Claudio Cavallini, Autore presso Journal Map

Confronto dell’outcome clinico e dei costi associati all’utilizzo di device microassiale ventricolare sinistro vs contropulsatore aortico nei pazienti con infarto miocardico complicato da shock cardiogeno

Marzo 13, 2023

Il trattamento dello shock cardiogeno è un ambito della cardiologia in cui i progressi degli ultimi decenni sono stati modesti. A tutt’oggi, l’utilizzo dei dispositivi di assistenza ventricolare non è standardizzato e gli studi randomizzati, che non sono affatto numerosi, non sono riusciti a mostrarne un beneficio. Nel caso di infarto miocardico con shock cardiogeno (AMICS), il contropulsatore aortico (IABP) è il dispositivo di riferimento (pur con una raccomandazione di livello basso, classe IIb nelle Linee Guide ESC) tuttavia il suo utilizzo di routine è chiaramente controindicato dalle medesime Linee Guide (classe III).

Un nuovo score diagnostico per la cardiomiopatia amiloidotica da transtiretina

Febbraio 13, 2023

Lo scompenso cardiaco (SC) con frazione d’eiezione preservata (HFpEF) è una sindrome clinica che colpisce spesso persone anziane con cardiopatia ipertensiva e ipertrofia cardiaca((McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Bohm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-726.)). La cardiomiopatia amiloidotica da transtiretina (ATTR-CM) è una patologia infiltrativa caratterizzata da ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro e SC, di solito nel contesto di un HFpEF, di cui rappresenta un’eziologia ben identificabile con prevalenza signifi cativa nei pazienti anziani. La scintigrafia totalbody con tracciante osseo (PYP) ha un ruolo diagnostico principale: uno score di captazione miocardica del tracciante (“Perugini” grade) ≥2 è indicativo di ATTR-CM, quando i possibili falsi positivi (ossia i pazienti con amiloidosi cardiaca da catene leggere) sono esclusi dalle indagini di primo livello. Al contrario, in pazienti non selezionati la PYP potrebbe rivelarsi uno strumento diagnostico inefficiente e costoso. Uno score diagnostico semplice potrebbe avere un certo grado di utilità nell’individuare i pazienti da sottoporre a work-up diagnostico per ATTR-CM.

Associazione temporale tra episodi di fibrillazione atriale subclinica e rischio di ictus cerebrale.

Giugno 20, 2022

La fibrillazione atriale (FA), rilevata all’ECG tradizionale in pazienti sintomatici, è un importante fattore di rischio per ictus cerebrale. In questi ultimi anni si sono accumulati studi che hanno dimostrato che anche gli episodi di FA asintomatica, rilevata da pacemakers o altri device a permanenza (CIEDs) siano predittivi di ictus cerebrale, sebbene con “potenza’ meno forte rispetto agli episodi di FA sintomatica rilevata tradizionalmente. Tuttavia, non sono state riscontrate evidenze a supporto dell’ipotesi che l’ictus cerebrale sia temporalmente preceduto da episodi di FA subclinica.

Lo studio delle relazioni temporali tra episodi di FA, anche asintomatica, e insorgenza di ictus cerebrale è di estrema importanza per due motivi principali. Il primo motivo è di ordine fisiopatologico: l’eventuale dimostrazione di una qualche associazione temporale tra episodio di FA e insorgenza di ictus cerebrale, darebbe forza all’ipotesi tradizionale dell’ictus come possibile conseguenza diretta di un trombo sviluppatosi nel cuore durante la FA e successivamente distaccatosi (ipotesi dell’ictus cardio-embolico). Al contrario, l’eventuale assenza di tale associazione temporale potrebbe far pendere la bilancia verso l’ipotesi alternativa che vedrebbe FA e ictus cerebrale come co-fenomeni di una situazione patologica di base ad effetti sia proaritmici che pro-trombotici. Il secondo motivo, non meno importante, è di ordine terapeutico: nei pazienti portatori di CIEDs, nei quali si evidenzino episodi di FA asintomatica, è giusto somministrare farmaci anticoagulanti allo scopo di prevenire l’ictus? In altri termini, il beneficio sulla riduzione dell’ictus cerebrale in questi pazienti giustificherebbe il rischio emorragico legato alla terapia anticoagulante?

Gli studi finora disponibili hanno avuto il grosso limite della relativamente scarsa numerosità della casistica. Uno studio, eseguito solo in soggetti di sesso maschile portatori di defibrillatori impiantabili, ha suggerito un aumento del rischio di ictus cerebrale nei 30 giorni successivi all’insorgenza di FA subclinica di lunga durata.

È meglio continuare la terapia antibiotica per via endovenosa oppure passare alla terapia antibiotica per via orale dopo la fase acuta nei pazienti con endocardite batterica?

