Inquadramento
Valori elevati di colesterolo LDL predispongono alla ricomparsa di eventi cardiovascolari in pazienti coronaropatici sottoposti a PCI e trattati con statine. Anche una infiammazione subclinica, espressa da livelli pur modicamente elevati di proteina C reattiva (PCR) ad alta sensibilità, si correla con un maggior rischio di eventi ricorrenti((Ridker PM, Lei L, Louie MJ, Haddad T, Nicholls SJ, Lincoff AM, et al. Inflammation and cholesterol as predictors of cardiovascular events among 13 970 contemporary high- risk patients with statin intolerance. Circulation 2024;149:28–35. https://doi.org/10. 1161/CIRCULATIONAHA.123.066213.)). I dati in letteratura non sono numerosi e non permettono di stabilire con certezza una correlazione indipendente tra valori di colesterolo LDL, marker di infiammazione e successive complicanze cliniche.
Lo studio in esame
L’analisi ha considerato una casistica di 15.494 pazienti sottoposti a PCI in un unico centro (Mount Sinai Hospital di New York) per una coronaropatia per lo più stabile tra il 2012 e il 2022 (il 30% circa dei pazienti aveva angina instabile). L’età media era 66 anni, il 27% erano donne e circa la metà diabetici. Essi sono stati stratificati in 4 gruppi a seconda che il colesterolo LDL fosse ≥70 (rischio lipidico residuo alto) o <70 mg/dL e la proteina C reattiva ≥2 mg/L (rischio residuo infiammatorio alto) oppure <2 mg/L. Sono stati esclusi i pazienti con infarto miocardico acuto, patologia neoplastica, valori di PCR >10 mg/L, e assenza di terapia con statine. I valori di colesterolo LDL e PCR erano determinati al ricovero per PCI prima della procedura. A 1 anno di follow-up, l’endpoint primario (MACE, composito di mortalità per ogni causa, infarto miocardico spontaneo e stroke) veniva raggiunto con maggior frequenza dal gruppo in cui il solo rischio infiammatorio residuo era alto (vedi Tabella). Rispetto all’assenza di rischio residuo lipidico e infiammatorio, un rischio infiammatorio residuo elevato si associava a una maggior probabilità di MACE a una analisi multivariata secondo modello di Cox, aggiustata per età, sesso, diabete, ipertensione, nefropatia cronica, BMI, pregresso infarto (hazard ratio, HR: 1.78, 95% CI 1.36–2.33, P<.001). Tale associazione sussisteva anche per i pazienti con entrambi i rischi residui elevati (HR: 1.56, 95% CI 1.19– 2.04, P=0.001). Non è stata riscontrata alcuna associazione per un rischio lipidico residuo isolato (HR: 1.01, 95% CI 0.76–1.35, P=.92). Si osservava una associazione significativa nei primi due gruppi anche per la mortalità per ogni causa e solo per il gruppo con entrambi i rischi residui elevati per quanto riguardava l’infarto miocardico.
Take home message
Nei pazienti coronaropatici sottoposti a PCI e trattati con statine, il rischio infiammatorio residuo, ma non quello lipidico, si associa a un maggior numero di eventi nel follow-up.
Interpretazione dei dati
L’argomento è di grande attualità e si arricchisce di esperienze provenienti da ampie casistiche come quella del Mount Sinai qui presentata. Tuttavia, i dati non sono convincenti. La differenza tra i vari gruppi è trascinata dalla mortalità per ogni causa che rappresenta più del 50% degli eventi verificatisi a 1 anno di follow-up. Infatti, come mostra la Tabella, dei 2.8 punti percentuali di differenza tra il gruppo con maggior numero di eventi MACE a 1 anno di follow-up (solo rischio infiammatorio elevato, 5.2%) e il gruppo di riferimento (assenza di rischio infiammatorio e lipidico, 2.4% di eventi MACE a 1 anno di follow-up), ben 1.9 punti percentuali erano dovuti alla differenza per la mortalità per ogni causa (purtroppo non viene riferito se la differenza fosse dovuta a mortalità cardiovascolare o non cardiovascolare). Inoltre, tra questi gruppi vi era una differente distribuzione di variabilii con valore prognostico potenzialmente importante, non tenute in conto nell’analisi multivariata: l’arteriopatia periferica era presente nel’11.4% dei pazienti del gruppo con maggior numero di eventi (versus 7.2% del gruppo di riferimento); la fibrillazione atriale presente nell’11.2% versus 7.4%; la terapia anticoagulante utilizzata nel 10.5% versus 6.7%; l’insufficienza renale in dialisi presente nel 6.9% versus 1.4%. In conclusione, le differenze osservate potrebbero non dipendere da un rischio cardiovascolare più elevato segnalato da valori di proteina C reattiva al di sopra del cutoff prestabilito (2 mg/dl). Elementi di dubbio derivano dal basso numero di eventi globalmente osservati in un follow-up decisamente breve (1 anno), per lo più rappresentati dalla mortalità per ogni causa (inclusa quella non-cardiovascolare), la percentuale di MACE decisamente (e inspiegabilmente) più bassa nei pazienti con rischio elevato sia infiammatorio che lipidico rispetto a quelli con solo rischio infiammatorio elevato, la presenza nel gruppo a CRP elevato di caratteristiche di rischio clinico non considerate nell’aggiustamento statistico (fibrillazione atriale, terapia anticoagulante, dialisi) oltre all’alta percentuale di pazienti persi dopo il primo mese di follow-up (oltre il 10%).