Paolo Verdecchia, Autore presso Journal Map

Associazione temporale tra episodi di fibrillazione atriale subclinica e rischio di ictus cerebrale.

Giugno 20, 2022

La fibrillazione atriale (FA), rilevata all’ECG tradizionale in pazienti sintomatici, è un importante fattore di rischio per ictus cerebrale. In questi ultimi anni si sono accumulati studi che hanno dimostrato che anche gli episodi di FA asintomatica, rilevata da pacemakers o altri device a permanenza (CIEDs) siano predittivi di ictus cerebrale, sebbene con “potenza’ meno forte rispetto agli episodi di FA sintomatica rilevata tradizionalmente. Tuttavia, non sono state riscontrate evidenze a supporto dell’ipotesi che l’ictus cerebrale sia temporalmente preceduto da episodi di FA subclinica.

Lo studio delle relazioni temporali tra episodi di FA, anche asintomatica, e insorgenza di ictus cerebrale è di estrema importanza per due motivi principali. Il primo motivo è di ordine fisiopatologico: l’eventuale dimostrazione di una qualche associazione temporale tra episodio di FA e insorgenza di ictus cerebrale, darebbe forza all’ipotesi tradizionale dell’ictus come possibile conseguenza diretta di un trombo sviluppatosi nel cuore durante la FA e successivamente distaccatosi (ipotesi dell’ictus cardio-embolico). Al contrario, l’eventuale assenza di tale associazione temporale potrebbe far pendere la bilancia verso l’ipotesi alternativa che vedrebbe FA e ictus cerebrale come co-fenomeni di una situazione patologica di base ad effetti sia proaritmici che pro-trombotici. Il secondo motivo, non meno importante, è di ordine terapeutico: nei pazienti portatori di CIEDs, nei quali si evidenzino episodi di FA asintomatica, è giusto somministrare farmaci anticoagulanti allo scopo di prevenire l’ictus? In altri termini, il beneficio sulla riduzione dell’ictus cerebrale in questi pazienti giustificherebbe il rischio emorragico legato alla terapia anticoagulante?

Gli studi finora disponibili hanno avuto il grosso limite della relativamente scarsa numerosità della casistica. Uno studio, eseguito solo in soggetti di sesso maschile portatori di defibrillatori impiantabili, ha suggerito un aumento del rischio di ictus cerebrale nei 30 giorni successivi all’insorgenza di FA subclinica di lunga durata.

È meglio continuare la terapia antibiotica per via endovenosa oppure passare alla terapia antibiotica per via orale dopo la fase acuta nei pazienti con endocardite batterica?

Gennaio 13, 2022

Caso clinico Un soggetto maschio di 33 anni, con storia clinica consistente per abuso di sostanze stupefacenti (cocaina, fentanil) si era presentato in ospedale circa 2 settimane prima accusando febbre, brividi e astenia. Presentava una temperatura corporea di 38,4 °C, frequenza cardiaca 110 bpm, pressione arteriosa 110/80 mmHg, frequenza respiratoria 20 respirazioni/minuto e saturazione di O2 98% in aria ambiente. Era presente un soffio diastolico in decrescendo sul focolaio aortico e alcune piccole petecchie sul letto ungueale. Una emocoltura aveva mostrato batteriemia da Stafilococco aureo, sensibile alla meticillina. Un ecocardiogramma trans-esofageo aveva mostrato una piccola vegetazione di 0,2 cm sulla valvola aortica e un rigurgito aortico lieve. Dopo 48 ore di terapia antibiotica per via endovenosa, l’emocoltura si è negativizzata. Si è deciso, quindi, di continuare la terapia antibiotica per via endovenosa per 6 settimane. Tuttavia, dopo 2 settimane di trattamento il paziente ha espresso seri dubbi sulla possibilità di restare in ospedale fino al termine della sesta settimana a completare la terapia antibiotica endovenosa. Due possibilità:

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra conservata, con e senza diabete mellito.

