“Leadless pacemakers”: confronto a 2 anni di follow-up con i pacemackers transvenosi tradizionali.

Inquadramento

I VVI leadless pacemakers (VVI-LLP) sono stati introdotti nella pratica clinica alcuni anni fa con lo scopo di ridurre le complicanze associate all’utilizzo dei pacemaker transvenosi tradizionali (VVI TV-PM), in particolare le problematiche di tipo infettivo e gli ematomi della tasca, che possono esitare in conseguenze clinicamente disastrose quando si estendono ai cateteri. Ad oggi, il dispositivo MicraTM (Medtronic, USA) è l’unico LLP approvato ed utilizzato sia negli Stati Uniti che in Europa. Se inizialmente era disponibile unicamente una versione VVI, è stata successivamente immessa sul mercato una versione VDD che sfrutta un software capace di sentire la contrazione atriale basandosi su un’onda di sensing meccanico^[1]Mitacchione G, Schiavone M, Gasperetti A, Viecca M, Curnis A, Forleo GB. Atrioventricular synchronous leadless pacemaker: state of art and broadened indications. Rev Cardiovasc Med. 2021 Jun … Continua a leggere. Dati robusti di pratica clinica su questo dispositivo derivano prevalentemente dal Micra Post-Approval Registry, che ha arruolato 1.800 pazienti dimostrando l’assenza di dislocazione del dispositivo e di complicanze maggiori di tipo infettivo^[2]El-Chami MF, Al-Samadi F, Clementy N et al. Updated performance of the Micra transcatheter pacemaker in the real-world setting: a comparison to the investigational study and a transvenous historical … Continua a leggere. Tuttavia, mancano studi di confronto a medio/lungo termine tra le due tipologie di dispositivi.

Lo studio in esame

Studio osservazionale (The Micra Coverage with Evidence Development) che ha arruolato, in un periodo compreso tra il marzo 2017 e il dicembre 2018, 6.219 pazienti Medicare (età media 79.5 anni) in cui è stato impiantato un V VI-LLP Micra. Rispetto a 10.212 pazienti (età media 82 anni) impiantati nello stesso periodo con V VI TV-PM, i pazienti Micra avevano più frequentemente malattia renale end-stage (12.0% vs. 2.3%), pregresso infarto miocardico (20% vs 16.5), e piu’ comorbilità (Charlson comorbidity index 5.1 vs. 4.6). La Tabella mostra gli eventi osservati nei due gruppi: i pazienti Micra (follow-up medio 447 giorni) presentavano un minor numero di reinterventi [adjusted hazard ratio (HR) 0.62, 95% confidence interval (CI) 0.45 – 0.85, P = 0.003] e complicanze (embolismo, trombosi, infezioni, dislocazioni del device, revisione del sistema; (adjusted HR 0.69, 95% CI 0.60–0.81, P < 0.0001) rispetto ai pazienti V VI TV-PM (follow-up medio 512 giorni). La mortalità a 2 anni tuttavia risultava non significativamente diversa nei due gruppi (Micra 34%, V VI TV-PM 31.6% adjusted HR 0.97, 95% CI 0.91–1.04, P = 0.37).

Take home message

In questo registro Medicare, i pazienti in cui è stato impiantato un VVI-LLP Micra hanno avuto una riduzione del 38% di reinterventi e del 31% di complicanze a distanza rispetto ad un gruppo di pazienti in cui era stato impiantato un TV-PM, senza che tuttavia siano state osservate differenze nella mortalità.

Interpretazione dei dati

Benché i dati di questo studio siano globalmente incoraggianti, gli autori sottolineano alcuni aspetti potenzialmente negativi connessi all’ utilizzo di Micra (quali la minore adattabilità del sistema ad upgrading a biventricolare quando necessario) o ancora oscuri (come il rischio di cardiomiopatia da pacemaker in presenza di una stimolazione permanente). Essi inoltre osservano che il basso numero di reinterventi nel gruppo Micra è stato favorito da una oculata selezione dei pazienti trattati con questo dispositivo, essendo la percentuale di pazienti con blocco di branca sinistra piuttosto bassa (5.4%) mentre era alta quella di pazienti con fibrillazione atriale permanente. Tra le limitazioni dello studio gli autori sottolineano, oltre alle possibili lacune di informazioni inerenti all’utilizzo di un database amministrativo, l’impossibilità di avere accesso ai dati derivanti dalla interrogazione dei dispositivi, come la frequenza di stimolazione, le soglie di pacing e la durata delle batterie.

L’opinione di Giovanni Battista Forleo

Head, Section Electrophysiology and Cardiac Pacing presso Azienda Ospedaliera – Polo Universitario – Luigi Sacco, Milano 

Lo studio osservazionale The Micra Coverage with Evidence Development da’ una prima risposta in termini di confronto V VI-LLP e V VI TV-PM. Esso ha confrontato, in un periodo compreso tra il Marzo 2017 e il Dicembre 2018 6.219 pazienti impiantati con VVI-LLP (età media 79.5 anni) con 10.212 pazienti impiantati con VVI TV-PM (età media 82 anni). Da segnalare che tutti i pazienti e i relativi outcome sono stati estratti mediante sistema Medicare. Nello specifico, i pazienti Micra avevano più frequentemente malattia renale end-stage (12.0% vs. 2.3%), pregresso infarto miocardico (20% vs 16.5) ed un numero maggiore di comorbidità (Charlson comorbidity index 5.1 vs. 4.6) e ciò è abbastanza comprensibile in quanto si tratta di pazienti a più alto rischio infettivo e/o con un eventuale rischio operatorio aumentato in caso di una successiva procedura di estrazione di elettrocateteri. Interessante è l’età media più bassa nel gruppo VVI-LLP che in parte può essere spiegata come un percepito potenziale rischio operatorio più elevato nei pazienti più anziani. I pazienti Micra presentavano un minor numero di reinterventi e complicanze (embolismo, trombosi, infezioni, dislocazioni del device, revisione del sistema) rispetto ai pazienti VVI TV-PM. La mortalità a 2 anni risultava tuttavia non significativamente diversa nei due gruppi. In questo registro Medicare, i pazienti in cui è stato impiantato un VVI-LLP Micra hanno quindi avuto una riduzione del 38% di reinterventi e del 31% di complicanze croniche rispetto ad un gruppo di pazienti in cui era stato impiantato un TV-PM, senza che tuttavia siano state osservate differenze nella mortalità. A parità di efficacia i pacemaker leadless appaiono quindi più sicuri rispetto al sistema tradizionale. L’ulteriore evidenza generata da questo studio può avere un significativo impatto nella pratica clinica considerando anche i costi di eventuali riospedalizzazioni per la gestione delle complicanze dei dispositivi transvenosi tradizionali. Considerando tutti i limiti della presente analisi, eseguita sui dati ottenuti da un registro non monitorato, questi risultati necessitano di essere confermati da studi futuri, possibilmente randomizzati e coadiuvati da robuste analisi economiche. Questo studio ci offre tuttavia un importante messaggio in uno scenario in cui l’attuale processo decisionale è caratterizzato da giornaliere sfide non solo cliniche ma anche economiche ed amministrative.