Resincronizzazione cardiaca con elettrodi senza fili: una finestra sul futuro.

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

La terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) convenzionale consiste nel pacing simultaneo dei due ventricoli, attraverso un cavo posto nel ventricolo destro e un altro nel seno coronarico. Tuttavia, nel 5-15% dei casi non è possibile posizionare l’elettrocatetere nel seno coronarico e l’impianto di un elettrodo epicardico non sempre è fattibile^[1]Derval N, Steendijk P, Gula LJ, et al. Optimizing hemodynamics in heart failure patients by systematic screening of left ventricular pacing sites: the lateral left ventricular wall and the coronary … Continua a leggere. Inoltre, il 30-40% dei pazienti non rispondono alla CRT convenzionale^[2]Spragg DD, Dong J, Fetics BJ, et al. Optimal left ventricular endocardial pacing sites for cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy. J AmColl Cardiol. 2010;56.. Il sistema WiSE CRT è stato ideato per risolvere queste difficoltà: consiste in una batteria connessa a un trasmettitore a ultrasuoni impiantato nel sottocute e di un elettrodo posizionato nell’endocardio del ventricolo sinistro. Il sistema richiede che sia impiantato un pacemaker (o defibrillatore) per il pacing del ventricolo destro. Il trasmettitore “sente” il pacing del ventricolo destro ed, entro 5 millisecondi, emette un impulso a ultrasuoni verso l’elettrodo del ventricolo sinistro che lo converte in energia elettrica per il pacing del ventricolo sinistro, come mostra la figura.

Lo studio in esame

Lo studio è stato inizialmente concepito come uno studio randomizzato che avrebbe dovuto includere pazienti non-responders a CRT convenzionale, pazienti in cui l’impianto del cavo per il pacing sinistro era fallito o pazienti con upgrade a CRT ad alto rischio di occlusione venosa, infezione della tasca, comorbilità. Tutti i pazienti avrebbero avuto un impianto di WiSE CRT, ma nei pazienti controllo il sistema sarebbe stato spento per 6 mesi e successivamente attivato. Tuttavia, l’emergenza Covid ha determinato una sospensione del trial (dopo che erano stati randomizzati 108 pazienti), così che si è deciso con la Food and Drug Administration di rivedere il disegno dello studio e trasformarlo in uno studio osservazionale a braccio singolo con l’arruolamento ulteriore dei soli pazienti nei quali non era possibile, o risultava ad alto rischio, l’impianto di CRT convenzionale. Un endpoint di safety (eventi procedurali correlati alle varie componenti del sistema o a problemi vascolari, stroke, versamento pericardico o complicanze di tasca) e uno di efficacia (riduzione del volume telesistolico -ESV) nella casistica inclusa nello studio osservazionale, sarebbero stati sufficienti a esprimere un giudizio sul sistema. Lo studio SOLVE-CRT ha incluso 183 pazienti con età media di 68.1 anni, prevalentemente maschi (77%) e in classe NYHA III (65%) così suddivisi: non- responders a CRT convenzionale (n=44), pazienti in cui l’impianto dell’elettrodo per il pacing sinistro era fallito (N=110) o pazienti con upgrade ad alto rischio (n=29). L’elettrodo nel ventricolo sinistro veniva impiantato o per via retrograda transaortica (57.3%) o per via transettale (42.7%). L’endpoint di efficacia, non valutato nei pazienti “non-responders”, è stato raggiunto in quanto la riduzione di ESV è stata superiore (16.4%, 95% CI, −21.0% a −11.7%) al cutoff prefissato (9.3 %, che rappresenta il limite inferiore di confidenza osservato nel gruppo di controllo in una metanalisi di 4 studi di pazienti sottoposti o meno a CRT) raggiungendo la significatività statistica (P =.003). L’aumento medio di FE è stato del 5.2% (>5% nel 46% dei pazienti). Alcuni endpoint secondari sono espressi nella Tabella. L’endpoint di safety, valutato in tutti i pazienti arruolati, ha mostrato un’assenza di complicanze nell’80.9% dei casi. Gli eventi avversi osservati erano da correlare al device nel 6.6%, per lo più dovuti a mancato ancoraggio dell’elettrodo endocardico (7 casi). Da notare che sono stati osservati tre stroke (2 letali, uno con sequele neurologiche), 7 perforazioni cardiache e 12 complicanze di tasca (6.6%).

Take home message

Lo studio SOLVE-CRT ha dimostrato che il sistema WiSE CRT permette il pacing del ventricolo sinistro attraverso un elettrodo endocardico senza fili. Il suo impianto riduce l’ESV nei pazienti in cui esista indicazione a impianto di CRT, e rappresenta un’alternativa al CRT convenzionale in alcune popolazioni di pazienti con scompenso cardiaco.

Interpretazione dei dati

Non vi è dubbio che l’esperienza qui descritta cerchi di dare una risposta a un “unmet clinical need” che il clinico incontra frequentemente nel trattamento di pazienti nei quali si individui la necessità di un impianto di CRT. È noto che questa terapia non dia i risultati sperati in una ampia percentuale di pazienti e che le soluzioni adottate per superare queste difficoltà si associno a frequenti insuccessi e complicanze. Infatti, queste sono state riportate nel 18.7% dei pazienti sottoposti a upgrading a CRT^[3]Poole JE, Gleva MJ, Mela T, et al. REPLACE Registry Investigators. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade … Continua a leggere e nel 17.8% dei pazienti in cui sia stato impiantato un elettrodo per via transettale nel ventricolo sinistro(4), percentuali analoghe a quelle osservate utilizzando il sistema WiSE CRT. Tuttavia, è da osservare che nei pazienti dello studio in esame le complicanze sono state più severe (3 stroke, di cui 2 fatali, e necessità di intervento cardiochirurgico in altri 4 pazienti per perforazione cardiaca), rispetto ai pazienti sottoposti a upgrading a CRT^[4]Poole JE, Gleva MJ, Mela T, et al. REPLACE Registry Investigators. Complication rates associated with pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator generator replacements and upgrade … Continua a leggere. Anche i pazienti nei quali è stato impiantato un elettrodo nel ventricolo sinistro per via transettale le complicanze neurologiche sono state numerose (soprattutto TIA), ma si sono per lo più verificate nel periodo di follow-up^[5]Morgan JM, BiffiM, Gellér L, et al. ALSYNC Investigators. Alternate site cardiac resynchronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac … Continua a leggere, piuttosto che in fase periprocedurale, come nell’esperienza qui presentata. Inoltre il sistema proposto è piuttosto invasivo, in quanto esige due incisioni toraciche separate. Lo studio ha poi degli ovvi limiti: nato come trial randomizzato si è trasformato in uno studio osservazionale, perché il disegno è stato sovvertito dall’epidemia di Covid-19. Infine, poiché la Food and Drug Administration non ha consentito che si valutasse l’efficacia dell’impianto Wise CRT nei pazienti non-responders alla CRT convenzionale, non si è potuto documentare il potenziale vantaggio offerto da questa nuova tecnica in tale categoria di pazienti. Non deve tuttavia sfuggire l’importanza del lavoro, che segna una tappa per quanto preliminare, di un percorso che conduce verso un futuro nel quale il pacing sarà ottenuto solamente attraverso elettrodi introdotti senza utilizzo di fili.