Rivascolarizzazione con bypass e angioplastica nel paziente coronaropatico con scompenso cardiaco: una analisi del registro SCAAR.

Inquadramento

Nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco la rivascolarizzazione con bypass aortocoronarico (CABG) migliora la prognosi rispetto alla terapia medica ottimale, come dimostrato dallo studio STICH^[1]Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520.. Non esiste, tuttavia, analoga documentazione per l’angioplastica coronarica (PCI) che è peraltro la modalità di rivascolarizzazione più ampiamente effettuata. Inoltre, non vi è alcuno studio di confronto tra CABG e PCI in questa popolazione ad alto rischio.

Lo studio in esame

Sono stati inclusi nel confronto 2.509 pazienti rivascolarizzati (età media 68.1±9.4, circa un terzo diabetici e con pregresso infarto miocardico, oltre il 70% con FE <30% e con malattia di tre vasi o tronco comune presente in circa due terzi dei pazienti). La maggior parte dei pazienti sono stati trattati con PCI (56.2%) rispetto a CABG (43.8%). A un follow-up mediano di 3.9 anni, i pazienti trattati con CABG avevano una mortalità per ogni causa (l’outcome primario dello studio) significativamente inferiore rispetto ai pazienti trattati con PCI (OR 0.62; 95% CI 0.41–0.96;p=0.031). Utilizzando tecniche di aggiustamento statistico (propensity score matching, inverse probability of treatment weighting, instrumental variable analysis) il risultato non si è sostanzialmente modificato. Il beneficio del CABG aumentava gradualmente a partire dal 4° anno di follow-up e il rischio di mortalità aumentava in modo lineare quanto più gli ospedali praticavano la PCI come modalità di rivascolarizzazione. La Tabella mostra il confronto tra CABG e PCI in alcuni sottogruppi di pazienti.

Take home message

I pazienti con scompenso cardiaco di origine coronarica hanno una sopravvivenza a lungo termine migliore se rivascolarizzati con CABG piuttosto che con PCI.

Interpretazione dei dati

Gli Autori sottolineano come il risultato ottenuto possa dipendere dalla rivascolarizzazione più completa che, generalmente, si ottiene con il CABG rispetto alla PCI e come l’intervento chirurgico permetta di rivascolarizzare a valle di stenosi critiche e non critiche, queste ultime essendo spesso causa di infarti miocardici futuri. I risultati di questo lavoro differiscono da quelli di uno studio osservazionale condotto su un registro dello stato di New York, che non mostrava differenze di efficacia tra CABG e PCI^[2]Bangalore S, Guo Y, Samadashvili Z, Blecker S, Hannan EL. Revascularization in patients with multivessel coronary artery disease and severe left ventricular systolic dysfunction: everolimus-eluting … Continua a leggere. Tuttavia, la divergenza potrebbe dipendere dal follow-up più prolungato nella presente indagine rispetto alla precedente: infatti il beneficio del CABG, rispetto alla PCI, si manifesta dopo alcuni anni dall’intervento. Gli Autori riconoscono il limite della loro analisi, in assenza di una randomizzazione tra le due modalità di rivascolarizzazione. Tuttavia sottolineano le numerose tecniche di aggiustamento statistico e di verifica dei dati che dovrebbero correggere per le inevitabili differenze presenti tra i due gruppi di pazienti.