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Finora, nessun trattamento farmacologico era riuscito a ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ricovero ospedaliero) in pazienti con scompenso cardiaco a frazione di eiezione (FE) conservata. Come è noto, per FE conservata si intende una FE al di sopra del 50%, e lievemente ridotta se compresa tra il 41% e il 49%[1]Bozkurt B, Coats AJ, Tsutsui H, et al. Universal definition and classification of heart failure: a report of the Heart Failure Society of America, Heart Failure Association of the European Society of … Continua a leggere. Le gliflozine, farmaci antidiabetici attivi per via orale, bloccano i recettori SGLT2 situati a livello del tubulo renale prossimale e in questo modo aumentano l’escrezione urinaria di glucosio.[2]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere. Ciò comporta: In pazienti affetti da diabete mellito, questi farmaci (empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin) hanno ridotto di circa il 32% il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco (hazard ratio, HR 0,68; Intervallo di confidenza al 95%: 0,61-0,76) e alcune analisi post-hoc hanno dimostrato che l’efficacia di questi farmaci è maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta (HFrEF), rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata (HFpEF). Tuttavia, la prevalenza di pazienti con scompenso cardiaco era piuttosto bassa in questi studi, eseguiti in pazienti diabetici. Successivamente, nello lo studio EMPEROR REDUCED[3]Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Pocock SJ, Carson P, Januzzi J, Verma S, Tsutsui H, Brueckmann M, Jamal W, Kimura K, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart … Continua a leggere, eseguito in pazienti con HFrEF, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario (composito di ricovero ospedaliero e morte cardiovascolare) in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia dell’empagliflozin anche in pazienti con scompenso cardiaco a HFpEF, ovviamente sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Lo studio in esame In questo studio, 5.988 pazienti con scompenso cardiaco a FE conservata in classe NYHA (New York Heart Association) II, III o IV, 2.938 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o a placebo.[4]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una FE superiore al 40% al momento dell’arruolamento. Inoltre, l’NT-pro-BNP doveva essere superiore a 300 pg/ml, ovvero superiore a 900 pg/ml nei pazienti con fibrillazione atriale. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i portatori di trapianto cardiaco, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min, con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2 e con ipotensione ortostatica sintomatica[5]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione, qualora effettivamente presente (‘power’). Era previsto un periodo di reclutamento di 18 mesi e un periodo di follow-up di 20 mesi, nonché un’incidenza di endpoint primario del 10% nel gruppo placebo. L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari, oppure, ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. L’ospedalizzazione era definita da un ricovero in ospedale o al pronto soccorso, della durata di almeno 12 ore, a condizione che fosse stata somministrata una terapia endovenosa per lo scompenso (diuretici, inotropi, etc.). Inoltre, il paziente che si ospedalizzava doveva avere sintomi (dispnea e/o astenia e/o vertigini e/o confusione mentale) e segni (edema e/o ascite e/o rantoli polmonari e/o terzo tono e/o segni radiologici di congestione polmonare, aumento del NT-proBNP, etc.) di scompenso cardiaco[6]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Come si vede in figura, nel corso di un periodo mediano di osservazione di 26,2 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 13,8% (415 pazienti su 2.997) nel gruppo empagliflozin e del 17,1% (511 pazienti su 2.991) nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,90; p<0,001). Nel gruppo dei pazienti non diabetici, si sono verificati 176 eventi su 1.531 pazienti nel gruppo empagliflozin e 220 eventi su 1.519 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,95). Nel gruppo dei pazienti diabetici, si sono verificati 239 eventi su 1.466 pazienti nel gruppo empagliflozin e 291 eventi su 1.472 pazienti nel gruppo placebo (HR 0,79; IC 95% 0,67-0,94). L’interazione tra il gruppo diabete e il gruppo assenza di diabete non è risultata significativa. Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,71 (IC 95% 0,60-0,83) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco e a 0,91 (IC 95% 0,76- 1,09) per la morte cardiovascolare. Pertanto, l’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 21%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento[7]Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Claggett B, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, et al. TOPCAT Investigators. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction. … Continua a leggere. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della

