Un uomo di 32 anni viene studiato per una potenziale ablazione di frequenti battiti ectopici con aspetto sia ventricolare (all’Holter burden del 16%) che sopraventricolare (burden del 15%) che condizionano un quadro di sospetta cardiomiopatia su base aritimica (FE del ventricolo sinistro 35%). La TC coronarica non mostra lesioni ostruttive dell’albero coronarico. L’ECG (Figura 1) mostra due tipologie di battiti extrasistolici, una tipo blocco di branca destra ad asse superiore (freccia rossa) ed una tipo di blocco di branca sinistra ad asse superiore (freccia verde).

Una paziente sulla trentina esegue un elettrocardiogramma di routine per una gravidanza gemellare alla quinta settimana. Non ha anamnesi di cardiopatia ed è asintomatica. La sorella maggiore è affetta da cardiomiopatia ipertrofica. Tuttavia la sua obiettività è negativa e il suo ecocardiogramma non mostra alterazioni di sorta.

Un paziente sulla cinquantina si presenta al Pronto Soccorso per cardiopalmo improvviso che dura da circa 2 ore. Analoghi episodi sono presenti in anamnesi ma di durata molto breve. Alla presentazione la pressione è 108/78 bpm e la frequenza cardiaca è 188 bpm. L’ECG è mostrato nella Figura.

Una paziente sessantenne lamenta cardiopalmo da alcuni mesi. Si presenta con una tachicardia a RS stretto che recede dopo iniezione e.v. di adenosina.

Un uomo sulla trentina con anamnesi cardiologica muta si reca in Pronto Soccorso per vomito e astenia profonda. Riferisce di non essere riuscito ad alzarsi dal letto e di far fatica anche a muovere il collo. La sua pressione è 114/83 mm Hg e la frequenza cardiaca 140 bpm. Un elettrocardiogramma viene effettuato e riportato nella Figura 1. Un ecocardiocolordoppler non mostra alterazioni della contrattilità nè anomalie degne di nota.

Un paziente sulla cinquantina si presenta al PS per un angor da circa 30 minuti. In anamnesi un infarto non-ST elevation due anni prima. La PA è 100/60 mmHg, la frequenza cardiaca 75 bpm. Il primo valore di troponina risulta negativo. Qual è l’interpretazione dell’elettrocardiogramma? Trattasi di un tracciato ischemico con presenza del segno di De Winter(1) in un paziente con sindrome di pre-eccitazione ventricolare di tipo A. La pre-eccitazione è rivelata da onde delta. Il sottoslivellamento di ST può inizialmente far pensare a una sindrome coronarica acuta non-ST elevation (NSTE-ACS), per il sottoslivellamento di ST presente nelle derivazioni precordiali, ma il tratto ST è concavo, non discendente ed è seguito da onde T positive e appuntite, chiaramente indicando il pattern segnalato da De Winter e coll.[1]de Winter RJ, Verouden NJ,Wellens HJ, Wilde AA; Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359:2071-2073. … Continua a leggere, rappresentativo di occlusione acuta dell’arteria discendente anteriore (osservato nell’1-2% dei casi). Il riconoscimento di questo segno elettrocardiografico è molto importante, perchè è equivalente a un sopraslivellamento di ST e perciò indica la necessità di una coronarografia urgente e di una rivascolarizzazione immediata. Il suo mancato riconoscimento può ritardare l’accertamento angiografico ed esporre il paziente a un rischio elevato. La coronarografia ha in effetti mostrato un’occlusione prossimale dell’arteria discendente anteriore, trattata con successo con una PCI primaria con stenting del vaso riperfuso. Interessante la sequenza elettrocardiografica successiva che ha mostrato la scomparsa dei segni De Winter e assenza di onde Q nelle derivazioni precordiali. Tuttavia, il terzo battito non mostra la pre-eccitazione (vedi Figura 2, freccia). In questa sequenza sono individuabili onde Q in V1 e V2 con ST sopraslivellato fino a V5 (non registrata la V6), assenti nelle sequenze dove la pre-eccitazione è presente, in quanto l’onda delta positiva maschera la presenza dell’onda di necrosi. Il paziente ha avuto una buona evoluzione clinica con un picco di troponina di 4.570 pg/mL (reference 28 pg/mL). Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 de Winter RJ, Verouden NJ,Wellens HJ, Wilde AA; Interventional Cardiology Group of the Academic Medical Center. A new ECG sign of proximal LAD occlusion. N Engl J Med. 2008;359:2071-2073. doi:10.1056/NEJMc0804737.

Un paziente sulla cinquantina lamenta dispnea da circa due mesi dopo una infezione da Covid. All’ingresso la frequenza cardiaca è 118 bpm, la pressione arteriosa 105/70 mm Hg. Tra i dati di laboratorio spicca un valore di NTpro-B di 2.377 pg/mL; vi è anche un lieve aumento di troponina e valori normali di D-dimero.

Un paziente sulla sessantina lamenta da circa due settimane dolore toracico durante attività fisica. Il test ergometrico riproduce il sintomo e viene interrotto al secondo stadio del protocollo di Bruce. Il blocco di branca sinistra (BBS) compare durante il test a una frequenza cardiaca di 107 bpm in coincidenza con l’angor e nel recupero scompare, contemporaneamente alla cessazione del dolore toracico riducendosi la frequenza (vedi Figura 1, pannelli A e B). Un caso simile è stato presentato in un precedente numero di Omaggio all’elettrocardiografia di Journal Map. Qui, tuttavia, il contesto clinico è differente.

Un paziente di 84 anni con una severa cardiomiopatia e un PM-defibrillatore doppia camera, impiantato per aritmie ventricolari, si presenta in ambulatorio per malessere da circa 4 giorni. Non ha avuto episodi sincopali nè cardiopalmo. All’esame obbiettivo è in compenso emodinamico, orientato, apirettico, la PA è 110/70 mmHg. Viene registrato l’ECG riportato in Figura 1. La frequenza cardiaca è 96 bpm.

Un signore di 28 anni giunge in Pronto Soccorso per palpitazioni e sensazione di parestesie alla rima orale. Non riferisce patologie nella sua storia clinica. Per lombalgia ha assunto per tre giorni un preparato hindi a base di erbe, chiamato Ramban Ras. Non vi sono dati rilevanti all’esame obiettivo se si esclude un ritmo irregolare, la PA è 110/70 mmHg. L’ecocardiogramma è normale. Viene eseguito un elettrocardiogramma.