L’opinione di Antonio Di Chiara

Cardiologia Ospedale Tolmezzo-San Daniele del Friuli – Azienda Sanitaria Friuli Centrale, Udine

L’evidenza a favore della rivascolarizzazione miocardica chirurgica, nei pazienti con cardiopatia ischemica e scompenso cardiaco (HF) e disfunzione ventricolare sn (LVD), sia vantaggiosa rispetto alla terapia medica ottimale derivano dallo studio randomizzato STICH^[3]Velazquez EJ, Lee KL, Jones RH, et al. Coronary-artery bypass surgery in patients with ischemic cardiomyopathy. N Engl J Med 2016;374:1511–1520.. Più recentemente, una sottoanalisi prespecificata dell’ISCHEMIA TRIAL ha dimostrato che i pazienti con HF/LVD randomizzati a strategia invasiva verso terapia medica ottimale (OMT) avevano un migliore end-point primario (17.2% versus 29.3%; differenza a 4 anni del tasso di eventi −12.1%), mentre nei pazienti senza HF/LVD non vi era differenza tra i due tipi di strategia^[4]Lopes RD, Alexander KP, Stevens SR, et al. Initial Invasive Versus Conservative Management of Stable Ischemic Heart Disease in Patients With a History of Heart Failure or Left Ventricular … Continua a leggere. Lo studio degli Autori svedesi confronta, in questo setting clinico, la rivascolarizzazione miocardica chirurgica con quella percutanea, dimostrando un vantaggio della prima sulla seconda in termini di sopravvivenza. La natura osservazionale dello studio, seppur basata su registri di eccelsa qualità, rende tuttavia necessarie alcune considerazioni. In questi pazienti (anziani, comorbidi, con malattia coronarica multivasale e disfunzione ventricolare sinistra) l’indicazione e il tipo di rivascolarizzazione vengono tipicamente presi nel Heart Team. Le principali variabili che portano alla scelta sono di tipo clinico (sintomatologia, qualità di vita, fragilità, preferenze del paziente), fisiopatologico (vitalità e/o ischemia miocardica) e anatomico (e.g. occlusioni totali). Queste variabili sono assenti nell’eccellente registro svedese e quindi non possono concorrere ad aggiustare il modello statistico. È pertanto molto probabile che i pazienti sottoposti a CABG siano stati ex-ante selezionati per il loro maggior beneficio (come, ad esempio, per una maggiore probabilità di una rivascolarizzazione funzionalmente completa); è quindi possibile che il vantaggio in termini di sopravvivenza osservato dipenda da questo motivo. Il motivo del vantaggio della rivascolarizzazione mediante CABG non è completamente chiaro. L’ipotesi di una rivascolarizzazione completa di territori vitali/ischemici non è stata suffragata da una sotto analisi dello Stich trial (VB). Anche l’ipotesi che il beneficio derivi dall’“esclusione” di tratti coronarici aterosclerotici potenzialmente fonte di trombosi coronarica con graft arteriosi e venosi, non viene confermata in presenza di una terapia medica ottimale, come nell’ISCHEMIA TRIAL^[5]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease. The New England Journal of Medicine. April 9 2020.. Un confronto tra Centri che rivascolarizzano unicamente con PCI verso centri CABG permetterebbe una comparazione tra popolazioni confrontabili, pur non randomizzate. Seppur tale scenario è assente dalla realtà, gli Autori svedesi effettuano un’analisi della progressiva perdita di sopravvivenza osservata nei centri a maggiore impiego di PCI. Questa analisi “geografica” va a favore del risultato principale dello studio svedese (Tabella, Dati Supple-mentari).

Risultati neutri nel confronto tra PCI (DES) e CABG nei pazienti con HF/LVD, per contro derivano da un precedente registro americano^[6]Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. Divaka Perera, … Continua a leggere. Quindi manca ancora una risposta definitiva alla domanda clinica. Un’altra tessera nella soluzione del puzzle verrà fornita dallo studio del National Institute for Health Research in the United Kingdom, REVIVED-BCIS2, che randomizzerà a OMT vs. OMT e PCI pazienti con HFrEF con malattia coronarica estesa e vitalità miocardica^[7]Percutaneous Revascularization for Ischemic Ventricular Dysfunction: Rationale and Design of the REVIVED-BCIS2 Trial: Percutaneous Coronary Intervention for Ischemic Cardiomyopathy. Divaka Perera, … Continua a leggere.