RIVASCOLARIZZAZIONE COMPLETA DELLE LESIONI “NON CULPRIT” NEI PAZIENTI STEMI: I DATI DELLO STUDIO FULL-REVASC

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Nei pazienti STEMI la rivascolarizzazione di lesioni non-culprit è raccomandata dalle linee guida, con una classe I, livello di evidenza A^[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023; 44: 3720-826. Questa indicazione proviene soprattutto dall’ampio studio COMPLETE^[2]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381:1411.) ), nel quale la decisione sul trattamento delle stenosi … Continua a leggere.

Lo studio in esame

In questo studio randomizzato, policentrico, internazionale (32 centri in 7 nazioni), 1.542 pazienti STEMI (91%) o NSTEMI (9%) ad alto rischio (angor persistente, modificazioni ECG, segni di scompenso) in cui era stata trattata la lesione culprit e che avevano una lesione “non culprit” con riduzione del lume di almeno il 50% e FFR <0.80, sono stati randomizzati: 764 pazienti a rivascolarizzazione completa (eseguita durante il ricovero) e 778 a rivascolarizzazione della sola lesione culprit. L’età media era 65 anni, il 77% era di sesso maschile, e oltre il 95% era in classe Killip I. A una mediana di follow-up di 4.8 anni, l’endpoint primario (morte per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione non pianificata) è stato osservato nel 19.0% dei pazienti con rivascolarizzazione completa e nel 20.4% dei pazienti con rivascolarizzazione della sola lesione culprit (hazard ratio, 0.93; 95% confidence interval [CI], 0.74 to 1.17; P=0.53). Le singole componenti dell’endpoint primario e gli endpoint secondari sono espressi nella Tabella.

Take home message

Nei pazienti STEMI e NSTEMI ad alto rischio, sottoposti a PCI della lesione culprit, una rivascolarizzazione completa delle lesioni “non culprit” significative (FFR positiva) non ha migliorato un endpoint composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, rivascolarizzazione non pianificata rispetto ai pazienti sottoposti a PCI della lesione culprit a un follow-up di 4.8 anni.

Interpretazione dei dati

I risultati del FULL-REVASC trial sono ap– parentemente in contrasto con quelli che costituiscono il background scientifico (in particolare l’ampio studio COMPLETE), a sostegno della raccomandazione di classe IA delle linee guida ESC per quanto riguarda il trattamento con PCI delle lesioni non culprit significative nei pazienti STEMI. Gli autori attribuiscono tale contrasto a due aspetti metodologici che differiscono nei due studi. Da un lato nel FULL-REVASC è stata utilizzata l’FFR per individuare la significatività delle lesioni non-culprit, mentre il COMPLETE trial utilizzava il dato angiografico. Inoltre, il follow-up è stato più prolungato nello studio in esame (4.8 anni) mentre era stato di 3 anni nel COMPLETE. In realtà la differenza sostanziale tra i due studi consiste nel fatto che nel COMPLETE trial la PCI sulle lesioni non culprit era stata eseguita nel 93% dei pazienti, mentre nello studio presente solo il 60% delle lesioni “non culprit” è stata trattata (il 40% delle lesioni testate con FFR nel gruppo “complete revascularisation” non ha avuto PCI perchè l’FFR risultava negativa, cioè >0.80). È possibile, peraltro, che nello studio COMPLETE siano state rivascolarizzate anche lesioni che sarebbero risultate non significative (se eventualmente fossero state indagate con FFR) ma aventi aspetti morfologici di vulnerabilità, condizione spesso correlata a eventi clinici futuri^[3]Park SJ, Ahn J-M, Kang D-Y, et al. for the PREVENT Investigators: Preventive percutaneous coronary intervention versus optimal medical therapy alone for the treatment of vulnerable atherosclerotic … Continua a leggere. Inoltre, va osservato che nel COMPLETE trial erano state rivascolarizzate stenosi che riducevano il lume angiografico di almeno il 70% (99% dei casi), mentre nel FULL-REVASC le lesioni non culprit erano più lievi, in quanto più di un terzo di esse riduceva all’angiografia il lume tra il 50% e il 69%. Tra i dati stupisce un’incidenza di trombosi dello stent del 2.5% nel gruppo “complete revascularisation”. La maggior parte delle trombosi sono state tardive e hanno dato luogo a infarto miocardico. Studi recenti, anche con follow-up protratto, ci hanno fornito dati di gran lunga inferiori a queste percentuali. Non è noto quale siano stati i tipi di stent impiantati nei pazienti inclusi. Infine, non va dimenticato che lo studio ambiva ad arruolare oltre 4.000 pazienti per un periodo di follow-up più breve (1 anno) avendo come endpoint la mortalità per ogni causa e l’infarto miocardico. L’arruolamento è stato sospeso dopo la pubblicazione dello studio COMPLETE in quanto non si è ritenuta più etica la randomizzazione. Si è deciso perciò di modificare la struttura del trial ampliando l’endpoint composito e protraendo il follow-up in modo da avere un numero di eventi (346 in tutto) che assicurassero una potenza dell’80% per evidenziare un hazard ratio di 0.74 per il nuovo endpoint primario. In realtà gli eventi sono stati 300 riducendo la potenza al 74 %. I dati dello studio vanno perciò interpretati alla luce di queste importanti limitazioni.