Le Linee Guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica raccomandano l’esecuzione di FFR per valutare il significato fisiopatologico di una lesione coronarica di grado intermedio (classe I, livello di evidenza A) sulla base dello studio FAME, pubblicato nel 2009, che ha dimostrato come la PCI guidata da FFR si accompagni a un minor numero di eventi cardiovascolari (morte, infarto, rivascolarizzazioni) a 1 anno, rispetto a una PCI guidata dall’angiografia. Le stesse Linee Guida riservano, per l’uso dell’IVUS, durante PCI una raccomandazione di classe IIa per la valutazione della severità delle stenosi sul tronco comune della coronaria sinistra. Non ci sono studi che abbiano confrontato l’outcome dei pazienti sottoposti a PCI con guida FFR, rispetto alle procedure interventistiche eseguite con guida IVUS (una tecnica che fornisce informazioni di tipo anatomico più dettagliate e precise di quelle offerte dall’angiografia). Questo gap conoscitivo è colmato dallo studio FLAVOUR (Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound-Guided Intervention Strategy for Clinical Outcomes in Patients with Intermediate Stenosis) eseguito in centri della Corea del Sud e della Cina.

La scelta deve essere effettuata dall’Heart Team che tenga presente gli aspetti clinici, anatomici e procedurali, comunicando e discutendo con il paziente le due opzioni e i motivi della eventuale scelta. La SAVR è preferibile nei pazienti a basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) con età <75 anni, mentre la TAVI rappresenta la prima scelta nei pazienti anziani. Gli interventi devono essere eseguiti presso Heart Valve Centers a elevata qualità di cura.

È un concetto ormai consolidato che la composizione e la durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), nei pazienti con sindrome coronarica acuta trattata con impianto di stent, si debba basare su una valutazione del rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente. Dati recenti mostrano che, in presenza di un rischio di bleeding elevato, una DAPT abbreviata (1-3 mesi) seguita da singola terapia antipiastrinica riduca i sanguinamenti senza aumentare gli eventi trombotici rispetto al trattamento “standard” che prevede 12 mesi di DAPT. Tuttavia, la frequente coesistenza di variabili che aumentano sia il rischio ischemico che quello emorragico, come avviene soprattutto nei pazienti anziani, può generare perplessità al clinico nella scelta del trattamento più appropriato. In questi casi, le strategie di “de-escalation” (sia guidate che non guidate dai test farmacodinamici o genetici) rappresentano una alternativa alla DAPT “standard”, garantendo un ottimo equilibrio tra sicurezza ed efficacia. Benchè la scelta sulla composizione e durata della DAPT debba essere effettuata dal clinico su base individuale, l’analisi della recente letteratura permette di scegliere tra le varie opzioni disponibili, una volta accertato il profilo di rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente.

Aims: Using the principles of clinical governance, a patient-centred approach intended to promote holistic quality improvement, we designed a prospective, multicentre study in patients with acute coronary syndrome (ACS). We aimed to verify and quantify consecutive inclusion and describe relative and absolute effects of indicators of quality for diagnosis and therapy.

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, su base ischemica, traggono vantaggio dall’intervento di bypass aortocoronarico: lo studio STICH ha mostrato infatti una riduzione della mortalità rispetto alla terapia medica ottimale, anche se questo beneficio si è manifestato quando il follow-up è stato esteso a 10 anni. Non sappiamo se un analogo vantaggio in termini prognostici si possa ottenere con un intervento di PCI. Non è chiaro, poi, se la rivascolarizzazione possa ripristinare una contrattilità adeguata di aree ipoperfuse e disfunzionanti ma vitali, condizione nota come “miocardio ibernato”.

Gli studi di confronto tra TAVI e chirurgia (SAVR), nei pazienti anziani con stenosi aortica severa e rischio intermedio (mortalità operatoria stimata a 30 giorni tra 3% e 15%), hanno mostrato risultati clinici simili per le due procedure. Tra questi, lo studio SURTAVI ha mostrato una non-inferiorità di TAVI rispetto a TAVR per un endpoint di morte per ogni causa e stroke invalidante a distanza di due anni dall’intervento. Tuttavia sono stati avanzati dubbi sulla durata nel tempo delle protesi impiantate per via percutanea, sottolinenando la necessità di follow-up prolungati per accertare eventuali differenze che si manifestino con il passare del tempo.

Le linee guida raccomandano l’utilizzo di FFR per stabilire il significato fisiopatologico di una stenosi, ritenuta all’angiografia di grado intermedio, prima di eseguire una PCI in assenza di una documentazione di ischemia miocardica. Tuttavia, l’uso di FFR è ancora modesto (circa il 10% delle procedure di PCI) verosimilmente per il costo addizionale che esso comporta. Lo studio RIPCORD ha dimostrato come, eseguendo una FFR prima di indirizzare un paziente verso un intervento di rivascolarizzazione, la decisione clinica venga mutata nel 26% dei casi. In quello studio tutti i vasi coronarici venivano testati con FFR (“RIPCORD concept”). Non è chiaro, tuttavia, quale siano le conseguenze di tale condotta, in particolare se conduca a vantaggi o svantaggi sui costi ospedalieri e sulla qualità di vita dei pazienti.

