La continua evoluzione tecnologica della CT coronarica ne aumenta sempre più l’accuratezza diagnostica

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Benchè il ruolo della CT coronarica sia cresciuto negli anni e il suo valore diagnostico riconosciuto nelle Linee Guida^[1]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. … Continua a leggere, restano problemi di accuratezza e affidabilità soprattutto in presenza di vasi calcifici e di stent impiantati, in primo luogo per problemi di “effetto blooming” che limita la nitidezza dell’immagine e la capacità di individuare correttamente il lume del vaso. Recentemente, l’introduzione di novità tecnologiche come la CT con sensori a conteggio di fotoni “Photon-counting detector– computed tomography-PCD-CT” permette di convertire direttamente i fotoni in segnale elettronico utilizzando un semiconduttore, evitando la conversione indiretta che utilizzava una coppia scintillatore/fotodiodo^[2]Bluemke DA, Lima JAC. Cardiac imaging 2040. Radiology. 2023;307: e230160; in tal modo migliora la risoluzione spaziale, diminuisce il “rumore” elettronico e gli artefatti da “blooming” migliorando la qualità dell’immagine (Figura).

Lo studio in esame

In questo studio condotto al St Francis Hospital and Heart Center di Roslyn (New York) sono stati confrontati i risultati ottenuti in 7.833 pazienti consecutivi, sottoposti a indagini di CT coronarica eseguite nel 2022 e 2023, utilizzando o una CT convenzionale (Revolution Apex 256, GE HealthCare oppure Aquilion ONE ViSION 320, Canon Medical Systems) in 3.957 pazienti osservati prevalentemente nel 2022, oppure una  PCD-CT  (NAEOTOM  Alpha, Siemens Healthineers) in 3.876 pazienti osservati esclusi- vamente  nel  2023.  I  due  gruppi  di  pazienti differivano lievemente (ma significativamente) per una prevalenza di maggiore età (60 vs 59 anni) nei pazienti sottoposti a PCD-CT. Inoltre, in questi ultimi era maggiore l’utilizzo di contrasto (77 ml vs 74, P<0.001) e la dose di radiazioni (11,7 vs 9 mSv, P<0.001). Dei 7.833 pazienti sottoposti a CT coronarica, era eseguita una coronarografia invasiva   in   903   pazienti   (11.5%).   Il   numero di  pazienti  riferiti  a  ICA  era  minore  dopo  aver eseguito l’indagine con PCD-CT (385/3.876, pari al  9,9%)  che  con  CT  covenzionale  (518/3.957 pari   al   13,1%,   P<0.001).   Così   pure,   veniva effettuata  una  rivascolarizzazione  coronarica  in una percentuale maggiore di pazienti sottoposti a PCD-CT che a CT convenzionale (167/385, pari al 43,4% vs 184/518, pari al 35,5%; P=0.02). Nei pazienti sottoposti a ICA, sono stati considerati 1.686  vasi  con  almeno  una  stenosi  alla  CT coronarica  (926  nel  gruppo  CT  convenzionale e   760   nel   gruppo   PCD-CT).   Nei   pazienti studiati  con  TC  convenzionale  prevalevano  le diagnosi  di  stenosi  severe  (70%-99%),  mentre nei  pazienti  sottoposti  a  PCD-CT  veniva  più frequentemente   diagnosticata   la   presenza   di stenosi   moderate   (50%-69%)   (P=0.003).   La performance  diagnostica  delle  due  metodiche nella corretta valutazione di stenosi ostruttive è stata determinata utilizzando come gold standard l’analisi   della   coronarografia   quantitativa   nei pazienti sottoposti a IC (definendo ostruttiva una stenosi che riducesse il lume di almeno il 50% in vasi con diametro di almeno 2 mm). La Tabella mostra  i  valori  di  sensibilità,  specificità,  valore predittivo   positivo,   valore   predittivo   negativo e  accuratezza  diagnostica  delle  due  tecniche. La PCD-CT ha mostrato una superiore specificità, valore    predittivo    positivo    e    accuratezza diagnostica.

Take home message

La CT con sensori a conteggio di fotoni ha mostrato un’eccellente performance diagnostica per l’individuazione di stenosi coronariche; rispetto alla CT convenzionale, un numero minore di pazienti vengono riferiti alla coronarografia invasiva mentre un maggior numero viene avviato alla rivascolarizzazione.

Interpretazione dei dati

Nelle recenti Linee Guida delle sindromi coronariche croniche, la CT coronarica ha una raccomandazione di classe I, livello di evidenza A per la sua elevata sensibilità nei soggetti che abbiano una probabilità di coronaropatia pre-test lieve-moderata (5%-50%), mentre ha una classe di raccomandazione III (“non va eseguita”) quando si ha una elevata probabilità di ottenere una scarsa qualità di immagini, come nei soggetti con calcificazioni estese^[3]Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. ESC Scientific Document Group 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes.Eur Heart J. 2024 Sep 29;45(36):3415-3537. … Continua a leggere.  Lo  studio  presentato  mostra  come una   innovazione   tecnologica   recentemente introdotta  (la  CT  con  sensori  a  conteggio  di fotoni)   permetta   di   superare   questo   limite, migliorando la specificità dei risultati e riducendo così il numero di falsi positivi che conducono a un  numero  elevato  di  coronarografie  invasive inutili^[4]Knuuti J, Ballo H, Juarez-Orozco LE, et al. The performance of non-invasive tests to rule-in and rule-out significant coronary artery stenosis in patients with stable angina: a meta-analysis focused … Continua a leggere. Questi limiti dipendono essenzialmente dalla modesta risoluzione della CT coronarica e   all’effetto   “blooming”   che   rende   spesso non  interpretabili  i  risultati  dell’indagine  CT  in presenza  di  calcificazioni:  infatti,  nei  pazienti con   “calcium   score”   elevato   la   specificità dell’esame scende notevolmente^[5]Abdulla J, Pedersen KS, Budoff M, Kofoed KF. Influence of coronary calcification on the diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography: a systematic review and … Continua a leggere. Per questo motivo lo studio ha rilevanza clinica, in quanto l’indagine   con   PCD-CT   permette   di   ridurre il numero di  pazienti  che  sulla  base  dell’esito della   CT   coronarica   vengono   avviati   allo studio  invasivo,  senza  diminuire  la  quota  di rivascolarizzazioni effettuate. Tra le limitazioni della metodica va segnalato che l’indagine con PCD-CT comporta una dose totale di radiazioni superiore alla CT convenzionale per la raccomandazione del produttore di utilizzare un tubo radiogeno con una tensione di 140 Kvp. Studi futuri dovranno verificare se protocolli di acquisizione alternativi, che consentano di erogare una dose minore di radiazioni, possano permettere di mantenere l’elevato livello di performance di questa tecnologia.