Finerenone and Kidney Outcomes in Patients With Heart Failure: The FINEARTS-HF Trial.

Finerenone, un antagonista recettoriale non steroideo dei mineralcorticoidi, si è dimostrato efficace nel ridurre la progressione della patologia renale e l’albuminuria nei pazienti con insufficienza renale (CKD) e diabete mellito di tipo 2^[1]Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of Finerenone on Chronic Kidney Disease Outcomes in Type 2 Diabetes. New Engl J Med. 2020;383:2219-2229. e di ridurre il rischio di un endpoint composito di morte cardiovascolare e ospedalizzazione nei pazienti con scompenso cardiaco e FE moderatamente ridotta (HFmrEF) o conservata(HFpEF) nel trial
FINEARTS-HF^[2]Solomon SD, McMurray JJV, Vaduganathan M, et al. Finerenone in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2024. Published online 2024. … Continua a leggere.In una analisi predeterminata di quest’ultimo studio si sono esplorati gli effetti di finerenone sulla progressione della CKD. Tra 6.001 partecipanti al trial, la eGFR media basale era 62 ±20mL/min/1.73 m2; il 48% aveva una eGFR <60mL/min/1.73 m2. Tra i 5.797 pazienti che avevano una misurazione del rapporto albuminuria/creatininuria (UACR), il valore mediano risultava 18 [7,67] mg/g. A una mediana di follow-up di 2.6 anni, l’incidenza del “kidney outcome” (composito di declino della eGFR del 50% e di “kidney failure” definita come persistente diminuzione di eGFR <15 mL/min/1.73 m2; inizio di terapia dialitica o trapianto renale) è risultato numericamente più elevato con finerenone (2.5%) che con placebo (1.8%), ma la differenza non risultata statisticamente significativa (HR 1.33; 95% CI 0.94, 1.89). Con finerenone si è avuta una maggiore riduzione di eGFR nei primi 3 mesi(-3.0; 95%CI da -3.4 à -2.7 mL/min/1.73 m2)rispetto a placebo (-0.1; 95%CI da -0.5 à +0.2 mL/min/1.73 m2), mentre dopo i primi 3 mesi il decremento stato meno evidente e simile nei due gruppi: (finerenone -0.9,95% CI da -1.1 a -0.7 mL/min/1.73 m2; placebo -1.1,95% CI da -1.3 a -0.9 mL/min/1.73 m2), vedi Figura, pannello A.
Finerenone ha ridotto significativamente UACR del 30% rispetto al placebo per tutta la durata del follow-up (Figura, pannello B) e ha ridotto il rischio di microalbuminuria e macroalbuminuria di nuova insorgenza rispettivamente del 24% e del 38% rispetto al placebo. L’albuminuria un potente predittore di eventi nei pazienti scompensati, inclusi quelli con HFmrEF e HFpEF^[3]Jackson CE, Solomon SD, Gerstein HC, et al. Albuminuria in chronic heart failure: prevalence and prognostic importance. Lancet. 2009;374:543-550.. La riduzione operata da finerenone si pensa sia dovuta a una riduzione della pressione intraglomerulare. Finerenone aveva ridotto il rischio di un outcome renale avverso nei pazienti con CKD è diabete di tipo II con albuminuria in FIGARO-DKD e FIDELIO-DKD, ricevendo la raccomandazione di utilizzo per ridurre il declino di GFR e la CKD end-stage in questi pazienti. Nello studio presente non si è notato invece alcun effetto benefico sulla riduzione di eGFR. Le ragioni possono essere molteplici: la casistica differente, composta in FINEARTS HF prevalentemente da pazienti con funzione renale non compromessa: infatti il valore mediano di UACR era di 18 mg/g, rispetto a 852 mg/g in FIDELIO-DKD e 308 mg/g in FIGARO-DKD. Inoltre la minor durata del follow-up in FINEARTS HF rispetto agli altri due trial può non aver permesso un rimbalzo di eGFR dopo l’atteso declino iniziale con la terapia con finerenone.