Risultati dell’angioplastica primaria nei pazienti STEMI in era COVID: una ampia esperienza europea.

Inquadramento

Alcune osservazioni nel corso dell’anno scorso avevano segnalato come, durante l’esplosione della pandemia da COVID-19, il numero di pazienti presentatisi per infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) negli ospedali fosse notevolmente diminuito e la mortalità aumentata a motivo di una maggior frequenza di accessi tardivi. La causa invocata per tale fenomeno è la paura del contagio da SARS-CoV-2.

Lo studio in esame

L’ISACS-STEMI (International Study on Acute Coronary Syndromes–ST Elevation Myocardial Infarction) è il registro multicentrico STEMI più ampio sinora pubblicato. Ha raccolto, in modo retrospettivo, 6.609 pazienti ricoverati in 77 centri europei, in ognuno dei quali vengono annualmente eseguite oltre 120 angioplastiche primarie (pPCI). La casistica oggetto dello studio è stata quella osservata nei mesi di marzo/aprile 2020, confrontata con quella dell’analogo periodo del 2019. Il numero di STEMI sottoposti a pPCI per milione di abitanti è significativamente sceso del 18.9%: tale riduzione era significativamente maggiore nei pazienti ipertesi. Il tempo di ischemia (e il door to-balloon) si sono significativamente allungati nel 2020 nonostante un incremento degli arrivi attraverso ambulanza (Tabella). Più elevata è stata anche la mortalità osservata nel 2020, un dato che persisteva anche correggendo per fattori clinici, geografici e procedurali, incluso il tempo di ischemia e l’eventuale coesistenza di infezione da COVID-19 e relativa mortalità (OR aggiustato: 1.43; 95% CI: 1.15-1.79).

Take home message

Durante la pandemia da COVID-19 si è verificata una riduzione del 19% delle procedure di pPCI in pazienti STEMI, soprattutto nei pazienti ipertesi, rispetto ad analogo periodo dell’anno precedente. È stato osservato inoltre un incremento della mortalità, verosimilmente in rapporto con un allungamento del tempo di ischemia.

Prospettive future

Studio necessario per confermare, su casistica numerosa, osservazioni precedenti su popolazioni numericamente limitate. Grandissimo merito va riconosciuto all’istituzione universitaria italiana che ha coordinato, in tempi brevi, un registro di proporzioni molto ampie rappresentativo del trattamento con pPCI dei pazienti STEMI durante la prima ondata di COVID-19 in Europa. Restano, tuttavia, punti non del tutto chiariti. In particolare, la maggior mortalità osservata nel 2020 rispetto all’analogo periodo temporale del 2019, è attribuita, dagli Autori, al ritardo di presentazione dei pazienti STEMI, una spiegazione condivisibile di notevole plausibilità clinica. Tuttavia, l’incremento di mortalità è risultato essere indipendente dal tempo di ischemia. Un’analisi di “propensity matching”, tra pazienti dei due periodi con tempi di ischemia simili, potrebbe forse contribuire a fare chiarezza. L’osservazione relativa alla differenza osservata tra pazienti con o senza ipertensione, è probabilmente un dato del tutto casuale, come commentano Park e Yang nell’editoriale di accompagnamento^[1]Park DW, Yang Y. Delay, death, and heterogeneity of primary PCI during the COVID-19 pandemic: an international perspective. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2331-2333. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.596..

L’opinione di Giuseppe Biondi Zoccai

Dipartimento di Scienze e Biotecnologie Medico-Chirurgiche, Sapienza Università di Roma, Latina.

Questo studio osservazionale multicentrico, sui pazienti ricoverati per infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST, è una lettura cruciale per vari motivi^[2]Park DW, Yang Y. Delay, death, and heterogeneity of primary PCI during the COVID-19 pandemic: an international perspective. J Am Coll Cardiol. 2020;76:2331-2333. doi: 10.1016/j.jacc.2020.09.596.. In particolare, nel periodo di massima diffusione del COVID in Europa (marzo e aprile 2020), si è assistito a una riduzione dell’incidenza di questa patologia, con allungamento dei tempi chiave, e anche un aumento della mortalità intraospedaliera. Pertanto questo studio in modo autorevole, conferma ed espande, in termini di precisione e validità esterna, quelle che sono state sensazioni comuni alla maggior parte dei cardiologi italiani che hanno dovuto affrontare l’emergenza COVID^[3]Biondi Zoccai G, Landoni G, Carnevale R, Cavarretta E, Sciarretta S, Frati G. SARS-CoV-2 and COVID-19: facing the pandemic together as citizens and cardiovascular practitioners. Minerva Cardioangiol. … Continua a leggere. Al di là della diffusa percezione che i pazienti con infarto miocardico acuto, spaventati dalla pandemia, attivano con maggiore riluttanza i servizi di emergenza, tanti fattori giocano contemporaneamente un ruolo sfavorevole, come in un crogiuolo. Innanzitutto, l’onnipresenza di COVID porta i pazienti a confondere sintomi e segni clinici, con potenziali errori diagnostici. La paura di essere portati in ospedale, con aumento del rischio di contagio, spaventa al punto che si sottostimano sintomi importanti. Anche l’isolamento familiare comporta minore cura e attenzione, ad esempio nel controllo dei fattori di rischio, compresi l’ipertensione, il fumo, il diabete, l’alimentazione, e la sedentarietà. Anche la gestione dei pazienti acuti, sul territorio come in ospedale, si complica dal punto di vista organizzativo e logistico, portando di per sè a rallentamenti nelle prestazioni, soprattutto quelle non programmate come la coronarografia d’emergenza. Altri aspetti poco analizzati finora, ma potenzialmente rilevanti, riguardano il sovraccarico delle strutture sanitarie, con la riduzione dei posti letto disponibili e il rischio di cure di qualità e intensità minore per molti pazienti. Questo lavoro, come qualunque altro, ha ovviamente anche dei limiti. Innanzitutto, rappresenta un campionamento di convenienza e non necessariamente rappresentativo. Inoltre, mancano dettagli sugli infarti miocardici senza sopraslivellamento del tratto ST, sulle angine instabili, sulle insufficienze cardiache acute, sull’embolia polmonare acuta e sulle sindromi aortiche acute, tutti temi assolutamente rilevanti tra le emergenze e le urgenze cardiologiche. Anche i potenziali effetti benefici, seppur marginali, della pandemia, come il calo dell’inquinamento industriale e da traffico, non sono stati analizzati^[4]Versaci F, Gaspardone A, Danesi A et al. Interplay between COVID-19, pollution, and weather features on changes in the incidence of acute coronary syndromes in early 2020. Int J Cardiol. 2020 Dec … Continua a leggere^[5] Versaci F, Gaspardone A, Danesi A, et al. Impact of temporary traffic bans on the risk of acute coronary syndromes in a large metropolitan area. Panminerva Med. 2020;62:252-259.. Infine, appare evidente la sostanziale eterogeneità tra centri con alcuni, anche se una minoranza, che hanno riportato un aumento dei casi di infarto in epoca COVID. In conclusione, ci complimentiamo vivamente con il gruppo di ricercatori clinici coordinati da Giuseppe De Luca per l’eccezionale contributo scientifico e clinico in tema di infarto miocardico acuto e COVID. Speriamo vivamente che gli insegnamenti di questo e altri lavori simili possano aiutarci a gestire meglio le fasi successive della pandemia, come eventuali future sfide di simile gravità.