Intervento precoce di TAVI in pazienti asintomatici con stenosi aortica severa: è giunta l’ora?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Le Linee Guida raccomandano l’intervento di sostituzione valvolare nel paziente con stenosi aortica severa, ma asintomatico in presenza di una disfunzione ventricolare sinistra (FE <50%), un test da sforzo positivo o necessità di intervento per altra patologia^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022; 43: 561-632. Non esistono ampi studi che abbiano verificato gli effetti di un intervento precoce di TAVI in pazienti asintomatici con stenosi aortica severa.

Lo studio in esame

Lo studio, eseguito tra il marzo 2017 e il dicembre 2021 in 75 centri di Stati Uniti e Canada, ha randomizzato 901 pazienti con stenosi aortica severa (escludendo pazienti con età <65 anni, FE <50%, test da sforzo positivo, STS score ≥10%), di cui 455 assegnati a TAVI (eseguita con impianto di protesi “balloon expandable” SAPIEN 3 o SAPIEN 3 Ultra, Edwards Lifesciences) e 446 a sorveglianza clinica. L’età media era 75,8 anni, un terzo circa erano donne con un STS score mediano di 1,8% (l’84% era a basso rischio chirurgico). La FE media era 67%, l’NTproBNP 285 pg/ml e il gradiente medio 47 mmHg. L’endpoint primario era rappresentato da un composito di morte per ogni causa, stroke, ospedalizzazione non pianificata per causa cardiaca, mentre la numerosità del campione era basata su una attesa superiorità di TAVI versus sorveglianza clinica con una  potenza  dell’85%  per evidenziare una differenza a 2 anni di follow-up di 7 punti percentuali. L’endpoint primario (a una mediana di follow-up di 3,8 anni) si è verificato in 122 pazienti TAVI (26.8%) e in 202 pazienti del gruppo in sorveglianza clinica (45,3%) (hazard ratio, 0,50; 95% confidence intervals, 0,40 – 0,63; P<0.001). I risultati riguardanti le  singole  componenti  dell’endpoint  sono descritti nella Tabella. La mortalità per ogni causa è risultata simile nei due gruppi, con una causa cardiovascolare osservata nel 47,4% e nel 56,1% nei due gruppi, rispettivamente. Nel gruppo in sorveglianza clinica,105 pazienti sono stati sottoposti a sostituzione valvolare entro 6 mesi dalla randomizzazione (i rispettivi ricoveri sono  stati  inseriti  nell’endpoint “ospedalizzazione non pianificata per causa cardiaca”).  Globalmente  388  pazienti  nel gruppo “sorveglianza clinica” (87,0%) hanno avuto un intervento di sostituzione valvolare con un tempo mediano dalla randomizzazione di 11 mesi. Da segnalare, infine, che vi è stata una  riduzione  di  ricoveri  per  scompenso cardiaco nel gruppo TAVI (HR 0.32; 95% CI, 0.18 – 0.58) e che una misura integrata di buona funzione ventricolare e atriale sinistra (strain longitudinale di almeno 15%, indice di massa ventricolare sinistra <115 g/m2 per gli uomini, <95 g/m2 per le donne, volume atriale sinistro <35 ml) è risultata più elevata nei pazienti TAVI che nel gruppo di sorveglianza clinica (48.1% versus 35.9%, P=0.001).

Take home message

Nei pazienti asintomatici con stenosi aortica severa, una strategia di TAVI precoce è risultata superiore rispetto alla sorveglianza clinica nel ridurre un endpoint composito di mortalità per ogni causa, stroke e ospedalizzazione non pianificata per causa cardiaca.

Interpretazione dei dati

Gli Autori commentano i loro dati sottolineando i vantaggi di un intervento precoce di TAVI rispetto a una attenta sorveglianza clinica nei pazienti asintomatici con stenosi aortica severa. In realtà, il risultato sull’endpoint principale è trascinato dalle ospedalizzazioni per causa cardiaca che sono state più elevate nei pazienti non immediatamente operati, contando tuttavia nell’endpoint il ricovero per intervento di sostituzione valvolare, che è stato ovviamente molto più frequente nel gruppo in sorveglianza clinica (il 47% di questi pazienti infatti sono stati operati entro 1 anno dalla randomizzazione e l’86% entro 3 anni). Tuttavia, la strategia attendista non ha comportato un maggior rischio di mortalità, nè una maggiore disfunzione ventricolare sinistra, valutata in base al valore della frazione di eiezione del ventricolo sinistro a 2 anni. Effettivamente un indice integrato di funzione ventricolare e atriale sinistra ha indicato una migliore performance nei pazienti operati precocemente rispetto al gruppo di sorveglianza clinica, ma il valore prognostico di questo indice potrà essere valutato solo a un follow-up più prolungato, non essendo emerso alcun correlato clinico durante lo studio. D’altro canto va osservato che nel mondo reale è difficile effettuare una sorveglianza clinica così stretta ed efficace come in un trial clinico. Un paziente con stenosi aortica severa, ma asintomatico, potrebbe sentirsi rassicurato dalla mancata indicazione a un intervento immediato di sostituzione valvolare e diradare i successivi controlli giungendo poi tardivamente all’intervento. Lo studio perciò ha rilevanza clinica, considerando le caratteristiche della popolazione studiata, che aveva un’età avanzata (media 75 anni) poche comorbilità e un rischio molto basso di mortalità operatoria.