Quali sono le informazioni che la tc coronarica può dare sulla presenza di placche vulnerabili?

Inquadramento

FAI (Fat Attenuation Index) è un “imaging biomarker” derivato dall’analisi della TC coronarica che si correla con l’infiammazione delle pareti vascolari a livello di placche “vulnerabili” ^[1]Oikonomou EK, Marwan M, Desai MY, et al. Non-invasive detection of coronary inflammation using computed tomography and prediction of residual cardiovascular risk (the CRISP CT study): a post-hoc … Continua a leggere.

L’infiammazione, infatti, altera il fenotipo del grasso perivascolare riducendo la differenziazione dei pre-adipociti in adipociti maturi. Si ha così uno “shift” da tessuto adiposo ad acquoso, che si traduce in una modificazione del grado di attenuazione (riduzione dei valori densitometrici) del grasso perivascolare. Questo presenta valori meno negativi di unità Hounsfield [HU] (più vicini a –30 HU) tipici del tessuto acquoso rispetto a quello lipidico caratterizzato da valori HU più negativi (vicini a -190 HU). Non ci sono molti dati tuttavia di correlazione tra l’indice FAI e la morfologia delle placche coronariche in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopra-slivellamento persistente del tratto ST (NSTEACS).

Lo studio in esame

In 195 lesioni (con stenosi ≥50%) di 130 pazienti indagati con TC coronarica, un valore di FAI ≥ -70.1 HU si associava a un maggior numero di placche che presentavano caratteristiche di vulnerabilità rispetto a valori FAI < -70 HU: calcificazioni “spotty” (<3 mm di lunghezza), placche a bassa densità (<30 HU), presenza di rimodellamento positivo (rapporto tra l’area in sede di placca e l’area di riferimento) e il “napkin-ring sign” definito come la presenza di un sottile bordo iperintenso (che non superi le 130 HU). 130 HU). Inoltre analizzando la composizione delle placche, la presenza di un core necrotico era più frequentemente osservato quando il valore di FAI era ≥ -70.1 HU. Infine, il livello di alcune citochine plasmatiche pro-infiammatorie (IL-2) e anti-infiammatorie (IL-10), così come il numero delle cellule T regolatorie, risultavano differentemente distribuite in base al valore dell’indice FAI (vedi Tabella).

Take home message

I risultati dello studio indicano che l’indice FAI pericoronarico si correla con la presenza di caratteristiche di vulnerabilità di placca evidenziate dalla TC coronarica, cui si associa una attivazione locale immuno-infiammatoria.

Interpretazione dei dati

Nella discussione gli Autori sottolineano l’originalità dello studio, il primo a individuare una correlazione tra FAI, contenuto di placca ed espressione locale di citochine infiammatorie. Originale anche l’osservazione, in presenza di un valore di FAI indicativo di una componente infiammatoria a livello del grasso perivascolare, di un diminuito numero di cellule T regolatorie che si associa a concentrazioni ridotte di IL-10, una citochina secreta da quelle cellule con azione anti-infiammatoria. Tra le limitazioni dello studio gli Autori riconoscono la mancanza di follow-up nella loro casistica e l’impossibilità, quindi, di verificare se l’individuazione di placche vulnerabili si associ o meno a eventi clinici nella storia dei pazienti. Inoltre, nello studio sono state considerate solo le placche che erano state giudicate come significativamente stenosanti il lume coronarico, una limitazione che non ha permesso di verificare la presenza di caratteristiche di rischio anche nelle placche non significative.

L’opinione di Edoardo Conte

Università degli Studi di Milano

La TC coronarica è considerata, dalle recenti Linee Guida della Società Europea di Cardiologia concernenti la sindrome coronarica cronica ^[2]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020 Jan 14;41:407-477. doi: … Continua a leggere, tra i principali strumenti diagnostici nella valutazione del paziente con sospetta coronaropatia. Essa, infatti, si caratterizza per un’elevata accuratezza diagnostica nell’identificazione non invasiva di stenosi dell’albero coronarico ^[3]Menke J, Kowalski J. Diagnostic accuracy and utility of coronary CT angiography with consideration of unevaluable results: A systematic review and multivariate Bayesian random-effects meta-analysis … Continua a leggere. Inoltre, recenti dati hanno sottolineato la possibilità di valutare mediante la TC coronarica la presenza e le caratteristiche delle lesioni aterosclerotiche ^[4]Thomsen C, Abdulla J. Characteristics of high-risk coronary plaques identified by computed tomographic angiography and associated prognosis: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J … Continua a leggere, indipendentemente dall’entità della stenosi del lume che essa condiziona. La valutazione non invasiva dell’aterosclerosi coronarica consente infatti l’identificazione di alcune caratteristiche di placca, definite ad alto rischio, associate a maggior rischio di eventi cardiovascolari maggiori, quali l’infarto del miocardio ^[5]Chang HJ, Lin FY, Lee SE, et al. Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2018 Jun 5;71:2511-2522. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.079..

A tale riguardo, una sotto-analisi dello studio SCOTHEART suggerisce che l’introduzione di terapia medica, quale cardio-aspirina e statina, abbia il maggior impatto in termini prognostici nel sottogruppo di pazienti che presentano alla TC coronarica ateromasia coronaria non ostruttiva ^[6]Adamson PD, Williams MC, Dweck MR, et al. SCOT-HEART Investigators. Guiding Therapy by Coronary CT Angiography Improves Outcomes in Patients With Stable Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2019 Oct … Continua a leggere; tale riscontro supporta l’ipotesi, che indipendentemente dalla stenosi del lume che essa condiziona, l’ateromasia coronarica ad alto rischio sia il principale substrato anatomico predisponente alla sindrome coronarica acuta. Recentemente, la presenza di ateromasia con caratteristiche ad alto rischio è stata associata a incremento dei livelli circolanti di alcuni biomarcatori di infiammazione ^[7]Conte E, Andreini D, Magnoni M, et al. CAPIRE Investigators, Steering Committee; Imaging Core Laboratory; Centralized biobank and biomarker core laboratory; Central ECG Reading; Psychologists CRF … Continua a leggere. A questo riguardo è di interesse il lavoro di Sun JT et al. che descrive un’associazione tra bassi valori di attenuazione TC del grasso peri-coronarico e la presenza di placche ateromasiche coronariche ad alto rischio. Tale associazione supporta ulteriormente l’ipotesi che processi flogistico sub-acuti coinvolgenti l’adipe pericoronarico, che come conseguenza presenta valori di attenuazione più bassi, abbiano un ruolo centrale nella fisiopatologia dello sviluppo di placche ateromasiche vulnerabili. L’identificazione di processi fisiopatologici, che promuovono lo sviluppo di patologia ateromasica ad alto rischio, è di interesse non solo speculativo, ma costituisce la base per l’implementazione di terapie mirate al trattamento dell’aterosclerosi per sè stessa. Tale approccio innovativo consentirà in futuro di superare la strategia diagnostico-terapeutica incentrata sul trattamento dell’ischemia miocardica, a vantaggio di quella basata sulle caratteristiche delle stenosi coronariche, che attualmente guida le scelte terapeutiche nell’ambito della sindrome coronarica cronica. È doveroso sottolineare che ulteriori studi sono necessari prima che tale innovazione possa costituire pratica clinica, tuttavia la possibilità di identificare precocemente l’ateromasia coronarica non ostruttiva, ma ad alto rischio, rende la TC cardiaca di estremo interesse clinico nella valutazione dei pazienti con sospetta coronaropatia.