Associazione tra escrezione urinaria di sodio e potassio e rischio cardiovascolare

Inquadramento

Un alto consumo di sodio, causa maggiore di ipertensione, è considerato un fattore alimentare associato ad elevato rischio cardiovascolare. Tuttavia, gli studi in proposito sono stati spesso contrastanti, per errori metodologici quali il dosaggio della sodiuria in un singolo prelievo di urina delle 24 ore o in assenza di concomitante determinazione della kaliuria. Inoltre, molti pazienti fragili o con co-patologie riducono il consumo di sodio prima che si verifichi un evento cardiovascolare, generando l’idea che anche un basso consumo di sodio sia da considerare un fattore di rischio cardiovascolare (“reverse causation bias”).

Lo studio in esame

Lo studio è una metanalisi costruita sui dati di tutti i soggetti inclusi in 6 differenti coorti per un totale di 10.719 partecipanti (età media di 51.5 anni) seguiti per 8.8 anni. In tutti i soggetti sono stati effettuati almeno due prelievi di urina delle 24 ore. Un’elevata escrezione di sodio, una bassa escrezione di potassio e un rapporto sodiuria/kaliuria elevato si correlavano significativamente con un alto rischio cardiovascolare (eventi considerati: rivascolarizzazione miocardica, infarto fatale e non fatale, ictus fatale e non fatale). La Tabella mostra gli hazard ratio con i relativi intervalli di confidenza al 95%: per ogni incremento di 1g di escrezione urinaria di sodio il rischio cardiovascolare aumentava del 18%, mentre per ogni grammo di escrezione di potassio in più, il rischio diminuiva del 18%. Il rischio cardiovascolare aumentava del 24% per ogni aumento di una unità nel rapporto sodio/potassio urinario.

Interpretazione dei dati

Gli autori attribuiscono i dati contradditori degli studi precedenti alla diversa e opinabile metodologia utilizzata. In particolare, l’utilizzo di analisi delle urine “spot” oppure di una singola determinazione della diuresi delle 24 ore può indurre a errori legati a variazioni giornaliere dell’alimentazione. Inoltre, il fenomeno del “reverse causation bias” (riscontro di alto rischio cardiovascolare anche in pazienti con bassi livelli di sodiuria) può essere spiegato dall’inclusione, in molti studi, di pazienti con patologie pre-esistenti (incluso lo scompenso cardiaco), mentre la presente analisi si riferisce a soggetti sani. Gli autori commentano, inoltre, la correlazione significativa, da loro osservata, tra le variabili urinarie con la mortalità cardiovascolare, ma non con la mortalità globale: questa divergenza dipenderebbe dal fatto che gli eventi cardiovascolari fatali sono stati solo il 22% degli eventi fatali totali. I dati di questa meta-analisi sono, inoltre, in accordo con il recente Salt Substitute and Stroke Study ^[1]Neal B, Wu Y, Feng X, et al. Effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med 2021; 385:1067-77., uno studio eseguito in una comunità rurale cinese che ha mostrato come la sostituzione del sale comune con uno a minor contenuto di sodio e maggiore di potassio ha portato a una riduzione della mortalità cardiovascolare.

L’opinione di Cristina Giannattasio

Università di Milano Bicocca e De Gasperi Cardio Center di Niguarda, Milano

Numerosi autori e Ma Y e collaboratori, in questa elegante meta analisi, hanno studiato l’escrezione urinaria di sodio come potenziale fattore di rischio cardiovascolare, nell’intesa che una maggiore escrezione urinaria sia indicativa di una maggiore assunzione di sodio con la dieta e che quindi rappresenti un fattore correggibile nella popolazione. Già Feng J et al ^[2]He, F., MacGregor, G. Salt and cardiovascular risk. Nat Rev Nephrol 8, 134–136 (2012). https://doi.org/10.1038/nrneph.2011.220., nel 2012, avevano affrontato l’argomento concludendo che, come per molte altre variabili biologiche, sono gli eccessi ad essere rischiosi, sia verso l’alto che verso il basso (rappresentandosi una sorta di J curve per molte variabili note) e che l’escrezione sodica può essere un buon indicatore di assunzione sodica e rischio cardiovascolare. Il legame tra rischio cardiovascolare e alto consumo di sodio, risiede in larga misura nella nota azione ipertensivogena dell’eccessivo consumo sodico, che ha indotto la Società Europea dell’Ipertensione a considerare, già dal 2018 ^[3]2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019; 72:160., una riduzione anche modesta del consumo quotidiano di sodio come uno dei presidi non farmacologici per ridurre il rischio e per mantenere entro i limiti di norma i valori pressori. Con quale meccanismo il sodio può determinare incremento dei valori pressori? Sicuramente determinando una ritenzione idrica, ovvero aumentando il volume ematico e in conseguenza aumentando la pressione arteriosa ed il lavoro cardiaco ^[4]American Heart Association. Break up with salt. https://sodiumbreakup.heart.org/sodium_and_your_health.. Ragionevole, quindi, proporre nella popolazione una riduzione del consumo di sodio che dovrà essere tuttavia moderato e non estremo, dal momento che il sodio è fondamentale in numerosi processi biologici essenziali e che addirittura nell’anziano l’iposodiemia può essere un momento anticipatorio di complicanze maggiori. Il controllo dell’introito di sodio tuttavia, non può e non deve essere inteso al di fuori di studi scientifici e trial clinici specifici, da controllarsi con misurazione diretta dell’escrezione urinaria sia per la variabilità del dato all’interno dello stesso soggetto di giorno in giorno, sia per il costo aggiuntivo rispetto alla prassi clinica che tale indagine indurrebbe.