Gennaio 13, 2022

Caso clinico Un soggetto maschio di 33 anni, con storia clinica consistente per abuso di sostanze stupefacenti (cocaina, fentanil) si era presentato in ospedale circa 2 settimane prima accusando febbre, brividi e astenia. Presentava una temperatura corporea di 38,4 °C, frequenza cardiaca 110 bpm, pressione arteriosa 110/80 mmHg, frequenza respiratoria 20 respirazioni/minuto e saturazione di O2 98% in aria ambiente. Era presente un soffio diastolico in decrescendo sul focolaio aortico e alcune piccole petecchie sul letto ungueale. Una emocoltura aveva mostrato batteriemia da Stafilococco aureo, sensibile alla meticillina. Un ecocardiogramma trans-esofageo aveva mostrato una piccola vegetazione di 0,2 cm sulla valvola aortica e un rigurgito aortico lieve. Dopo 48 ore di terapia antibiotica per via endovenosa, l’emocoltura si è negativizzata. Si è deciso, quindi, di continuare la terapia antibiotica per via endovenosa per 6 settimane. Tuttavia, dopo 2 settimane di trattamento il paziente ha espresso seri dubbi sulla possibilità di restare in ospedale fino al termine della sesta settimana a completare la terapia antibiotica endovenosa. Due possibilità:

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata, con e senza diabete mellito.

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Finora, nessun trattamento farmacologico era riuscito a ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ricovero ospedaliero) in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione (FE) conservata. Come è noto, per FE conservata si intende una FE al di sopra del 50%, e lievemente ridotta se compresa tra il 41% e il 49%[1]Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of … Continua a leggere. Le gliflozine, farmaci antidiabetici attivi per via orale, bloccano i recettori SGLT2 situati a livello del tubulo renale prossimale e in questo modo aumentano l’escrezione urinaria di glucosio.[2]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere. Ciò comporta: In pazienti affetti da diabete mellito, questi farmaci (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin) hanno ridotto di circa il 32% il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco (hazard ratio, HR 0,68; Intervallo di confidenza al 95%: 0,61-0,76) e alcune analisi post-hoc hanno dimostrato che l’efficacia di questi farmaci è maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta (HFrEF), rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata (HFpEF). Tuttavia, la prevalenza di pazienti con scompenso cardiaco era piuttosto bassa in questi studi, eseguiti in pazienti diabetici. Successivamente, nello lo studio EMPEROR REDUCED[3]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart … Continua a leggere, eseguito in pazienti con HFrEF, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario (composito di ricovero ospedaliero e morte cardiovascolare) in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia dell’empagliflozin anche in pazienti con scompenso cardiaco a HFpEF, ovviamente sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Lo studio in esame In questo studio, 5.988 pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata in classe NYHA (New York Heart Association) II, III o IV, 2.938 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o a placebo.[4]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una FE superiore al 40% al momento dell’arruolamento. Inoltre, l’NT-pro-BNP doveva essere superiore a 300 pg/ml, ovvero superiore a 900 pg/ml nei pazienti con fibrillazione atriale. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i portatori di trapianto cardiaco, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min, con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2 e con ipotensione ortostatica sintomatica[5]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione, qualora effettivamente presente (‘power’). Era previsto un periodo di reclutamento di 18 mesi e un periodo di follow-up di 20 mesi, nonché un’incidenza di endpoint primario del 10% nel gruppo placebo. L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari, oppure, ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. L’ospedalizzazione era definita da un ricovero in ospedale o al pronto soccorso, della durata di almeno 12 ore, a condizione che fosse stata somministrata una terapia endovenosa per lo scompenso (diuretici, inotropi, etc.). Inoltre, il paziente che si ospedalizzava doveva avere sintomi (dispnea e/o astenia e/o vertigini e/o confusione mentale) e segni (edema e/o ascite e/o rantoli polmonari e/o terzo tono e/o segni radiologici di congestione polmonare, aumento del NT-proBNP, etc.) di scompenso cardiaco[6]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Come si vede in figura, nel corso di un periodo mediano di osservazione di 26,2 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 13,8% (415 pazienti su 2.997) nel gruppo empagliflozin e del 17,1% (511 pazienti su 2.991) nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Nel gruppo dei pazienti non diabetici, si sono verificati 176 eventi su 1.531 pazienti nel gruppo empagliflozin e 220 eventi su 1.519 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,95). Nel gruppo dei pazienti diabetici, si sono verificati 239 eventi su 1.466 pazienti nel gruppo empagliflozin e 291 eventi su 1.472 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,94). L’interazione tra il gruppo diabete e il gruppo assenza di diabete non è risultata significativa. Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,71 (IC 95% 0,60-0,83) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e a 0,91 (IC 95% 0,76- 1,09) per la morte cardiovascolare. Pertanto, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 21%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento[7]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della

