Quale tecnica deve guidare la PCI: IVUS o FFR? lo studio FLAVOUR

Inquadramento

Le Linee Guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica^[1]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394. raccomandano l’esecuzione di FFR per valutare il significato fisiopatologico di una lesione coronarica di grado intermedio (classe I, livello di evidenza A) sulla base dello studio FAME, pubblicato nel 2009, che ha dimostrato come la PCI guidata da FFR si accompagni a un minor numero di eventi cardiovascolari (morte, infarto, rivascolarizzazioni) a 1 anno, rispetto a una PCI guidata dall’angiografia^[2]Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213-24.. Le stesse Linee Guida riservano, per l’uso dell’IVUS, durante PCI una raccomandazione di classe IIa per la valutazione della severità delle stenosi sul tronco comune della coronaria sinistra^[3]Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019;40:87-165. doi: 10.1093/eurheartj/ehy394.. Non ci sono studi che abbiano confrontato l’outcome dei pazienti sottoposti a PCI con guida FFR, rispetto alle procedure interventistiche eseguite con guida IVUS (una tecnica che fornisce informazioni di tipo anatomico più dettagliate e precise di quelle offerte dall’angiografia). Questo gap conoscitivo è colmato dallo studio FLAVOUR (Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound-Guided Intervention Strategy for Clinical Outcomes in Patients with Intermediate Stenosis) eseguito in centri della Corea del Sud e della Cina.

Lo studio in esame

Studio randomizzato che ha assegnato 1.682 pazienti, potenziali candidati a rivascolarizzazione percutanea, con stenosi di grado intermedio (40%-70% all’angiografia) a una PCI guidata da IVUS (area luminale minima ≤3 mm2 o ≤4 mm2 se il “plaque burden” risultava >70% n= 844) o da FFR (≤.80, n=838). L’età media era 65 anni, il 70% dei pazienti aveva una sindrome coronarica cronica e il vaso target era la arteria discendente anteriore nel 62% dei casi. Il margine di non-inferiorità di FFR versus IVUS per un endpoint composito di morte, infarto, rivascolarizzazione a 24 mesi era prefissato a 2.5%. Il numero di PCI risultava maggiore con IVUS (65%) che con FFR (44%). I risultati (vedi Tabella) hanno mostrato una differenza di eventi nel primary endpoint di -0.4 punti percentuali con un valore superiore dell’intervallo di confidenza al 95%, pari a 1.8%, quindi entro il limite prefissato secondo l’ipotesi di non-inferiorità. Simile risultava anche la qualità di vita tra i pazienti dei due gruppi, valutata con il Seattle Angina Questionnaire.

Take home message

Nei pazienti sottoposti a PCI per stenosi di grado intermedio, la procedura guidata da FFR si è dimostrata non-inferiore rispetto a quella guidata da IVUS per un endpoint composito di mortalità, infarto miocardico e rivascolarizzazione a 24 mesi.

Interpretazione dei dati

Nell’attuale stato dell’arte della PCI, l’FFR viene utilizzata per decidere se la lesione che si sta valutando sia da sottoporre o meno a procedura di dilatazione. Infatti, è noto come la stima angiografica sia fallace e possa condurre a eseguire procedure non necessarie e talora gravate da rischio, soprattutto di infarto periprocedurale^[4]Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2009; 360: 213-24.. L’IVUS viene utilizzato, invece, per ottimizzare la procedura di impianto dello stent, soprattutto nelle PCI complesse. È interessante osservare come, nella pratica dei laboratori di emodinamica sia maggiormente utilizzato, almeno in Italia secondo i più recenti dati GISE^[5]GISE: Dati di attività dei laboratori di Emodinamica italiani 2020., l’IVUS (oltre 10.000 procedure/anno) che l’FFR (meno di 8.000 procedure/anno). È evidente che le due tecniche si basano su principi diversi per stimare la criticità di una stenosi, l’IVUS su un dato anatomico (la severità della stenosi valutata come area luminale minima) grazie a una maggiore precisione rispetto all’angiografia, l’FFR su un dato fisiopatologico (valutando la riserva di flusso in condizioni di massima vasodilatazione) rappresentando, quindi, una misura del potenziale ischemizzante di una stenosi. È opportuno ricordare che un criterio IVUS utilizzato in questo studio per eseguire la PCI (la presenza di un’area luminale minima ≤4 mm²) si è rivelato un fattore predittivo indipendente di eventi clinici correlati alla stenosi nel PROSPECT trial così come un “plaque burden >70% nel PROSPECT II trial, studi che hanno valutato il significato prognostico di una serie di variabili fornite da varie tecniche di imaging intracoronarico^[6]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364: 226–35.^[7]Erlinge D, Maehara A, Ben-Yehuda O, et al. Identification of vulnerable plaques and patients by intracoronary near-infrared spectroscopy and ultrasound (PROSPECT II): a prospective natural history … Continua a leggere. Al contrario, invece, la severità dell’ischemia non si è dimostrata fattore prognostico significativo in una analisi condotta sui pazienti inclusi nello studio ISCHEMIA^[8]Reynolds HR,Shaw LJ, Min JK, et al. Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity. Circulation 2021;144:1024–1038. doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755. I risultati di questo studio che mostrano, a un follow-up di 24 mesi, risultati clinici sostanzialmente simili tra una PCI guidata da IVUS rispetto a una procedura guidata da FFR, se accolti dalle Linee Guida (le prossime ESC sulle sindromi coronariche croniche sono previste per il 2024) potrebbero semplificare le procedure di PCI: gli operatori infatti potrebbero utilizzare la stessa sonda IVUS sia per la decisione interventistica che per l’eventuale ottimizzazione del risultato.