Coronary Artery Bypass Grafting: Past and Future.

L’avventura del bypass aortocoronarico (CABG) comincia nella prima metà del 900 con i lavori pioneristici di Alexis Carrel sulle anastomosi vascolari e le tecniche di preservazione tissutale che gli valsero il premio Nobel per la Medicina nel 1912. Una tappa fondamentale fu l’impianto di un condotto arterioso (arteria mammaria sinistra) entro il miocardio, compiuto da Arthur Vineberg a metà degli anni 40 a Montreal (Figura) che tracciò la strada favorendo, grazie anche allo sviluppo della coronarografia selettiva ideata da Mason Sones, l’opera di Renè Favaloro, cardiochirurgo a Cleveland: figlio di emigrati siciliani in Argentina, nel maggio 1967 eseguì il primo intervento di bypass aortocoronarico attraverso l’impianto di una vena safena a valle di una arteria coronaria ostruita. Grazie al miglioramento dei risultati ottenuti con il bypass in arteria mammaria documentato dal lavoro storico di Loop e coll nel 1986^[1]Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. Influence of the internal-mammary-artery graft on 10-year survival and other cardiac events. N Engl J Med 1986;314:1-6. doi:10.1056/NEJM198601023140101., le procedure sono costantemente aumentate negli anni, per poi declinare con l’avvento e il perfezionamento dell’angioplastica coronarica, raggiungendo un plateau di circa 150.000 procedure negli Stati Uniti nel 2021. Attualmente, in Italia gli interventi annuali di CABG sono circa 22.000. Le Linee Guida raccomandano il CABG nella malattia coronarica multivasale diffusa e nelle stenosi complesse del tronco comune della coronaria sinistra, soprattutto se il paziente è diabetico. I risultati di efficacia e sicurezza sono documentati da una serie di dati provenienti dalla pratica clinica: una recente analisi di più di un milione di procedure, eseguite tra gli anni 2008 e 2019, ha mostrato una sopravvivenza a 1 anno del 98% e di oltre il 90% a 5 anni^[2]Sabik JF, Mehaffey JH, Badhwar V, et al. Multiarterial vs single-arterial coronary surgery: 10-year follow-up of 1 million patients. Ann Thorac Surg. 2024;117:780–788. … Continua a leggere. I risultati, tuttavia, variano da centro a centro con mortalità “risk-adjusted” in molti centri, doppie rispetto alle istituzioni meglio performanti. Questa osservazione rende necessaria una uniformità di comportamenti che porti a un miglioramento della qualità degli interventi, praticando una rivascolarizzazione completa attraverso l’utilizzo di graft arteriosi rispetto a quelli venosi e incrementando il numero degli interventi “off-pump” con approcci meno invasivi, trattando la fibrillazione atriale concomitante (presente in circa un quinto della popolazione operata) e ponendo una maggiore attenzione alla cura post-operatoria. I dati del mondo reale negli Stati Uniti mostrano che la rivascolarizzazione multi-arteriosa viene praticata in <20% degli interventi e il trattamento di una concomitante fibrillazione atriale in <5% delle operazioni di CABG^[3]Wyler von Ballmoos MC, Kaneko T, Iribarne A, et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2023 update on procedure data and research. Ann Thorac Surg. 2024;117:260–270. … Continua a leggere. Sono necessarie nuove e solide evidenze su questi punti e a questo soccorreranno i risultati di studi attualmente in corso, come il ROMA trial (Randomized Comparison of the Clinical Outcome of Single vs Multiple Arterial Grafts), il MIST trial (Minimally Invasive Versus Sternotomy Multi-Vessel CABG), e lo STICH3C trial (CABG or PCI in Patients With Ischemic Cardiomyopathy).