Le nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Intervista a Luigi Tavazzi

Dicembre 10, 2021

Perché la necessità di nuove Linee Guida (LG)? Secondo lei a che punto eravamo in termini di implementazione delle raccomandazioni delle vecchie Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016? Buona domanda, che però scava nel problema dell’apparente ineluttabilità della non aderenza ai dosaggi dei farmaci, della grossolanità attuale delle fenotipizzazioni, del maltrattamento delle comorbidità e della definizione di implementazione. Quindi restava, e resta, molto da fare. Comunque la mia risposta è si. Le Linee Guida non servono solo per cambiare le direttive riguardo alla gestione delle malattie, ma per aggiornare e soprattutto per ragionare e supportare le decisioni del medico. Il medico pratico, che legge quello che gli capita in mano, di solito pubblicistico e guidato, credo che abbia bisogno di sentirsi al sicuro, confortato anche dal sapere che non è cambiato niente, o sentirsi aggiornato se è cambiato qualcosa. La stessa osservazione vale per il medico specialista. In base a questo razionale le LG dovrebbero avere una cadenza fissa, con intervalli tra l’una e l’altra non superiori a 3 anni, e aggiornamenti intermedi da pubblicizzare per notizie utili. Le LG riassumono il sapere della comunità medico-scientifica che le propone al mondo medico immerso nell’incertezza quotidiana. Devono costituire il riferimento professionale. Una certezza relativa, applicabile nel giorno in cui la uso, in un contesto di incertezza perenne. Tra il 2016 e la pubblicazione di questo nuovo documento, quali sono stati i trial clinici più importanti? Preferisco rispondere non con una lista di trial, ma menzionando i problemi che sono stati se non risolti, quanto meno approfonditi nella letteratura degli ultimi 4 anni. Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta (HFrHF) questo riguarda senz’altro la terapia farmacologica: gli inibitori SGLT2 (gliflozine) e ARNI (Angiotensin Receptor- Neprilysin Inhibitor). Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF), si è lavorato sull’inquadramento diagnostico di una materia composita e sfuggente, focalizzando la pressione polmonare come riferimento e i biomarcatori, mai patognomonici (nemmeno il NT-proBNP), ma fortemente informativi e orientanti sulla dinamica fisiopatologica in corso. Un altro aspetto puntualizzato riguarda l’interventistica ablativa della fibrillazione atriale, rilevante nello scompenso. I due trial che per numerosità, metodologia (randomizzazione) e disponibilità temporale di follow-up avrebbero dovuto essere decisivi – il CASTLE HF e il CABANA – non lo sono stati. Il primo arruolò 363 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35% portatori di ICD – quindi un gruppo molto selezionato di pazienti – 25% dei quali trasferiti dal braccio farmacologico a quello interventistico durante gli 8 anni di arruolamento-follow-up (2008-2016), alterando in modo importante l’assetto del trial. Il CABANA, arruolando pazienti non selezionati per valore della HFpEF si ritrovò alla fine degli 8 anni di arruolamento (allo stesso modo prolungato, dal 2009 al 2017) con l’80% dei pazienti dichiarati scompensati con una FE ≥50% (non in tutti il valore della FE era noto) e con un cross-over del 39% dei pazienti da un braccio all’altro, vanificando l’impostazione randomizzata dello studio. Inoltre, la diagnosi di scompenso cardiaco venne basata unicamente sulla classe NYHA ≥2. Il DRAFT trial, anch’esso promettente trial ablativo condotto nei pazienti con scompenso, è stato interrotto precocemente per futilità. Le LG ESC attuali raccomandano (in Classe IA) l’ablazione in pazienti scompensati con FE ridotta e farmaci antiaritmici dimostrati inefficaci. Nelle LG, prodotte in vari paesi del mondo, si può trovare quello che si preferisce, fino a una esplicita indifferenza non solo al valore della FE, ma anche al fatto che lo scompenso cardiaco esista o no. Molto importante e dinamica è l’interventistica valvolare che sta incidendo in modo determinante sulla conduzione clinica e sulla prognosi dei pazienti scompensati con vizi valvolari primitivi o secondari, con un interesse rapidamente crescente anche alla cenerentola delle valvole cardiache: la tricuspide. Gli inibitori SGLT2 (o gliflozine) per i pazienti con HFrEF (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A) sono senza dubbio tra le principali novità di queste nuove Linee Guida e costituiscono un nuovo pilastro per il trattamento di questo fenotipo di scompenso cardiaco. Quali sono i principali meccanismi d’azione di questa nuova classe di farmaci? Quali molecole abbiamo attualmente a disposizione? I numerosi meccanismi di azione delle gliflozine sono riportati ormai ovunque. Hanno un’azione antiossidante, normalizzando struttura e funzione mitocondriale, riducendone la componente infiammatoria a livello cardiaco e attenuando l’ipertrofia e la disfunzione sistolica del miocardio; riducono lo scambio sodio/idrogeno renale con una conseguente azione diuretica e riducono la massa adiposa epicardica, mitigandone l’effetto infiammatorio che può avere caratteristiche diverse associate alla diversa natura della cardiopatia, anche in termini di FE. Questo sarà un aspetto da approfondire, considerando gli effetti positivi delle glifozine anche nei pazienti HFpEF, nel trial EMPEROR e altri prossimi. Questa dissincronia tra LG e nuove evidenze è semplicemente dovuta allo scollegamento temporale. La comunicazione dei risultati del trial al mondo è avvenuta poche ore dopo la stampa delle LG. Correzioni non tarderanno. Il sottogruppo a frazione d’eiezione intermedia (FE 41-49%) è stato rinominato secondo la nuova definizione di scompenso cardiaco, come “mildly reduced ejection fraction” (HFmrEF), in quanto sembrerebbero beneficiare delle stesse strategie terapeutiche degli HFrEF. Quali sono le attuali evidenze? Prevalentemente chiacchiere sul HFmrEF, ingombrante per il tentativo di classificare in frammenti una linea fisiopatologica in realtà continua, con cluster clinicamente diversi (sempre di più allontanandosi dalla media), perché composti da miscele fisiopatologiche in parte diverse, che si trasformano nel tempo in rapporto all’evoluzione clinica del paziente (infatti, com’è ovvio, anche la FE si modifica, riclassificandolo) e alla evoluzione delle comorbidità il cui impatto può modificarsi nel corso dell’evoluzione sia loro che della malattia principale. La terapia potrà essere più efficace se si individuano le componenti guida (da trattare) per l’una e per l’altra miscela di fattori patogeni. Sono d’accordo, comunque, con la modifica del criterio numerico che distingue il reduced dal mildly reduced, cioè ≤40% anziché <40%. Questa è la “novità”, apparentemente banale, ma se si contano i pazienti che si collocano nella fascia intermedia dei valori di FE si vede che un’unità modificata si porta con sé migliaia (o milioni a livello globale) di ammalati.

