Coronarografia precoce o tardiva nei pazienti NSTEMI? l’esperienza di un ampio registro asiatico.

Inquadramento

Nei pazienti con infarto senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTEMI), un intervento di rivascolarizzazione precoce (entro 12-24 ore) non ha determinato una prognosi migliore rispetto a un intervento più tardivo (tra 48 e 72 ore)^[1]Kofoed KF, Kelbæk H, Hansen PR, et al. Early versus standard care invasive examination and treatment of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Circulation. … Continua a leggere, se non nei pazienti con profilo di rischio più elevato^[2]Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Earl versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl JMed. 2009;360:2165–2175.. Tuttavia, questi tempi sono stati calcolati dalla diagnosi in ospedale, non dall’effettivo inizio dei sintomi.

Lo studio in esame

L’analisi riguarda 5.856 pazienti NSTEMI inclusi nel Korea Acute Myocardial Infarction Registry–National Institutes of Health che ha globalmente arruolato 13.104 pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto. I pazienti sono stati divisi in due gruppi, a seconda che fossero stati studiati con coronarografia in un tempo <48 ore dall’inizio dei sintomi (<48 h group) o successivamente (≥48 h group). L’analisi è stata effettuata utilizzando anche il “propensity score matching” costituendo due gruppi, ciascuno composto da 1.846 pazienti. L’età media era 64.2 anni, con il 72% dei pazienti di sesso maschile: nel <48h group prevalevano i pazienti con angor tipico, con minori comorbilità (GRACE score più basso) e frazione di eiezione più alta. L’analisi di regressione logistica multivariata ha individuato età avanzata, GRACE score >140, presentazione con dolore atipico senza slivellamento di ST e insufficienza renale tra i fattori che hanno portato a un ritardo nella esecuzione della coronarografia. Venivano eseguiti PCI e bypass aortocoronarico in analoga percentuale di pazienti nei due gruppi (85.7% versus 86% e 1.4% versus 1.9% rispettivamente). L’outcome primario (mortalità per ogni causa a 3 anni aggiustata per le differenze osservate) è risultato significativamente inferiore nel primo gruppo (7.3% vs 13.4%;HR: 0.76; 95% CI: 0.64-0.91; p<0.001). Le differenze delle variabili di outcome nei due gruppi, aggiustate per analisi con propensity score, sono presentate in tabella. Nell’analisi per sottogruppi, i pazienti con insufficienza renale e quelli trasportati dal sistema di emergenza hanno avuto i maggiori benefici da un intervento precoce.

Take home message

Un approccio invasivo precoce (<48 h) in pazienti NSTEMI, si è associato a una riduzione della mortalità per ogni causa a tre anni di follow-up. Essendo questi dati derivanti da un registro osservazionale devono essere considerati quali “generatori di ipotesi” da confermare in uno studio randomizzato ad hoc.

Interpretazione dei dati

I risultati dello studio confermano quelli di analoghe precedenti analisi da registri osservazionali, come quella del SWEDEHEART Registry in un gruppo di oltre 40.000 pazienti seguiti per un anno^[3]Milasinovic D, Milosevic A, Vasiljevic-Pokrajcic Z, et al. Three-Year Impact of Immediate Invasive Strategy in Patients With Non-STSegment Elevation Myocardial Infarction (from the RIDDLE-NSTEMI … Continua a leggere. Tuttavia, gli studi randomizzati non hanno mostrato alcuna differenza di outcome tra le due strategie (coronarografia precoce o tardiva) se non nei pazienti con profilo di rischio più elevato (GRACE score >140), anche se questa differenza non riguardava la mortalità per ogni causa. Le Linee Guida ESC raccomandano l’esecuzione di coronarografia entro 24 ore solo nei pazienti a rischio elevato, inclusi i pazienti NSTEMI, quelli con GRACE score >140 e con sopraslivellamento transitorio del tratto ST^[4]Collet J-P, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the … Continua a leggere. Secondo gli Autori della presente analisi, un fattore confondente che rende difficile confrontare tra loro i vari studi e i diversi risultati ottenuti, deriva dal fatto che le analisi precedenti consideravano i vari tempi a partire dall’ospedalizzazione del paziente e non dall’inizio dei sintomi. A favore di un’analisi che tenga conto di quest’ultimo parametro, gli Autori citano un’esperienza riportata di pazienti NSTEMI nei quali era stata valutata la mortalità ospedaliera a seconda del ritardo di presentazione^[5]Cha JJ, Bae S, Park DW, et al. Clinical Outcomes in Patients With Delayed Hospitalization for Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2022;79(4):311–323.: nei pazienti con sintomi riferibili a >24 ore precedenti la mortalità è stata più elevata rispetto ai pazienti con ingresso entro 24 ore. L’ovvia più importante limitazione dello studio sta nella sua natura osservazionale: i due gruppi differiscono per importanti variabili e il profilo di rischio era più elevato nei pazienti in cui la coronarografia veniva eseguita tardivamente. Queste differenze possono aver pesato nella analisi dei dati, pur adottando sofisticati metodi di correzione statistica.