Ablazione trans-catetere o terapia antiaritmica in pazienti con fibrillazione atriale parossistica? Meta-analisi di 6 studi randomizzati

Ottobre 4, 2021

Inquadramento La fibrillazione atriale (FA) di nuova insorgenza è legata a un peggioramento piuttosto impressionante della prognosi a 5 anni: aumento della mortalità del 49%, aumento dello scompenso cardiaco del 14% e dell’ictus cerebrale del 7%[1]Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J. 2014; 35: 250-256.. I vecchi studi di confronto, tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza, non avevano mostrato differenze sostanziali. Ciò a seguito, verosimilmente, della scarsa efficacia e della tossicità dei farmaci antiaritmici impiegati (soprattutto amiodarone) e del fatto che era permessa la sospensione della terapia anticoagulante nei pazienti che, apparentemente, tornavano in ritmo sinusale. Più recentemente, lo studio EAST-AFNET 4 ha dimostrato che una strategia precoce di controllo del ritmo, ottenuta con farmaci antiaritmici di classe IC o dronedarone e/o con ablazione trans-catetere, risultava superiore a una strategia di controllo della frequenza in termini di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ictus, ricovero per scompenso o sindrome coronarica acuta)[2]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Tuttavia, nello studio EAST-AFNET 4 l’ablazione fu eseguita solo nel 20% dei pazienti, e in particolare solo nell’8% (come terapia iniziale) e nel 19% (a 2 anni) tra quelli randomizzati alla strategia di controllo del ritmo[3]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Permangono quindi incertezze sulla scelta tra ablazione trans-catetere e terapia antiaritmica nei pazienti con FA parossistica, tanto è vero che fin dal 2005 sono stati condotti alcuni studi randomizzati in proposito. Una meta-analisi di questi studi suggerisce che l’ablazione si accompagna a una minore incidenza di recidive di FA e di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla terapia farmacologica a spese, tuttavia, di un maggior rischio di effetti indesiderati, senza chiarire inoltre se il beneficio si estende alla ricorrenza di FA sintomatica[4]Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, Raatikainen MJ. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and … Continua a leggere. Successivamente, sono stati pubblicati altri studi randomizzati sull’argomento. Pertanto, è stata eseguita una meta-analisi includente tutte le evidenze finora disponibili. Lo studio in esame Si è trattato di una meta-analisi di 6 studi clinici randomizzati che hanno incluso, in totale, 1.212 pazienti, pressoché tutti con FA parossistica. Complessivamente, 609 pazienti sono stati randomizzati all’ablazione e 603 alla terapia farmacologica. La selezione degli studi è stata eseguita mediante tecniche usuali nelle meta-analisi, in particolare il ‘Cochrane risk of bias tool’ per la selezione degli eventi. In totale, 3 studi hanno utilizzato la tecnica a radiofrequenza, e 3 la tecnica di crioablazione ai fini della procedura di ablazione. L’età media dei pazienti ha oscillato tra i 51 e i 60 anni. La durata totale del follow-up è stata di 1 anno in 4 studi e di 2 anni in 2 studi. Nel corso del follow-up, la presenza di recidive di FA è stata valutata mediante loop recorder (in uno studio), Holter ECG o monitoraggio