Ablazione trans-catetere o terapia antiaritmica in pazienti con fibrillazione atriale parossistica? Meta-analisi di 6 studi randomizzati

Ottobre 4, 2021

Inquadramento La fibrillazione atriale (FA) di nuova insorgenza è legata a un peggioramento piuttosto impressionante della prognosi a 5 anni: aumento della mortalità del 49%, aumento dello scompenso cardiaco del 14% e dell’ictus cerebrale del 7%[1]Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J. 2014; 35: 250-256.. I vecchi studi di confronto, tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza, non avevano mostrato differenze sostanziali. Ciò a seguito, verosimilmente, della scarsa efficacia e della tossicità dei farmaci antiaritmici impiegati (soprattutto amiodarone) e del fatto che era permessa la sospensione della terapia anticoagulante nei pazienti che, apparentemente, tornavano in ritmo sinusale. Più recentemente, lo studio EAST-AFNET 4 ha dimostrato che una strategia precoce di controllo del ritmo, ottenuta con farmaci antiaritmici di classe IC o dronedarone e/o con ablazione trans-catetere, risultava superiore a una strategia di controllo della frequenza in termini di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ictus, ricovero per scompenso o sindrome coronarica acuta)[2]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Tuttavia, nello studio EAST-AFNET 4 l’ablazione fu eseguita solo nel 20% dei pazienti, e in particolare solo nell’8% (come terapia iniziale) e nel 19% (a 2 anni) tra quelli randomizzati alla strategia di controllo del ritmo[3]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Permangono quindi incertezze sulla scelta tra ablazione trans-catetere e terapia antiaritmica nei pazienti con FA parossistica, tanto è vero che fin dal 2005 sono stati condotti alcuni studi randomizzati in proposito. Una meta-analisi di questi studi suggerisce che l’ablazione si accompagna a una minore incidenza di recidive di FA e di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla terapia farmacologica a spese, tuttavia, di un maggior rischio di effetti indesiderati, senza chiarire inoltre se il beneficio si estende alla ricorrenza di FA sintomatica[4]Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, Raatikainen MJ. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and … Continua a leggere. Successivamente, sono stati pubblicati altri studi randomizzati sull’argomento. Pertanto, è stata eseguita una meta-analisi includente tutte le evidenze finora disponibili. Lo studio in esame Si è trattato di una meta-analisi di 6 studi clinici randomizzati che hanno incluso, in totale, 1.212 pazienti, pressoché tutti con FA parossistica. Complessivamente, 609 pazienti sono stati randomizzati all’ablazione e 603 alla terapia farmacologica. La selezione degli studi è stata eseguita mediante tecniche usuali nelle meta-analisi, in particolare il ‘Cochrane risk of bias tool’ per la selezione degli eventi. In totale, 3 studi hanno utilizzato la tecnica a radiofrequenza, e 3 la tecnica di crioablazione ai fini della procedura di ablazione. L’età media dei pazienti ha oscillato tra i 51 e i 60 anni. La durata totale del follow-up è stata di 1 anno in 4 studi e di 2 anni in 2 studi. Nel corso del follow-up, la presenza di recidive di FA è stata valutata mediante loop recorder (in uno studio), Holter ECG o monitoraggio trans-telefonico. L’endpoint primario dell’analisi è stata la recidiva di aritmie atriali (FA, flutter atriale o tachicardia atriale), sia asintomatiche che sintomatiche. Gli endpoint secondari hanno incluso le aritmie sintomatiche, il ricovero ospedaliero, la necessità di ablazioni addizionali, il cross-over alla terapia alla quale il paziente non era stato randomizzato, un composito di eventi avversi principali (ematoma, sanguinamento a livello femorale, pseudo-aneurisma) e la mortalità per tutte le cause. Come si vede, l’ablazione ha ridotto significativamente, del 38%, la ricorrenza di aritmia atriale (endpoint primario). Vi è stata anche una riduzione significativa delle aritmie atriali sintomatiche, delle ospedalizzazioni e dei cross-over da un braccio di trattamento all’altro. Come si prevedeva, la mortalità è stata molto bassa e non statisticamente dissimile tra le due strategie di trattamento. Gli eventi avversi sono stati rari (1 decesso dovuto a ictus post-ablazione, nessun caso di fistola atrioesofagea, versamento pericardico nel 1,3% dei pazienti, stenosi venosa polmonare in 4 pazienti [0.6%] del gruppo ablazione e bradicardia nell’1,1% dei pazienti nel gruppo assegnato alla terapia farmacologica). In totale, gli eventi avversi si sono manifestati in 26 pazienti (9 pari al 4,2% nel gruppo ablazione e 17 [2.8%] nel gruppo terapia medica). Take home message In pazienti con FA parossistica, l’ablazione trans-catetere è chiaramente superiore alla terapia farmacologica in termini di prevenzione delle ricorrenze di FA (sia essa totale o sintomatica) e delle ri-ospedalizzazioni. Interpretazione dei dati Per ammissione degli stessi Autori, questo studio non implica che tutti i pazienti con FA parossistica debbano essere sottoposti ad ablazione trans-catetere. Al momento attuale, l’ablazione trans-catetere viene raccomandata in classe I o IIA in base a varie considerazioni, tra cui la tolleranza della terapia e la sua efficacia nel prevenire le recidive. Inoltre, nessuna Linea Guida raccomanda l’ablazione ai fini della prevenzione dell’ictus cerebrale o della mortalità. Infine, bisogna considerare che gli studi inclusi in questa meta-analisi sono stati eseguiti in pazienti relativamente giovani, con funzione contrattile ventricolare sinistra generalmente conservata e con dimensioni atriali normali o solo lievemente aumentate. Un’ovvia ulteriore limitazione è legata al fatto che si è trattato di una meta-analisi di dati aggregati (cioè tratti dalle pubblicazioni dei singoli studi), non dei singoli pazienti (‘patient-level data’). L’opinione di Francesco Notaristefano Azienda Ospedaliera di Perugia L’ablazione della fibrillazione atriale ha subito, nel corso degli anni, una evoluzione rilevante a partire dalla tecnica descritta da Haissaguerre. Nonostante l’utilizzo di sistemi di mappaggio tridimensionale, di cateteri con sensori di contatto, dell’ecografia intracardiaca e del sensore di temperatura esofagea abbiano reso questa procedura estremamente sicura, ancora il 40-50% dei pazienti recidiva durante il follow-up. Nonostante ciò, in questo studio l’ablazione è risultata molto più efficace dei farmaci antiaritmici nel prevenire le recidive di fibrillazione e ha anche ridotto il tasso di ospedalizzazione che sicuramente ha un impatto importante sia sulla qualità della vita che sull’aspetto economico.

