Predictors and Clinical Impact of Prosthesis-Patient Mismatch After Self-Expandable TAVR in Small Annuli.

Abstract

Objectives: The aim of this study was to define predictors of prosthesis-patient mismatch (PPM) and its impact on mortality after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with self-expandable valves (SEVs) in patients with small annuli.

Background: TAVR seems to reduce the risk for PPM compared with surgical aortic valve replacement, especially in patients with small aortic annuli. Nevertheless, predictors and impact of PPM in this population have not been clarified yet.

Methods: Predictors of PPM and all-cause mortality were investigated using multivariable logistic regression analysis from the cohort of the TAVI-SMALL (International Multicenter Registry to Evaluate the Performance of Self-Expandable Valves in Small Aortic Annuli) registry, which included patients with severe aortic stenosis and small annuli (annular perimeter <72 mm or area  <400 mm2 on computed tomography) treated with transcatheter SEVs: 445 patients with (n=129) and without (n = 316) PPM were enrolled.

Results: Intra-annular valves conferred increased risk for PPM (odds ratio [OR]: 2.36; 95% confidence interval [CI]: 1.16 to 4.81), while post[1]dilation (OR: 0.46; 95% CI: 0.25-0.84) and valve oversizing (OR: 0.53; 95% CI: 0.28-1.00) seemed to protect against PPM occurrence. At a median follow-up of 354 days, patients with severe PPM, but not those with moderate PPM, had a higher all-cause mortality rate compared with those without PPM (log-rank p=0.008). Multivariable Cox regression confirmed severe PPM as an independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio: 4.27; 95% CI: 1.34 to 13.6).

Conclusions: Among patients with aortic stenosis and small aortic annuli undergoing transcatheter SEV implantation, use of intra-annular valves yielded higher risk for PPM; conversely, post-dilation and valve oversizing protected against PPM occurrence. Severe PPM was independently associated with all cause mortality.

Intervista a Damiano Regazzoli

IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI)

Dottor Regazzoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio?
L’impatto clinico del mismatch protesi-paziente (PPM) dopo impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) non è ancora chiaro a oggi. È stato dimostrato, però, che le valvole transcatetere offrono una migliore emodinamica rispetto alle protesi chirurgiche, specialmente nei pazienti con piccoli anelli. In questo contesto, i risultati del registro TAVI-SMALL pubblicati lo scorso anno hanno suggerito che le valvole auto-espandibili (SEV) sopra-anulari hanno una performance migliore delle SEV intra-annulari. In questa ulteriore analisi del registro, è stato riscontrato come le SEV intra-anulari conferiscano un rischio aumentato di PPM, mentre la post-dilatazione e il sovradimensionamento della valvola proteggano dall’insorgenza di PPM. I pazienti con PPM severo hanno avuto una mortalità per tutte le cause a un anno più alta rispetto ai pazienti senza PPM, e il PPM severo è risultato predittore indipendente di mortalità per tutte le cause. Pertanto, la scelta non solo della taglia, ma anche del tipo di valvola, così come la condotta della procedura stessa sembrano influire sull’incidenza di PPM. In generale, il messaggio importante che vuole trasmettere questo studio è che il PPM dopo TAVI è una complicanza prevenibile, almeno in parte, il che risulterà ancora più importante se l’impatto prognostico negativo di questa complicanza verrà confermato in studi prospettici randomizzati su larga scala.

Nella vostra esperienza qual è l’incidenza di anello valvolare piccolo (<400 mm2) in pazienti con stenosi aortica severa candidati a TAVI?
Nella nostra esperienza circa il 30% dei pazienti trattati presenta un’anatomia con anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare <400 mm2 o perimetro valvolare aortico <72 mm), e la maggior parte di questi pazienti è donna.

