Inquadramento Mentre l’evenienza di un ictus dopo impianto transcatetere di bioprotesi aortica (TAVI) è relativamente infrequente (circa il 3% dei casi) lesioni cerebrali silenti (SBI) sono presenti alla risonanza magnetica nucleare (MRI) in una percentuale elevata di casi[1]De Carlo M, Liga R, Migaleddu G, et al. Evolution, Predictors, and Neurocognitive Effects of Silent Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere. L’argomento è molto dibattuto, in particolare si discute sulla possibile correlazione tra queste lesioni periprocedurali e il successivo sviluppo di deficit cognitivo. Journal Map si è già occupato di questa problematica (vedi n. 9, intervista a Marco De Carlo), che tuttavia si arricchisce, anche in tempi brevi, di nuove esperienze e analisi. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi che ha considerato 39 studi in cui era stata eseguita “diffusion-weighted” MRI dopo una procedura di TAVI per evidenziare la presenza e la dimensione di eventuali SBI e la loro correlazione con lo sviluppo di deficit cognitivo. Dei 2.171 pazienti inclusi, 1.601 mostravano almeno una nuova SBI (73.7%). La meta-regressione mostrava come la presenza di diabete, insufficienza renale cronica, una pre-dilatazione, oltre a una attrezzatura MRI più performante (3-Tesla MRI) si associavano significativamente con il rischio di SBI (Tabella). Il deficit cognitivo si aggravava a breve termine ed era correlato con il numero di nuovi SBI. L’utilizzo dei dispositivi di protezione embolica non diminuiva il numero, ma riduceva le dimensioni di SBI. Take home message SBI sono presenti in almeno il 70% dei pazienti sottoposti a TAVI, favoriti dalla presenza di diabete, insufficienza renale e dalla pre-dilatazione. Il numero di SBI si correla con lo sviluppo di successivo deficit cognitivo e non sembra essere ridotto dall’uso dei dispositivi di protezione embolica. Interpretazione dei dati Come sottolineano gli Autori nella Discussione del lavoro, la genesi di SBI è multifattoriale, riconoscendo come meccanismi potenziali il tromboembolismo, la disfunzione ventricolare sinistra e lo scompenso cardiaco oltre ad alcuni aspetti procedurali come le microembolie in corso di pre-dilatazione della valvola prima dell’inserimento della protesi e l’ipoperfusione secondaria al pacing ventricolare rapido. Controverso appare il dato della correlazione tra SBI e comparsa o progressione di deficit cognitivo che necessiterebbe di tempi di follow-up più lunghi di quelli considerati nella presente meta-analisi. Nell’editoriale di accompagnamento Reed e coll.[2]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. sottolineano come, dall’analisi del SENTINEL trial[3]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere, gli SBI spontanei (riconosciuti in una MRI pre-TAVI grazie alla tecnica FLAIR) abbiano un maggior impatto negativo sul deficit cognitivo di quelli procedurali. Quindi tempistica e tipologia di MRI sono fattori importanti per un corretto inquadramento del problema. Altro aspetto controverso, secondo gli editorialisti[4]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. è la correlazione tra SBI e utilizzo dei dispositivi di protezione embolica. Se ci si attiene agli studi randomizzati, per quanto limitati per numero di pazienti inclusi, sembrerebbe esservi una significativa riduzione del volume degli SBI procedurali. Una risposta definitiva verrà dallo studio PROTECTED TAVR che arruolerà circa 3.000 pazienti randomizzati all’utilizzo o no di questi dispositivi. L’opinione di Carmen Spaccarotella Policlinico Universitario Università Magna Graecia Catanzaro Lo stroke peri e post-procedurale resta una delle complicanze più temute dopo TAVI. Con il miglioramento dei device e con l‘aumento del numero di pazienti trattati, la sua percentuale varia tra il 3-10%. Negli anni vi è stata una riduzione delle percentuali di stroke: come documentato dal registro STS-ACC TVT (Society of Thoracic Surgeons–American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry)[5]Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC VOL. 76, NO. 21, 2020. la percentuale di stroke si è ridotta dal 2011 al 2019 passando da 2.7% a 2.3%. Più marcata la riduzione per le TAVI eseguite per via transfemorale rispetto alla chirurgia[6]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere. Trattando i pazienti a basso rischio che presentano minori comorbidità, la percentuale si riduce ancora di più <2%). La meta-analisi di Woldendorp e coll, pubblicata recentemente su European Heart Journal, tocca un tema molto discusso negli ultimi anni: il significato clinico e prognostico dell’infarto cerebrale silente dopo TAVI. L’articolo si pone due scopi: valutare se esistono dei fattori di rischio che aumentino la possibilità di sviluppare ischemia silente e se queste lesioni ischemiche possano influenzare le funzioni cognitive post-procedurali. Dai dati della letteratura sono stati identificati 39 studi che hanno arruolato in tutto 2.408 pazienti. L’incidenza di stroke con residui neurologici focali è stata del 3%. Lo studio ha documentato che la presenza di diabete mellito, l’utilizzo di una MRI di 3 Tesla, la presenza di insufficienza renale cronica e la predilatazione valvolare aortica, sono associati a un aumentato rischio di infarti silenti. D’altra parte, sia il diabete mellito che l’insufficienza renale cronica sono considerati per sé condizioni ad alto rischio per ischemia cerebrale, mentre altri fattori come la vasculopatia periferica non sono correlati a un aumento di infarti silenti, probabilmente per una bassa probabilità di embolia retrograda durante TAVI. La certezza sui fattori di rischio che possono incrementare la presenza di infarti silenti è difficile: le eziologie sono diverse e includono fattori generali legati al paziente, come tromboembolia, una severa disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, nonché fattori procedurali specifici come generazione e migrazione di microemboli durante la predilatazione e l’inserzione valvolare oppure la ipoperfusione durante il rapid pacing. I pazienti candidati a TAVI rappresentano un gruppo molto eterogeneo e l’alta prevalenza di questi fattori di rischio rende difficile isolare i pazienti “a rischio”. In questo studio la presenza di deficit cognitivi post procedurali aumenta durante il