Sacubitril/valsartan versus placebo nei diversi fenotipi clinici di scompenso cardiaco

Luglio 14, 2021

Inquadramento L’efficacia di sacubitril/valsartan, capostipite della nuova classe farmacologica degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI), è stata testata nell’intero spettro dello scompenso cardiaco (HF), a frazione d’eiezione ventricolare sinistra (FEVS) ridotta (HFrEF), preservata (HFpEF) o mid-range (HFmrEF). Nello studio PARADIGM-HF[1]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004., (FEVS ≤40%), sacubitril/valsartan ha ridotto significativamente l’endpoint composito primario (morte cardiovascolare o prima ospedalizzazione per HF) rispetto a enalapril; nello studio PARAGON-HF2 (FEVS ≥45%), è stato osservato un trend di riduzione del rischio dell’endpoint primario composito (morte cardiovascolare o ospedalizzazioni ricorrenti per HF) rispetto a valsartan, con particolare beneficio in sottogruppi predefiniti (donne e FEVS ≤57%). In entrambi gli studi registrativi, sacubitril/valsartan è valutato nei confronti di un “comparatore” attivo; tuttavia, non è nota l’entità del beneficio nei confronti di placebo. Lo studio in esame Scopo di quest’analisi è stato quello di stimare il beneficio di sacubitril/valsartan nei confronti di placebo utilizzando i dati dei singoli pazienti provenienti dagli studi PARADIGM-HF [2]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004., PARAGON-HF [3]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (sacubitril/valsartan vs. rispettivi comparatori attivi sopracitati), e da due studi del CHARM Program (candesartan vs. placebo): La stima dell’effetto di sacubitril/valsartan è stata studiata mediante una “putative placebo analysis”, ossia mediante analisi dei dati storici dei pazienti randomizzati a placebo provenienti dal CHARM Program; l’endpoint primario considerato è stato ospedalizzazioni ricorrenti per HF o morte cardiovascolare. Nei pazienti con HFrEF (FEVS ≤40%), la riduzione del rischio di endpoint primario conferita da sacubitril/valsartan nei confronti del putative placebo è stata del 48% [Rate ratio (RR)=0.52, 95% C.I. 0.42-0.65, P<0.001] (Tabella); nei pazienti con HFpEF (FEVS ≥45%) è stata osservata una riduzione del 29% (RR=0.71, 95% C.I. 0.54-0.93, P=0.013). I dati aggregati (HFrEF +HFpEF) hanno confermato il beneficio di sacubitril/valsartan nei confronti di placebo (Tabella); l’effetto del trattamento di sacubitril/valsartan si è mostrato di tipo non lineare, con una riduzione significativa dell’endpoint primario nei pazienti con HF e più basso range di FEVS (RR per FEVS ≤60% =0.50, 0.41–0.61, P<0.001; P=1.00 per FEVS >60%). Take home message Questa analisi ha confermato il beneficio di sacubitril/valsartan anche nei confronti di placebo (putative placebo) in diversi fenotipi clinici di HF (FEVS ridotta o preservata/ mid-range); nell’analisi dei dati aggregati tale effetto protettivo è risultato particolarmente evidente nei pazienti con HF e più basso range di FEVS (≤60%). Implicazioni e prospettive future Come descritto in precedenza, sacubitril/valsartan è stato confrontato con un controllo “attivo” negli studi PARDIGM-HF[4]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e PARAGON-HF[5]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (ACE-inibitore e sartano, rispettivamente), inibitori del sistema renina angiotensina (RASI).In accordo con le ultime Linee Guida europee[6]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere, la terapia con ACE-inibitori (o con sartano in pazienti intolleranti) ha una raccomandazione di classe I per i pazienti con HFrEF (FEVS <40%) allo scopo di ridurre le ospedalizzazioni per HF e la mortalità; nei pazienti HFpEF/HFmrEF la terapia con un RASI è di prima linea per il trattamento dell’ipertensione arteriosa[7]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere. Nei due periodi in cui sono stati condotti il PARADIGM-HF[8]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e il PARAGON-HF[9]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (2009-2012, e 2014-2016, rispettivamente), l’impiego di un RASI era già considerato un caposaldo dell’armamentario terapeutico del paziente con HFrEF e non, non rendendo quindi etico privare i pazienti arruolati di queste terapie. Tuttavia, quando una nuova classe farmaceutica come gli ARNI diventa disponibile per la pratica clinica, dati di confronto versus placebo sono di fondamentale importanza; la presente analisi ci fornisce tali evidenze, utili in particolar modo per i fenotipi con FEVS preservata o mid-range, per i quali tuttora non esiste uno standard terapeutico consolidato in base alle Linee Guida correnti[10]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere. Nello specifico, nei pazienti con FEVS ≥45% è stata osservata una riduzione significativa dell’endpoint primario combinato di circa il 30% (Tabella). I principali limiti di questa analisi sono da ricercare nell’impiego di dati storici provenienti dal CHARM Program (condotto tra 1999 e 2001), con inevitabili differenze in termini di terapia di base e comorbilità concomitanti rispetto ai trial contemporanei condotti con sacubitril/valsartan. Il tasso di eventi ricorrenti al follow-up mediano osservato nel CHARM-Preserved[11]Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet … Continua a leggere è risultato sovrapponibile a quello del più contemporaneo PARAGON-HF[12]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (circa 14-15%); tuttavia, come atteso, un maggior divario fra i tassi di eventi è stato osservato tra i 2 trial HFrEF (PARADIGM-HF [13]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e CHARM Alternative[14]Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with

