Placche coronariche non ischemizzanti, ma con caratteristiche di rischio alla TC coronarica: devono essere trattate con PCI?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’utilizzo della fractional flow reserve (FFR) è utile per individuare nei pazienti stabili, sottoposti a indagini invasive, quelle stenosi che possono essere trattate con beneficio mediante un intervento di PCI. Tuttavia, alcuni pazienti nei quali l’intervento viene differito sulla base dell’esito del test FFR, presentano eventi ischemici nel successivo follow-up. È stato osservato come alcuni aspetti qualitativi delle stenosi, evidenziate dalla TC coronarica (CTA) si associno ad un maggior rischio di eventi clinici futuri^[1]Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, et al. PROSPECT II Investigators. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a … Continua a leggere. Non si dispone ancora tuttavia di ampi dati sull’evoluzione clinica dei pazienti che presentino stenosi non significative, ma con aspetti qualitativi che possano suggerire un outcome non favorevole.

Lo studio in esame

Sono stati studiati 697 vasi coronarici di 458 pazienti (età media 65.7±9.8 anni, 72% maschi, 81% coronaropatia stabile, FFR media 0.85±0.12), sottoposti sia a coronarografia invasiva con misurazione di FFR (che risultava >0.80, valore medio 0.85±0.12) che a CTA. Sono Stati esclusi pazienti con FE <35%, STEMI, esiti di bypass aortocoronarico o candidati a intervento chirurgico. La CTA ha permesso di valutare aspetti ad alto rischio delle stenosi sia quantitativi (qn-HRP: plaque burden ≥70% o area luminale minima <3.3 mm2) che qualitativi (ql-HRP: lowattenuation plaques, cioé placche con un pixel count ≤30 unità Hounsfield, oppure presenza di rimodellamento positivo) non individuabili dalle immagini della coronarografia invasiva. Un quarto dei pazienti è stato sottoposto a PCI. Si sono osservati 12 eventi correlati alle placche esaminate (outcome primario VOCO – vessel oriented clinical outcome: morte cardiovascolare, infarto miocardico o rivascolarizzazione del vaso “target”) nei pazienti sottoposti a PCI e 24 in quelli sottoposti a terapia medica. La presenza contemporanea di qn-HRP e di ql-HRP (11.8% dei pazienti nel gruppo trattato medicalmente) comportava un elevato rischio di VOCO (HR 8.36, 95% CI 2.86- 24.44, p<0.001) mentre la presenza isolata di qn-HRP o di ql-HRP non si associava ad un maggior rischio rispetto all’assenza di queste caratteristiche di placca (Tabella). Nei pazienti con presenza contemporanea di qn-HRP e di ql-HRP, l’effettuazione di PCI si associava ad un minor numero di eventi (6.8%) rispetto alla terapia medica (14.5%), una differenza che risultava statisticamente significativa (HR 0.31, 95% CI: 0.11–0.91; p=0.033). Tale vantaggio della PCI era presente, tuttavia, solo nei pazienti in cui la FFR era compresa tra 0.81-0.90 (HR 0.19, 95% CI: 0.04-0.90; p=0.036) ma non nei pazienti in cui il valore risultava >0.90.

Take home message

Nelle lesioni non ischemizzanti, gli aspetti qualitativi e quantitativi delle stenosi valutate alla CTA permettono di stratificare ulteriormente il rischio di eventi futuri rispetto al solo valore di FFR, e possono essere utili per la scelta del miglior trattamento.

Interpretazione dei dati

Un dato interessante dello studio consiste nella conferma dell’importanza della presenza di alcune caratteristiche morfologiche (individuabili dalla CTA) sia qualitative che quantitative di placche coronariche che, pur non essendo ischemizzanti, sono predittive di eventi futuri. In tal senso i risultati ribadiscono quelli dello studio PROSPECT II(1) che ha mostrato l’importanza prognostica sia del “plaque burden” (valutato in quello studio mediante IVUS) che della presenza di core lipidico (valutato con spettroscopia a raggi infrarossi). La differenza sostanziale tra i due studi risiede nel fatto che le informazioni fornite da PROSPECT II derivavano da tecniche invasive, mentre lo studio in esame si basa su osservazioni derivate dalla CTA, tecnica non invasiva. Un pregio della presente analisi è stata quella di indagare quelle stenosi che non rienterebbero entro i parametri usuali per essere trattate con la rivascolarizzazione (FFR >0.80), ma che mostrano caratteristiche tali da farle ritenere a rischio di eventi clinici futuri. I dati dello studio fanno ritenere ragionevole l’utilizzo della PCI in quel gruppo di pazienti che presentano placche non critiche (FFR comprese tra 0.80 e 0.90), ma con caratteristiche sia quantitative che qualitative di alto rischio di eventi clinici nel follow-up. Tra i limiti della loro analisi gli Autori citano la scarsità degli eventi osservati che rende lo studio “generatore di ipotesi” che dovrà necessariamente essere dimostrata da ulteriori indagini da eseguire su un campione di pazienti più ampio.