Gli score di rischio emorragico nei pazienti in terapia con anticoagulanti orali diretti (DOAC) per fibrillazione atriale, come l’HAS-BLED , hanno una accuratezza limitata poichè sono stati proposti per pazienti in terapia con antagonisti della vitamina K, in coorti di pazienti con basso rischio di bleeding….
Nei pazienti con stenosi aortica severa e anulus aortico piccolo, non si è osservata alcuna differenza di outcome a breve o medio termine (2 anni) o di emodinamica valvolare tra i pazienti sottoposti a TAVI o SAVR. La scelta tra le due procedure dovrà perciò riguardare altre caratteristiche di rischio e la preferenza del paziente. Vanno considerati tuttavia i limiti dello studio, in particolare la ridotta casistica.
La storia naturale della bicuspidia valvolare aortica (BVA) non è del tutto chiarita: infatti vi sono oggettive difficoltà nell’accertarla, essendo una condizione che attraversa tutta la vita dei pazienti. Gli studi in proposito devono quindi avere un follow-up molto lungo e devono distinguere le popolazioni nelle quali la diagnosi viene posta, cioè se in età adulta oppure in età pediatrica. Non stupisce quindi che i report in letteratura sulla storia naturale della BVA abbiano dato esiti contrastanti
Lo studio BUDAPEST dimostra in un’ampia casistica e con dati incontrovertibili, la superiorità di una stimolazione biventricolare rispetto alla stimolazione della sola camera ventricolare destra in pazienti con scompenso cardiaco, riduzione della frazione di eiezione ed elevato burden di stimolazione. Le precedenti evidenze a favore della stimolazione biventricolare in questa tipologia di pazienti provenivano da piccole casistiche (6 studi per un totale di 161 pazienti); benchè tale scelta fosse ribadita nelle Linee Guida (peraltro con oscillazioni nella classe di raccomandazione nelle varie edizioni), in pratica essa veniva spesso disattesa, come indica lo studio RAFT che mostra come nel 60% dei pazienti che presentavano tale indicazione, l’upgrade a CRT non venisse eseguito…
I criteri elettrocardiografici per la diagnosi di blocco completo di branca sinistra (LBBB), secondo American College of Cardiology/ American Heart Association/Heart Rhythm Society, sono una durata del QRS duration ≥120 millisecondi, un’onda R allargata e incisa nelle derivazioni I, aVL, V5 e V6; assenza di onde Q nelle derivazioni I, V5 e V6; tempo di picco dell’onda R >60 millisecondi in V5 e V6; tratto ST e onde T con direzione opposta rispetto al QRS . Tuttavia, si è osservato come circa un terzo dei pazienti con tali caratteristiche elettrocardiografiche abbiano in realtà un ritardo di conduzione intraventricolare (IVCD) o ipertrofia ventricolare sinistra, non un blocco della conduzione dello stimolo.
Un paziente diabetico di 50 anni, presenta una sincope, preceduta da amaurosi. Non aveva lamentato dolore toracico. Un analogo episodio sincopale era avvenuto circa un mese prima della presentazione. In Pronto Soccorso il paziente si è ripreso, non ha sintomi particolari. L’obiettività è negativa, la pressione 125/96 mmHg, i dati di laboratorio non mostrano alterazioni, in particolare troponina e BNP sono normali. L’ECG è normale così come l’esame ecocardiografico che non mostra patologie di sorta con FE del 58%. Viene eseguito un ECG Holter durante il quale il paziente ha un episodio pre-sincopale: l’ECG registrato in quel momento è riportato nella Figura.
Dopo un infarto miocardico gli eventi trombotici sono frequenti e non sempre prevedibili sulla base della misurazione di FFR delle lesioni nonculprit . Spesso, le lesioni che si complicano sono funzionalmente non significative, soprattutto se fornite di un ampio “core” necrotico e di un cap fibroso sottile. Queste stenosi possono essere individuate, invece, da uno studio con OCT.
Le Linee Guida raccomandano di sottoporre a indagine fisiologica le stenosi di grado intermedio, prima di procedere a eventuale intervento di PCI(1,2). La fractional flow reserve (FFR) è un metodo molto semplice basato sul concetto di una corrispondenza lineare tra flusso e pressione in condizioni di massima iperemia . Più recentemente, è stata validato l’uso della iFR, basata sulla differenza pressoria durante un intervallo diastolico (“wave-free period”), in cui la resistenza microvascolare è la più bassa. Due studi (iFR-SWEDEHEART e DEFINE-FLAIR) hanno dimostrato a 1 anno di follow-up un numero di eventi avversi simili (MACE) utilizzando le due metodiche…
La terapia anticoagulante (OAC) è un caposaldo farmacologico per la prevenzione delle complicanze tromboemboliche nei pazienti con fibrillazione atriale. Una alternativa a OAC è rappresentata dall’esclusione dell’auricola (LAAO), attualmente sempre più utilizzata soprattutto nei pazienti nei quali OAC non può essere effettuata o è rischiosa. Lo studio LAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III)(1) ha recentemente dimostrato che LAAO, effettuata durante chirurgia cardiaca eseguita per altre indicazioni cliniche, riduce il rischio di stroke e/o di tromboembolismo sistemico, rispetto a OAC (0.67, 95% CI, 0.53–0.85; P=0.001). Tuttavia, in quello studio OAC poteva essere assunta nel braccio randomizzato a LAAO, e quindi non è chiaro se la concomitanza di OAC in quello studio abbia favorito o potenziato l’efficacia di LAAO.
Lo studio LOOP (Atrial Fibrillation detected by Continuous ECG Monitoring Using Implantable Loop Recorder to Prevent Stroke in High-Risk Individuals) è un trial randomizzato con lo scopo di verificare se un monitoraggio continuo, ottenuto con l’impianto di loop recorder (ILR), sia in grado di individuare più precocemente rispetto alla routine clinica (“usual care”) episodi di fibrillazione atriale (AF) in una popolazione anziana (70-90 anni) a rischio di stroke (almeno un altro fattore incluso nel CHADS-VASC score).
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