Clinical management and primary prevention of suspected coronary artery disease guided by computed tomography

Luglio 14, 2021

L’angio-TC coronarica (CCTA) è una metodica di imaging di crescente utilizzo nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica. Tuttavia, l’appropriatezza alla successiva esecuzione di esami coronarografici (invasive coronary angiography, ICA) e l’integrazione di questi dati nell’ambito di misure di prevenzione primaria, rimangono poco chiari e rappresentano l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.005 pazienti sottoposti a ICA a seguito di CCTA, di cui l’8.1% non presentava malattia coronarica ostruttiva alla CCTA (“ICA inappropriate”). I pazienti sottoposti a “ICA inappropriate” non differivano per quanto riguarda la sintomatologia, ma presentavano un tasso di rivascolarizzazione significativamente inferiore (3.7% vs. 42.1%, P<0.0001) rispetto ai pazienti appropriatamente indirizzati all’esame coronarografico. Nei pazienti con indicazione alla terapia ipolipemizzante dopo CCTA, la prescrizione di statine è stata pari al 53.1%, mentre dopo la ICA è risultata del 76.4% (P<0.0001). In conclusione, questo studio ha evidenziato un tasso di inappropriatezza relativamente basso della ICA in seguito all’esecuzione di CCTA, a cui è risultato associato tuttavia un limitato utilizzo di statine in prevenzione primaria.

Multimodality imaging assessment of mitral annular disjunction in mitral valve prolapse

