Progressi della terapia medica nel trattamento dei pazienti con cardiomiopatia ischemica: quali possibili conseguenze?
Inquadramento La disfunzione ventricolare sinistra su base ischemica è una causa frequente di mortalità e di ospedalizzazione per scompenso. Rimuovere il substrato di questa patologia, trattando le arterie coronarie stenotiche, è stato considerato un mezzo potenzialmente efficace di migliorare la prognosi dei pazienti. Sono stati eseguiti due studi randomizzati per verificare questa ipotesi: il primo, lo STICHES, ha dimostrato una superiorità dell’intervento di bypass aortocoronarico (CABG) di ridurre la mortalità a 10 anni (ma non a 5 anni) rispetto alla terapia medica[1]Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-Artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–20. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1602001; il secondo, il più recente REVIVEDBCIS2, ha fallito l’obbiettivo in quanto non è stata osservata alcuna differenza in un endpoint composito (mortalità e ospedalizzazione per scompenso) a 3.4 anni di follow-up tra un gruppo randomizzato a PCI e uno a terapia medica ottimale[2]Perera D, Clayton T, ÒKane PD, et al. Percutaneous revascularization for ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2022;387:1351–60. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2206606. Non è chiaro se queste disuguaglianze siano dipese da una difforme efficacia dei due strumenti di rivascolarizzazione, dalle differenti popolazioni studiate o da una evoluzione della terapia medica, divenuta ora più competitiva nei confronti delle metodiche di rivascolarizzazione. Lo studio in esame Sono stati analizzati i dati individuali dei pazienti inclusi negli studi randomizzati STICHES, eseguito tra il 2002 e il 2007 e REVIVED-BCIS2, eseguito tra il 2013 e il 2020. Globalmente i pazienti erano 1.912 in 4 gruppi così suddivisi: I pazienti nel gruppo MT REVIVED erano meno frequentemente in classe NYHA III-IV (23%) rispetto a quelli nel gruppo MET-STICHES (37%). Era stato impiantato un defibrillatore nel 22% del gruppo MT-REVIVED, rispetto al 3% dei pazienti in MT-STICHES (p>0.001). L’outcome primario (mortalità, ospedalizzazione per scompenso) nella popolazione globale è mostrato nella Figura: gli eventi si sono verificati in misura maggiore nel gruppo MT-STICHES. Nella popolazione “propensity-score matched” (calcolato su età, sesso, diabete, nefropatia cronica, FE) l’outcome primario è stato raggiunto con minore frequenza nel gruppo MTREVIVED che nel gruppo MT-STICHES (HR 0.46 0.34–0.62, p<.001). Rispetto a quest’ultimo gruppo, anche CABG STICHES (0.62 0.45–0.84, p=.002) e PCI REVIVED (HR 0.61 0.43–0.87 p=.007) hanno avuto un outcome migliore. I pazienti nel gruppo CABG-STICHES non hanno ricevuto un beneficio rispetto ai pazienti del gruppo PCI-REVIVED, sia nella popolazione globale che in quella “propensity-matched”. Considerando la mortalità per ogni causa e quella cardiovascolare, esse sono state più elevate nel gruppo MT-STICHES rispetto a tutti gli altri gruppi. L’evenienza di infarto miocardico è stata invece inferiore nel gruppo CABG-STICHES rispetto a tutti gli altri tre gruppi (sia nella popolazione globale che quella “propensity-matched”). Take home message I pazienti con cardiomiopatia ischemica in terapia medica nelle studio REVIVED-BCIS2 hanno avuto una prognosi migliore rispetto a quelli inclusi nello studio STICHES, sia in terapia medica che rivascolarizzati con bypass aortocoronarico. I progressi attuali compiuti nel trattamento medico di questi pazienti rendono problematica l’applicabilità pratica di risultati di trial eseguiti in epoche precedenti. Interpretazione dei dati Il messaggio principale dello studio consiste nell’aver evidenziato un miglioramento dell’outcome dei pazienti con cardiomiopatia ischemica, trattati con la sola terapia medica nel periodo intercorso tra l’esecuzione dello STICHES trial (che ha arruolato tra gli anni 2002 e 2007) e il REVIVED BCIS2 trial (che arruolato tra il 2013 e il 2020). Anche se non si può negare che sia attualmente disponibile una serie di nuovi farmaci che hanno positivamente influito sulla prognosi di questi pazienti (eplerenone, sacubitril/valsartan, gli inibitori SGLT2 empaglifozin e dapaglifozin) gli Autori forniscono poche informazioni sull’utilizzo di questi farmaci nel trial più recente. Le informazioni disponibili riguardano i betabloccanti, gli inibitori del sistema reninaangiotensina e gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi, con percentuali non molto dissimili di utilizzo nei due trial in questione. L’unica differenza accertata riguarda l’impianto di defibrillatore, certamente più frequentemente utilizzato nello studio più recente, anche se il numero di morti improvvise non è riportato. Vi è da sottolineare che il database comune ai due trial, così come presentato nelle tabelle del manoscritto, è piuttosto scarno e non esclude che vi siano differenze cliniche tra le due popolazioni randomizzate. Inoltre va segnalato che vi era un maggior numero di pazienti in classe NYHA III e IV nei pazienti STICHES rispetto a quelli inclusi nel REVIVED BCIS2, mentre altre variabili prognosticamente importanti non sono menzionate (differente utilizzo di diuretici? differente volumetria ventricolare? differente estensione di aree cicatriziali con conseguente diverso rischio aritmico?). I confronti di dati storici possono essere utili quando compiuti all’interno di una stessa tipologia di trattamento (ad esempio pazienti trattati con PCI in epoche diverse) per individuare i progressi compiuti in quell’ambito, ma non debbono mai essere applicati per confrontare metodologie differenti di trattamento. Ad esempio, dal presente studio risulterebbe, all’analisi “propensity-matched”, che la mortalità per ogni causa sarebbe stata significativamente minore nei pazienti trattati con PCI nello studio più recente (REVIVE BCIS2) rispetto a quella osservata con bypass aortocoronarico nello studio STICHES. Non esistono studi di confronto tra le due tecniche di rivascolarizzazione che abbiano mai mostrato un dato simile. Una delle conseguenze dello studio, sottolineano gli Autori, riguarda la problematicità di applicare nella pratica routinaria attuale i risultati dello studio STICHES, visto che i progressi della terapia medica (che costituiva il gruppo di confronto rispetto alla rivascolarizzazione con bypass) hanno consentito di migliorare notevolmente la prognosi dei pazienti con cardiomiopatia ischemica. Tuttavia, questa obiezione potrebbe valere per tutti gli studi che necessitino di tempi prolungati sia per l’arruolamento che per il follow-up. Inoltre, anche i pazienti operati possono giovarsi dei progressi della terapia medica senza contare i potenziali miglioramenti della tecnica chirurgica (si pensi ad esempio a un maggior utilizzo dei condotti arteriosi e un ricorso più frequente a procedure intraoperatorie di ablazione in pazienti affetti da fibrillazione atriale). Editoriale: “Terapia medica associata o meno a rivascolarizzazione coronarica nella disfunzione ventricolare sinistra ischemica: la metanalisi dei dati a livello individuale degli studi REVIVED-BCIS2 e STICHES” A cura di: Marcello Galvani – Fondazione Cardiologica Myriam Zito Sacco, Forlì La disfunzione ischemica del ventricolo sinistro