trans-telefonico. L’endpoint primario dell’analisi è stata la recidiva di aritmie atriali (FA, flutter atriale o tachicardia atriale), sia asintomatiche che sintomatiche. Gli endpoint secondari hanno incluso le aritmie sintomatiche, il ricovero ospedaliero, la necessità di ablazioni addizionali, il cross-over alla terapia alla quale il paziente non era stato randomizzato, un composito di eventi avversi principali (ematoma, sanguinamento a livello femorale, pseudo-aneurisma) e la mortalità per tutte le cause. Come si vede, l’ablazione ha ridotto significativamente, del 38%, la ricorrenza di aritmia atriale (endpoint primario). Vi è stata anche una riduzione significativa delle aritmie atriali sintomatiche, delle ospedalizzazioni e dei cross-over da un braccio di trattamento all’altro. Come si prevedeva, la mortalità è stata molto bassa e non statisticamente dissimile tra le due strategie di trattamento. Gli eventi avversi sono stati rari (1 decesso dovuto a ictus post-ablazione, nessun caso di fistola atrioesofagea, versamento pericardico nel 1,3% dei pazienti, stenosi venosa polmonare in 4 pazienti [0.6%] del gruppo ablazione e bradicardia nell’1,1% dei pazienti nel gruppo assegnato alla terapia farmacologica). In totale, gli eventi avversi si sono manifestati in 26 pazienti (9 pari al 4,2% nel gruppo ablazione e 17 [2.8%] nel gruppo terapia medica). Take home message In pazienti con FA parossistica, l’ablazione trans-catetere è chiaramente superiore alla terapia farmacologica in termini di prevenzione delle ricorrenze di FA (sia essa totale o sintomatica) e delle ri-ospedalizzazioni. Interpretazione dei dati Per ammissione degli stessi Autori, questo studio non implica che tutti i pazienti con FA parossistica debbano essere sottoposti ad ablazione trans-catetere. Al momento attuale, l’ablazione trans-catetere viene raccomandata in classe I o IIA in base a varie considerazioni, tra cui la tolleranza della terapia e la sua efficacia nel prevenire le recidive. Inoltre, nessuna Linea Guida raccomanda l’ablazione ai fini della prevenzione dell’ictus cerebrale o della mortalità. Infine, bisogna considerare che gli studi inclusi in questa meta-analisi sono stati eseguiti in pazienti relativamente giovani, con funzione contrattile ventricolare sinistra generalmente conservata e con dimensioni atriali normali o solo lievemente aumentate. Un’ovvia ulteriore limitazione è legata al fatto che si è trattato di una meta-analisi di dati aggregati (cioè tratti dalle pubblicazioni dei singoli studi), non dei singoli pazienti (‘patient-level data’). L’opinione di Francesco Notaristefano Azienda Ospedaliera di Perugia L’ablazione della fibrillazione atriale ha subito, nel corso degli anni, una evoluzione rilevante a partire dalla tecnica descritta da Haissaguerre. Nonostante l’utilizzo di sistemi di mappaggio tridimensionale, di cateteri con sensori di contatto, dell’ecografia intracardiaca e del sensore di temperatura esofagea abbiano reso questa procedura estremamente sicura, ancora il 40-50% dei pazienti recidiva durante il follow-up. Nonostante ciò, in questo studio l’ablazione è risultata molto più efficace dei farmaci antiaritmici nel prevenire le recidive di fibrillazione e ha anche ridotto il tasso di ospedalizzazione che sicuramente ha un impatto importante sia sulla qualità della vita che sull’aspetto economico.