Luglio 14, 2021

Abstract Objective: Mitral annular disjunction (MAD) is an abnormality linked to mitral valve prolapse (MVP), possibly associated with malignant ventricular arrhythmias. We assessed the agreement among different imaging techniques for MAD identification and measurement. Methods: 131 patients with MVP and significant mitral regurgitation undergoing transthoracic echocardiography (TTE) and cardiac magnetic resonance (CMR) were retrospectively enrolled.Transoesophageal echocardiography (TOE) was available in 106 patients. MAD was evaluated in standard long-axis views (four-chamber, twochamber, three-chamber) by each technique. Results: Considering any-length MAD, MAD prevalence was 17.3%, 25.5%, 42.0% by TTE, TOE and CMR, respectively (p<0.05). The agreement on MAD identification was moderate between TTE and CMR (κ=0.54, 95% CI 0.49 to 0.59) and good between TOE and CMR (κ=0.79, 95% CI 0.74 to 0.84).Assuming CMR as reference and according to different cut-off values for MAD (≥2 mm, ≥4 mm, ≥6 mm), specificity (95% CI) of TTE and TOE was 99.6 (99.0 to 100.0)% and 98.7 (97.4 to 100.0)%; 99.3 (98.4 to 100.0)% and 97.6 (95.8 to 99.4)%; 97.8 (96.2 to 99.3)% and 93.2 (90.3 to 96.1)%, respectively; sensitivity (95% CI) was 43.1 (37.8 to 48.4)% and 74.5 (69.4 to 79.5)%; 54.0 (48.7 to 59.3)% and 88.9 (85.2 to 92.5)%; 88.0 (84.5 to 91.5)% and 100.0 (100.0 to 100.0)%, respectively. MAD length was 8.0 (7.0-10.0), 7.0 (5.0-8.0], 5.0 (4.0- 7.0) mm, respectively by TTE, TOE and CMR. Agreement on MAD measurement was moderate between TTE and CMR (ρ=0.73) and strong between TOE and CMR (ρ=0.86). Conclusions: An integrated imaging approach could be necessary for a comprehensive assessment of patients with MVP and symptoms suggestive for arrhythmias. If echocardiography is fundamental for theanatomic and haemodynamic characterisation of the MV disease, CMR may better identify small length MAD as well as myocardial fibrosis. Intervista a Mauro Pepi Centro Cardiologico Monzioni IRCCS, Milano Dottor Pepi qual è il take home message del vostro studio? In 131 pazienti, che erano stati sottoposti a plastica chirurgica per rigurgito severo relato a prolasso mitralico, avevamo a disposizione l’ecocardiogramma transtoracico e la risonanza magnetica (RMN) pre-operatoria e in 106 anche l’ecocardiogramma trans-esofageo (TEE).Abbiamo osservato che la prevalenza della disgiunzione dell’anello mitralico (MAD) era diversa a seconda del cut-off utilizzato per definirla (>2 mm; >4 mm; >6 mm) e della metodologia utilizzata. La MAD era presente e significativa (>6 mm) nel 19% dei pazienti alla RMN e nel 14.2% all’ecocardiogramma transtoracico ma, se si considerava una MAD di minore entità, era presente nel 17% dei pazienti all’ecocardiogramma transtoracico e ben nel 42% dei pazienti alla RMN. La TEE aveva dati intermedi e quindi le 3 metodiche hanno prevalenze diverse e questo rende ragione anche di differenze di prevalenza della patologia in letteratura. L’agreement tra le 3 metodiche era quindi molto più valido per dimensioni della MAD significative, mentre la RMN evidenzia la MAD di piccole dimensioni (>2 mm) in una percentuale molto maggiore rispetto all’ecocardiogramma.Questi dati, inoltre, sono stati raccolti in una casistica chirurgica con prolasso associato a severo rigurgito, dato carente in letteratura, poiché molte popolazioni, studiate precedentemente per MAD e/o aritmie e prolasso, presentavano rigurgiti lievi o moderati.Successivamente al