Nel 1993 Brutsaert e coll definirono lo scompenso cardiaco ad origine diastolica una condizione derivante da una resistenza al riempimento ventricolare di uno o entrambi i ventricoli con conseguenti sintomi di congestione e spostamento verso l’alto della curva pressione/volume. Il termine “scompenso cardiaco diastolico” fu sostituito da quello, tuttora in uso, di scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata (HFpEF). La prima, relativamente ampia serie di pazienti HFpEF fu pubblicata da Dougherty et al nel 1984: essi rappresentavano circa un terzo di tutti i pazienti ricoverati con scompenso di cuore riportati in quell’articolo. L’incidenza nelle casistiche più recenti è di circa il 50%. La diagnosi può essere facilitata dall’uso di uno score proposto in un documento di consenso dell’Heart Failure Association della Società Europea di Cardiologia (vedi Figura). La terapia si è basata per anni sull’uso di diuretici e sul controllo delle patologie concomitanti (ipertensione, obesità). Studi che hanno proposto l’utilizzo di spironolattone e di sacubitril/valsartan non hanno dato esito positivo. Al contrario, lo studio Emperor-Preserved ha mostrato che empaglifozin, un inibitore di SGLT2, ha ridotto del 21% rispetto a placebo l’endpoint composito di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso in una ampia popolazione di pazienti con HFpEF[4]. Risultati simili sono stati recentemente ottenuti con dapaglifozin nello studio DELIVER.

L’ablazione transcatetere della fibrillazione atriale (AFCA) rappresenta una potenziale strategia di trattamento per evitare l’impianto di pacemaker (PM) nei pazienti con sindrome bradicardia-tachicardia (BTS). Tuttavia, solide evidenze in questo campo sono ancora limitate. In questa meta-analisi gli Autori hanno analizzato in 776 pazienti con BTS l’efficacia e la sicurezza della AFCA (371 pazienti) versus impianto di PM (405 pazienti). Ad una mediana di follow-up di 67.5 mesi, minori recidive di FA (odds ratio [OR] 0.06; intervallo di confidenza al 95% [95% CI]:0.02-0.18; p<0,001), progressione di FA (OR 0.12, 95% CI:0.06-0.26, p<0.001), insufficienza cardiaca (OR 0.12, 95% CI 0.04-0.34, p<0.001) e ictus (OR 0.30, 95% CI 0.15-0.61, p=0.001) sono stati osservati nel gruppo AFCA. Non sono state documentate differenze per quanto riguarda la morte e l’ospedalizzazione cardiovascolare, sebbene la maggiore necessità di procedure aggiuntive nel gruppo AFCA. L’impianto di PM è stato evitato nel 91% dei pazienti con BTS sottoposti ad AFCA. In conclusione, l’AFCA sembra essere più efficace dell’impianto di PM nel ridurre le recidive di FA nei pazienti con BTS e l’impianto di PM può essere evitato nella maggior parte dei pazienti trattati con ablazione transcatetere.

Background: The optima revascularization strategy for senior patients admitted with acute myocardial infarction (AMI) in the context of multivessel coronary artery disease (MVCAD) remains unclear. We aimed to compare a strategy of culprit-vessel (CV) vs. multi-vessel percutaneous coronary intervention (MV-PCI) in older adults (≥75 years) with AMI. Methods: We analyzed four randomized controlled trials designed to include older adults with AMI. The primary endpoint was all-cause death. The secondary endpoint was the composite of all-cause death, myocardial infarction, stroke and major bleeding (Net Adverse Clinical Events, NACE). A nonparsimonious propensity score and nearestneighbor matching was performed to account for bias. Results: A total of 1,334 trial participants were included; of them, 770 (57.7%) underwent CV-PCI and 564 (42.3%) a MV-PCI strategy. After a median follow-up of 365 days, patients treated with MV-PCI experienced a lower rate of death (6.0% vs. 9.9%; p=0.01) and of NACE (11.2% vs. 15.5%; p=0.016). After multivariable analysis, MV-PCI was independently associated with a lower hazard of death (hazard ratio [HR]:0.65; 95% confidence interval [CI]:0.42- 0.96; p=0.03) and NACE (NACE 0.72[0.53- 0.98]; p=0.04). These results were confirmed in a matched propensity analysis, were consistent throughout the spectrum of older age and when analyzed by subgroups and when immortaltime bias was considered. Conclusions: In the setting of older adults with MVCAD who were managed invasively for AMI, a MV-PCI strategy to pursue complete revascularization was associated with better survival and lower risk of NACE compared to a CV-PCI. Adequately sized RCTs are required to confirm these findings.