L’ablazione è più efficace della terapia farmacologica in pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco NYHA II, III o IV? Sottoanalisi dello studio CABANA.

Giugno 24, 2021

Inquadramento Fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco (SC) sono due condizioni che non solo possono coesistere nello stesso paziente presentando fattori di rischio comuni (età, ipertensione, obesità, apnee notturne, disfunzione diastolica), ma che si potenziano vicendevolmente[1]Skanes AC, Tang ASL. Atrial fibrillation and heart failure: untangling a modern Gordian Knot. Can J Cardiol. 2018; 34:1437-1448..In presenza di FA, la perdita della contrazione atriale comporta una perdita di circa il 10-20% della gettata sistolica. L’eventuale tachicardia contribuisce a ridurre la frazione di eiezione e a peggiorare la sintomatologia del paziente. D’altra parte, con la progressione dello scompenso cardiaco e la dilatazione delle cavità atriali e ventricolari aumenta anche l’incidenza di FA, e la probabilità che una FA parossistica o persistente divenga permanente. Da questo punto di vista, è noto che un trattamento efficace dello SC si associa a una ridotta incidenza di FA. Al momento attuale, vari studi suggeriscono che l’ablazione trans-catetere della FA può avere effetti positivi non solo in termini di minori recidive di FA, ma anche in termini di ridotta incidenza di SC, sia a frazione di eiezione conservata (HFpEF) che ridotta (HFrEF). Tuttavia, è stato fatto notare che questi risultati non possono essere considerati ‘definitivi’, ma solo ‘hypothesis generating’ per varie importanti ragioni tra cui l’eterogeneità dei trial sotto vari aspetti metodologici, la relativa esiguità della casistica e l’assenza di studi randomizzati in pazienti con HFpEF. Un importante studio pubblicato nel 2019, lo studio CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) non aveva mostrato differenze statisticamente significative tra una strategia di ablazione transcatetere e una basata sulla terapia medica in pazienti con FA[2]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. L’endpoint primario (composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) non aveva mostrato differenze significative tra i due gruppi, sebbene alcuni importanti endpoint secondari (recidive di FA, qualità della vita, ospedalizzazioni, etc.) fossero risultati meno frequenti nel gruppo ablazione. In particolare, un’analisi pre-specificata suggeriva una riduzione significativa dell’end-point primario nel sottogruppo di pazienti con SC[3]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere). Lo studio in esame Si è trattato di una sotto-analisi pre-definita dello studio CABANA. Il protocollo originario dello studio CABANA prevedeva l’arruolamento di pazienti con chiara documentazione di almeno 2 episodi di FA parossistica, o di 1 episodio di FA persistente, nei 6 mesi prima dell’arruolamento, oltre a un fattore di rischio per ictus cerebrale in caso di età ≤65 anni (oltre i 65 anni, il fattore di rischio per ictus poteva anche non essere presente)[4]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. Si trattava di uno studio di superiorità, che ipotizzava di rilevare, con 2.200 pazienti randomizzati e un periodo di follow-up minimo di 3 anni, una riduzione di almeno il 