Nel gruppo PPM c’è un maggior numero di pazienti in cui la TAVI è stata effettuata per via apicale che per via femorale. Può spiegarci la relazione tra via d’accesso e frequenza di PPM?
Il riscontro di un maggior numero di pazienti con PPM sottoposti a TAVI per via apicale (20.9%, vs. 4.7% in pazienti senza PPM) è imputabile, almeno in parte, all’impianto in questa categoria di pazienti (27 pazienti su 129 con PPM) di valvole Acurate TransApical (in tutti i 27 pazienti). Infatti, le cuspidi di questa valvola, a differenza dell’Acurate Neo, sono intra-annulari. Pertanto, questo risultato è conciliabile con l’osservazione che l’impianto di SEV intra-annulari conferisca un rischio aumentato di PPM.

Nel gruppo no-PPM avete riscontrato un maggior numero di complicanze vascolari e bleeding. C’è una ragione o è semplicemente un “chance finding”?
La proporzione di pazienti andata incontro a complicanze vascolari di qualsiasi grado, in pazienti senza e con PPM è stata di 15.9% vs. 7.1% (p=0.014), rispettivamente, mentre non è stata registrata differenza nell’incidenza di complicanze vascolari maggiori tra i due gruppi (4.8% vs. 3.1%). Questo è stato accompagnato da una differenza borderline nell’incidenza di sanguinamento di qualsiasi grado tra i due gruppi (p=0.095). Più in particolare, sono stati registrati più sanguinamenti minori nel gruppo di pazienti con PPM (sanguinamenti di tipo BARC 1 10.3% vs. 20.0% in pazienti senza vs. con PPM, p=0.017), mentre i sanguinamenti di tipo BARC 3 sono stati più frequenti nel gruppo di pazienti senza PPM (5.9% vs. 1.0%, p=0.043). Mentre la differenza in incidenza di sanguinamenti minori sembrerebbe non avere una chiara spiegazione, e potrebbe essere anche “a play of chance”, una possibile spiegazione della differenza osservata in complicanze vascolari e in sanguinamenti di tipo BARC 3 potrebbe essere legata all’utilizzo di valvole di più grossa taglia nei pazienti senza PPM. Infatti, valvole di 26 mm o più sono state utilizzate nel 54.4% e 38.0% di pazienti senza e con PPM, rispettivamente (p=0.002), cosicché l’utilizzo di delivery sheats di calibro più importante nel primo gruppo può aver impattato sull’incidenza di queste complicanze. Questa speculazione dovrà essere indagata meglio in trial ad alta numerosità.

Quale strategia consiglierebbe (tipo di valvola, in particolare se self-expandable versus balloon expandable, condotta procedurale, etc.) in pazienti con un’alta probabilità di sviluppare PPM (es. area valvolare <340 mm2)?
Innanzitutto, è importante sottolineare come l’impatto del PPM non sia equivalente in tutti i pazienti, per cui è importante implementare strategie preventive personalizzate. I pazienti più giovani e fisicamente attivi hanno, ad esempio, una maggiore richiesta metabolica e maggiori requisiti di gittata cardiaca, per cui rappresentano una categoria di pazienti più sensibili all’impatto negativo del PPM. Altre tipologie di pazienti più vulnerabili al PPM sono quelli con funzione sistolica del ventricolo sinistro depressa, severa ipertrofia del ventricolo sinistro, concomitante rigurgito mitralico significativo o stenosi aortica paradoxical low-flow low-gradient. Tra le strategie preventive da implementare rientrano, poi, la scelta della taglia e del tipo di valvola, preferendo valvole con un goal di oversizing maggiore o uguale al 15% e le SEV con design sopra-annulare. Un’ulteriore accortezza, da adottare in questi, casi è la postdilatazione della protesi per ottimizzare l’espansione. Nel setting di procedure di valve-in-valve è utile inoltre fare particolare attenzione alla profondità di impianto, favorendo un impianto alto e, in casi selezionati, valutare la frattura della bioprotesi mediante predilatazione, o più spesso postdilatazione, con pallone non compliante. In sintesi, dovrebbero essere prese in considerazione strategie preventive per evitare o minimizzare il PPM nei pazienti ad alto rischio e nei pazienti più vulnerabili. Al giorno d’oggi, il panorama delle valvole transcatetere disponibili sul mercato si sta ampliando progressivamente e la scelta della valvola più adeguata per il singolo paziente può garantire, specie in contesti particolari quali i pazienti con anelli aortici piccoli, migliori risultati acuti e a lungo termine.