Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial.

L’ASA è stata a lungo considerata un caposaldo della prevenzione secondaria nei pazienti sottoposti a impianto di stent dopo un adeguato periodo di doppia terapia antipiastrinica. Le Linee Guida recenti hanno indicato la possibilità di utilizzare clopidogrel quale alternativa all’ASA^[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024;45:3415-537, sulla base soprattutto dei risultati a lungo termine dello studio HOST-EXAM^[2]Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy aer percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective,randomised, … Continua a leggere. In realtà quello studio mostrava una superiorità di clopidogrel rispetto ad ASA sia in termini di riduzione degli eventi ischemici che emorragici^[3]Koo BK, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy aer percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective,randomised, … Continua a leggere. Il problema di quale farmaco antipiastrinico utilizzare in prevenzione secondaria, soprattutto nei pazienti a rischio più elevato, resta tuttavia ancora aperto. Lo studio SMART-CHOICE 3 ha arruolato in 26 centri della Corea del Sud, tra l’agosto 2020 e il luglio 2023, 5.506 pazienti sottoposti a PCI su almeno 1 lesione complessa (biforcazione vera, occlusione totale, lesione ostiale, restenosi, tronco comune non protetto, lesione lunga o con almeno 3 stent, estese calcificazioni, procedura multivasale) o per una condizione clinica ad alto rischio, quale infarto miocardico o una coronaropatia stabile ma in presenza di diabete, escludendo i pazienti in terapia anticoagulante. Tutti i pazienti con infarto erano stati trattati con DAPT per almeno 12 mesi (almeno 6 mesi di DAPT per i pazienti stabili) senza aver avuto problemi clinici: 2.752 sono stati assegnati a monoterapia con clopidogrel e 2.754 a monoterapia con ASA. Lo studio è stato concepito come uno studio di superiorità di clopidogrel versus ASA con una riduzione ipotizzata del 25% di MACCE (morte per ogni causa, infarto, stroke) a 1 anno e una potenza dell’82%. L’età media era 66 anni, il 46% aveva avuto PCI per un infarto, il 40% era diabetico ed era presente almeno una lesione complessa nel 76% dei pazienti. A un follow-up mediano di 2.3 anni l’endpoint primario (morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke) si è verificato nel 4.4% dei pazienti in clopidogrel e nel 6.6% dei pazienti in ASA (hazard ratio, HR 0.71, 95% CI 0.54–0.93, vedi Figura); il risultato è stato trascinato da una riduzione significativa di infarto miocardico (1.0% vs 2.2%; HR 0.54 [0.33–0.90]) e da una riduzione numerica della mortalità (2.4% vs 4.0%; HR 0.71 [0.49–1.02]) mentre il bleeding è stato sovrapponibile nei due gruppi (3.0% vs 3.0% [2.2–3.9]; 0.97 [0.67–1.42]). La maggior efficacia di clopidogrel era presente in tutti i sottogruppi considerati, anche nei pazienti che all’analisi genetica presentavano un genotipo associato a una moderata o scarsa risposta a clopidogrel. Gli Autori concludono che sulla base dei risultati ottenuti nello studio SMART-CHOICE 3 in pazienti sottoposti a PCI ad alto rischio di eventi, una strategia di prevenzione secondaria basata su clopidogrel è preferibile a una strategia basata su ASA.