30% dell’incidenza di end-point primario (inizialmente consistente solo nella mortalità e, successivamente, ampliato in un composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) nel gruppo ablazione, con una potenza del 90% (probabilità di riscontrare tale differenza qualora effettivamente esistente).Sui 2.204 pazienti randomizzati nello studio CABANA, 778 presentavano uno SC in stadio NYHA II (76,1%), III (23,7%) o IV (0,3%). L’ipertensione arteriosa era presente nell’85,5% dei pazienti, il diabete mellito nel 25,1% e la cardiopatia ischemica cronica nel 21,9%.Il CHA2DS2VASc mediano era pari a 3 (range interquartile: 2-4). La FA era parossistica nel 31,6% dei pazienti, persistente nel 55,3% e ‘longstanding persistent’ nel 13,1%. Il 45% dei pazienti aveva avuto precedenti ricoveri ospedalieri per fibrillazione atriale. L’età media dei pazienti era di 68 anni.Sui 778 pazienti con SC, 378 sono stati randomizzati al gruppo ablazione e 400 al gruppo terapia medica. Tutte le principali caratteristiche demografiche e cliniche sono risultate ben bilanciate tra i due gruppi di randomizzazione. La Figura mostra l’incidenza dell’end-point primario e della mortalità per tutte le cause nei due gruppi randomizzati. Come si vede, l’ablazione si è associata a una riduzione significativa dell’end-point primario (-36%) e della mortalità (-63%). Il gruppo ablazione si è anche associato a una riduzione significativa delle recidive di FA (HR 0.56, 95% CI: 0.42-0.74) e a un significativo miglioramento della qualità della vita, misurata secondo un punteggio specifico (AFETQT score). Tra i pazienti inclusi in questa sotto-analisi, erano disponibili i valori di frazione di eiezione in 571 soggetti. Tra questi, circa 8 pazienti su 10 avevano una frazione di eiezione conservata. In questo sottogruppo, l’ablazione ha ridotto il rischio di mortalità del 60% (HR 0.40, 95% CI: 0.18-0.88). Take home message Questi risultati suggeriscono che, in pazienti con FA e SC concomitanti, l’ablazione transcatetere della FA potrebbe ridurre non solo un importante complesso di eventi cardiovascolari maggiori (end-point primario), ma anche la mortalità e le recidive di FA, oltre a migliorare la qualità della vita. L’opinione di Francesco Notaristefano Unità Operativa di Cardiologia, Perugia Così come nella popolazione complessiva dello studio CABANA, molti pazienti randomizzati a un gruppo, oppure all’altro, hanno ricevuto, per motivi di scelta terapeutica individuale nel corso del follow-up, un trattamento diverso da quello previsto dalla randomizzazione, ovvero un misto dei due trattamenti. Infatti, nel gruppo randomizzato all’ablazione, 34 pazienti (9,0%) di fatto non hanno eseguito l’ablazione, e 76 pazienti (23%) sono risultati in terapia antiaritmica al follow-up a 1 anno. Viceversa, nel gruppo randomizzato alla terapia medica, 89 pazienti (22,3%) sono stati sottoposti comunque, ad ablazione e solo 188 (50%) erano in trattamento antiaritmico dopo 1 anno di follow-up. Pertanto, la logica dell’analisi ‘intention-to-treat’ basata sul confronto tra i due gruppi randomizzati, indipendentemente dal trattamento effettivamente eseguito, potrebbe aver causato un ‘appiattimento’, una ‘sottostima’, delle reali differenze tra i due gruppi in termini di outcome. O meglio, i risultati

