Riserva frazionale di flusso coronarico (FFR) misurata mediante optical coherence tomography (OCT): è capace di predire gli eventi avversi cardiovascolari?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’OCT è una tecnica di imaging intravascolare che permette una valutazione anatomica dei vasi coronarici. Osservazioni recenti hanno suggerito un’applicazione di questa metodica anche per la valutazione fisiopatologica delle stenosi coronariche (OCT-FFR), utilizzando equazioni di dinamica dei fluidi^[1]Seike F, Uetani T, Nishimura K, et al. Intracoronary optical coherence tomography-derived virtual fractional flow reserve for the assessment of coronary artery disease. Am J Cardiol. … Continua a leggere, sulla base di una correlazione con la FFR determinata con la guidina pressoria. Non ci sono ancora dati, tuttavia sulla capacità di questa tecnica di predire successivi eventi avversi cardiovascolari.

Lo studio in esame

In 364 pazienti con sindrome coronarica acuta (età mediana 69 anni, STEMI 56%, NSTEMI 31%, angina instabile 13% dei casi) è stata utilizzata OCT al termine di angioplastica coronarica (PCI), ottenendo immagini del segmento sottoposto a impianto di stent e di almeno una lesione non culprit (NCL) che mostrasse un restringimento >30%. OCT-FFR è stata ottenuta sia per l’intero vaso che a livello dello stent e della lesione NCL per mezzo dell’equazione DP = FV + SV2, dove V é la velocità di flusso, F il coefficiente di perdita di pressione per la viscosità e S il coefficiente di perdita di pressione per la separazione dei flussi. L’endpoint primario era costituito dalla target vessel failure (TVF), composito di morte cardiaca, infarto miocardico correlato al target vessel e rivascolarizzazione del vaso target su baseischemica (TVR). A una mediana di follow-up di 36 mesi, 54 pazienti hanno presentato TVF (58 eventi: 16 morti cardiache, 3 infarti, 35 TVR). La OCT-FFR del vaso target risultava minore in questi pazienti che nei pazienti che non presentavano TVF: 0.87 [IQR:0.83-0.92] vs 0.94 [IQR: 0.92-0.96]; p<0.001). I dati relativi a TVF per il tratto stentato e per NCL sono specificate nella Tabella, che mostra anche le differenze osservate riguardo ad altri parametri misurati da OCT. All’analisi multivariata, una bassa frazione di eiezione, mancanza di statine in terapia, una bassa OCT-FFR, un trombo intra-stent, una placca lipidica nel segmento prossimale allo stent, la presenza di placche con cap fibroso sottile risultavano correlate a TVF nel follow-up. Un basso valore di OCT-FFR e la presenza di una placca con cap fibroso sottile in NCL erano i fattori indipendenti maggiormente correlati a TVF: la loro presenza contemporanea aumentava di oltre 8 volte il rischio di TVF nel follow-up. Le curve ROC mostravano che un valore di OCT-FFR ≤0.90 aveva una sensibilità del 70% e specificità dell’84% per individuare TVF (area sotto la curva 0.83).

Take home message

La OCT-FFR è un fattore indipendente di TVF dopo una PCI in pazienti con sindrome coronarica acuta. Il suo utilizzo, associato alle informazioni derivate da questa tecnica di imaging (soprattutto la presenza di placche lipidiche e/o con cap fibroso sottile), permette di individuare pazienti con elevato rischio di TVF nel follow-up.

Interpretazione dei dati

Gli Autori osservano come uno dei limiti della misurazione classica di FFR, mediante guidina pressoria, è la sottostima delle NCL in pazienti con sindrome coronarica acuta: infatti, la presenza di necrosi e/o di microembolie successive alla PCI determina un’attenuazione della risposta di vasodilatazione del microcircolo all’iniezione di adenosina^[2]Cuculi F, De Maria GL, Meier P, et al. Impact of microvascular obstruction on the assessment of coronary flow reserve, index of microcirculatory resistance, and fractional low reserve after … Continua a leggere. Una determinazione della OCTFFR, che è una misurazione virtuale basata su informazioni quantitative del lume vasale, potrebbe fornire dati più accurati. Ovviamente, questo è un vantaggio ipotetico, mentre un aspetto sicuramente utile della metodologia basata su OCT consiste nell’evitare l’iniezione del vasodilatatore durante la procedura, soprattutto quando il paziente è emodinamicamente instabile. Questo studio retrospettivo mostra come l’utilizzo di FFR a questo fine permetta, inoltre, di aggiungere alla valutazione fisiopatologica della riserva di flusso, anche le informazioni di imaging intracoronarico che hanno valore predittivo sugli eventi futuri, quali la presenza di placche lipidiche, soprattutto nel segmento prossimale all’impianto di stent, e di placche con cap fibroso sottile, in particolare a livello di NCL. Inoltre, un’analisi del segmento “stentato” può rivelare una sottoespansione del dispositivo, la presenza di trombo o dissezione all’“edge” prossimale, variabili che si associano a un decorso successivo non privo di potenziali complicanze e necessità di nuove rivascolarizzazioni^[3]Prati F, Romagnoli E, Burzotta F, et al. Clinical impact of OCT findings during PCI: the CLI-OPCI I study. J Am Coll CardiolImg. 2015;8:1297–1305.. Queste osservazioni sono sicuramente innovative e di grande interesse, ma necessitano di validazione in studi prospettici.