nostro studio Toh et al. (Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(6): 614-622. doi:10.1093/ehjci/jeab022) hanno valutato con la TC cardiaca pazienti con cuore strutturalmente normale, osservando che la MAD era estremamente comune (96%) particolarmente nella regione P1 e P3. Tuttavia, il valore medio della MAD era 3 mm e quindi occorrerà stabilire quando la MAD è patologica sulla base di un cut-off a oggi non ancora definito, sia in valore assoluto, sia per metodiche di imaging diverse. Perché è importante diagnosticare la presenza della MAD nei pazienti con prolasso mitralico? In sottogruppi di pazienti con prolasso mitralico e aritmie ventricolari, la coesistenza della MAD e di alterazioni alla RMN cardiaca (fibrosi a livello della MAD e/o dei papillari) sono state ritenute rilevanti e correlate al rischio di aritmie ventricolari complesse e morte improvvisa. In particolare, vari studi del gruppo di Padova (Perazzolo Marra M. et al., Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005030. doi:10.1161/ CIRCIMAGING.116.005030) hanno evidenziato la correlazione tra severe aritmie e prolasso in un sottogruppo con prolasso, click, assenza o minimo rigurgito mitralico e alterazioni alla RMN (fibrosi). Questo dato e la possibilità che sottogruppi di pazienti con prolasso abbiano aritmie significative (dimostrato anche da molti altri studi) hanno promosso tutta una serie di nuovi lavori, sia diagnostici (prevalenza della MAD) che prognostici. Va però subito ricordato che il prolasso mitralico è presente nel 3% della popolazione e che solo alcuni pazienti (più frequentemente donne giovani, con prolasso e click e alcuni criteri morfo-funzionali specifici) hanno queste caratteristiche. Altresì creiamo un allarme nella grande maggioranza dei prolassi che hanno un decorso assolutamente benigno. Viceversa, sul rilievo in pazienti da sottoporre a chirurgia riparativa, la tecnica chirurgica non è sostanzialmente influenzata dalla presenza di MAD e, come sappiamo, la prognosi è molto buona (molti chirurghi sostengono la normalizzazione della problematica valvolare se si operi precocemente). Nei malati sottoposti a plastica chirurgica con aritmie il miglioramento delle stesse nel post-operatorio è stato dimostrato da alcuni Autori, mentre altri non hanno osservato questo risultato. Questo tema quindi è ancora aperto. Quanti dei vostri pazienti con MAD evidente avevano anche disturbi aritmici? Nel nostro studio non era possibile avere dati completi aritmici pre-operatori e abbiamo inserito questo aspetto (anche se non era lo scopo dello studio) tra i limiti dell’articolo.Tuttavia, è impressione comune che gravi aritmie non siano frequenti nella maggioranza dei pazienti con prolasso e rigurgito severo candidati o meno a chirurgia, e solo casi isolati sono candidati ad ablazione per aritmie ventricolari significative o a ICD. I lavori, cui prima accennavo, riguardavano pazienti giovani e senza rigurgito severo, con caratteristiche quindi molto diverse dai pazienti che sviluppano un rigurgito significativo. Questi ultimi potrebbero avere aritmie sia per la coesistenza di un substrato aritmico (MAD, fibrosi della giunzione e/o papillari), ma anche per il sovraccarico di volume del VS determinato dal rigurgito. Ricordo, comunque, come la sopravvivenza dopo intervento riparativo della valvola mitralica in moltissimi studi è risultata simile a quella della popolazione normale, quindi

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