Rilonacept: la soluzione finale per le pericarditi ricorrenti?

Marzo 22, 2021

Su 100 pazienti affetti da un primo episodio di pericardite acuta, una percentuale variabile fino al 30% manifesta, nei mesi o anni successivi, una o più recidive nonostante un trattamento protratto con colchicina, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e steroidi.

Gli ace inibitori e i sartani possono aumentare il rischio di contrarre COVID-19?

Marzo 6, 2021

I farmaci inibitori dell’enzima di conversione (ACE-inibitori) e gli inibitori diretti dell’angiotensina II (sartani) sono largamente usati nel trattamento dell’ipertensione arteriosa, dello scompenso cardiaco congestizio e delle complicanze del diabete mellito.

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra ridotta, con o senza diabete mellito.

Gennaio 24, 2021

Inquadramento Alcuni farmaci antidiabetici attivi per via orale riducono il riassorbimento di glucosio e sodio a livello del tubulo renale prossimale essenzialmente attraverso il blocco dei recettori SGLT2.[1]Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:140-51. Questi farmaci, appartenenti alla classe delle gliflozine: aumentano la glicosuria fino a 60-100 g/die, con conseguente riduzione della glicemia e bilancio calorico negativo (calo ponderale medio di 2-3 kg); aumentano la sodiuria, anche per diuresi osmotica con conseguente contrazione del volume extracellulare del 5-10% e riduzione del precarico; riducono la pressione arteriosa di 4-5/1-2 mmHg, con conseguente riduzione del post-carico; riducono trigliceridemia e uricemia; inibiscono la pompa Na/H livello dei miociti e delle cellule endoteliali, con conseguente riduzione del Na e del Ca intracellulare, aumento del Ca intramitocondriale ed effetto finale antiaritmico[2]Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:140-51.. Alcuni importanti studi controllati e randomizzati contro placebo condotti con empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin, analizzati in una recente meta-analisi[3]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere, hanno dimostrato che tutti questi farmaci riducono il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco di circa il 32% (HR 0,68; Intervallo di Confidenza al 95%: 0,61- 0,76), con completa omogeneità tra gli studi esaminati (I2=0,0%), dato non frequente nelle meta-analisi. Alcune analisi post-hoc hanno inoltre dimostrato che l’efficacia di questi farmaci sembra essere maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra (VS) ridotta (HfrEF) rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a funzione VS conservata (HfpEF) e ai pazienti senza scompenso cardiaco. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia delle gliflozine anche in pazienti con scompenso cardiaco in assenza (oltre che in presenza) di diabete mellito. Uno studio eseguito con dapagliflozin (DAPA-HF) in pazienti con HFrEF, pubblicato nel 2019 aveva dato incoraggianti indicazioni in questo senso[4]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med … Continua a leggere. Lo studio in esame Nello studio, 3.730 pazienti con scompenso cardiaco in classe II, III o IV NYHA, 1.856 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o al placebo.[5]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.: EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. Canagliflozin and … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una frazione di eiezione (FE) ≤40% al momento dell’arruolamento. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i cardiotrapiantati, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min e con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione qualora effettivamente presente (‘power’). L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari oppure ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. Nel corso di un periodo mediano di osservazione di 16 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 19,4% (361 pazienti su 1.863) nel gruppo empagliflozin e del 24,7% (462 pazienti su 1.867) nel gruppo placebo (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86; p<0.001); la superiorità di empaglifozin si è manifestata sia nei pazienti diabetici (HR 0,72; IC 95% 0,60-0,87) che nei pazienti non diabetici (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,97). Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,92 (IC 95% 0,75-1,12) per la morte cardiovascolare, e 0,69 (IC 95% 0,59-0,81) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della funzione renale rispetto ai valori basali è risultato inferiore nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo. Take home message L’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Commento I risultati dello studio EMPEROR-REDUCED sembrano essere piuttosto simili a quelli dello studio DAPA-HF, in cui il dapagliflozin aveva ridotto significativamente (HR 0,74; IC 95%: 0,65-0,85) un endpoint composito di morte cardiovascolare o ricovero per aggravamento dello scompenso cardiaco[6]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med … Continua a leggere. Quindi lo studio EMPEROR-REDUCED supporta fortemente l’impiego dell’empagliflozin, così come lo studio DAPA-HF supporta l’uso del dapagliflozin, in pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta, sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Da un punto di vista meccanicistico, le gliflozine sembrano esplicare un effetto protettivo nei pazienti con scompenso cardiaco attraverso vari meccanismi: ridotta progressione verso l’insufficienza renale; riduzione del precarico (volemia plasmatica) e del post-carico (pressione arteriosa); riduzione dell’uricemia, con conseguente riduzione dello stato infiammatorio e dello stress ossidativo; riduzione del peso corporeo conseguente alla perdita di glucosio con le urine. Dal punto di vista della tollerabilità, le gliflozine non sembrano indurre ipoglicemia, poichè il loro effetto glicosurico scompare quando la glicemia scende sotto i 70 mg/dl (capacità residua dei recettori SGLT-1) e, inoltre, questi farmaci non sembrano disturbare i meccanismi controregolatori. L’opinione di Erberto Carluccio Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare, Università di Perugia Diversi grandi trial di outcome cardiovascolare (CVOT) hanno dimostrato come gli inibitori SGLT2 (SGLT2i) siano in grado di ridurre, di circa il 30%, il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (SC) in pazienti con diabete di tipo-2 (T2DM) inizialmente non affetti da SC[7]Zinman B, Wanner C, Lachin

Stiamo utilizzando i DOAC a dosi corrette nella fibrillazione atriale non valvolare? Cosa succede se prescriviamo dosi troppo basse o troppo alte?

Dicembre 21, 2020

I farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), non inibitori della vitamina K, sono impiegati in misura crescente in tutto il mondo nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare.

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