Sirolimus-Coated Balloon in an All-Comer Population of Coronary Artery Disease Patients: The EASTBOURNE Prospective Registry

Abstract

Background: Drug-coated balloons (DCB) represent 1 of the most promising innovations in interventional cardiology and may represent a valid alternative to drug-eluting stents. Currently, some sirolimus-coated balloons (SCB) are being investigated for several coronary artery disease applications.

Objectives: This study sought to understand the role of a novel SCB for the treatment of coronary artery disease.

Methods: EASTBOURNE (All-Comers Sirolimus- Coated Balloon European Registry) is a prospective, multicenter, investigator-driven clinical study, that enrolled real-world patients treated with SCB. Primary endpoint was target lesion revascularization (TLR) at 12 months. Secondary endpoints were procedural success, myocardial infarction (MI), all-cause death, and major adverse clinical events (a composite of death, MI, and TLR). All adverse events were censored and adjudicated by an independent clinical events committee.

Results: A total population of 2,123 patients (2,440 lesions) was enrolled at 38 study centers in Europe and Asia. The average age was 66.6 ± 11.3 years, and diabetic patients were 41.5%. De novo lesions (small vessels) were 56%, in-stent restenosis (ISR) 44%, and bailout stenting occurred in 7.7% of the patients. After 12 months, TLR occurred in 5.9% of the lesions, major adverse clinical events in 9.9%, and spontaneous MI in 2.4% of the patients. The rates of cardiac/all-cause death were 1.5% and 2.5%, respectively. The primary outcome occurred more frequently in the ISR cohort (10.5% vs 2.0%; risk ratio: 1.90; 95% CI: 1.13- 3.19). After multivariate Cox regression model, the main determinant for occurrence of the primary endpoint was ISR (OR: 5.5; 95% CI: 3.382-8.881).

Conclusions: EASTBOURNE, the largest DCB study in the coronary field, shows the safety and efficacy of a novel SCB in a broad population of coronary artery disease including small vessels and ISR patients at mid-term follow-up. (The All-Comers Sirolimus-Coated Balloon European Registry [EASTBOURNE]; NCT03085823).

Intervista a: Bernardo Cortese

Fondazione Ricerca e Innovazione Cardiovascolare, DCB Academy, Milano

Dottor Cortese, qual è il take home message del vostro studio?
EASTBOURNE è un registro prospettico, il più grande mai fatto con pallone medicato, e mostra la sicurezza ed efficacia del Magic Touch, il primo pallone a eluizione di sirolimus che è stato commercializzato in Europa. Vorrei sottolineare che lo studio è completamente “investigator driven” con fondi impiegati solo per la creazione della eCRF e dell’analisi statistica, per cui il suo messaggio deriva dalla collaborazione spontanea di numerosi sperimentatori (un’ottantina) provenienti da 48 centri europei e asiatici. Quindi, a differenza di altri studi similari, non si tratta di studio sponsorizzato e questo, a mio avviso, rafforza il suo messaggio. Il dispositivo, impiegato in 2.440 lesioni coronariche, ha mostrato un tasso di TLR a un anno del 5.9% e nessun caso di occlusione precoce o tardiva del vaso. I risultati a 2 anni, presentati nel corso di EuroPCR 2023, sono in corso di pubblicazione.

Il vostro gruppo ha una notevole esperienza nell’utilizzo di DCB al paclitaxel. Vi sono differenze di condotta tecnica e di risultato tra i DCB al paclitaxel e quelli al sirolimus?
Questo è il tema più dibattuto nel settore, in questo momento. Quasi non passa giorno che non riceviamo richiesta di informazioni aggiuntive su quale dispositivo sia migliore. Vorrei sottolineare il fatto che non esiste un effetto di classe nemmeno tra dispositivi che eluiscono lo stesso farmaco, sia per il diverso dosaggio dello stesso, sia soprattutto per l’eccipiente impiegato. Dalla nostra esperienza, derivante da due dei tre unici studi di confronto pubblicati a oggi (SIRPAC e TRANSFORM I) emerge che angiograficamente un buon pallone medicato al paclitaxel perdoni di più una preparazione della lesione meno accurata, date le maggiori proprietà lipofiliche del farmaco. Di base il paclitaxel è associato a una migliore performance angiografica, mentre non sembrano esserci differenze in termini clinici con eventi simili (TLR, morte, infarto del miocardio). D’altra parte, si sono dimostrati falsi i dubbi sulla pericolosità dei palloni al paclitaxel, ma restano ancora alcuni dubbi in merito al rischio di embolizzazione distale di alcuni cristalli di farmaco, specialmente in caso di flusso coronarico ridotto o impiego di un grosso numero di dispositivi durante la stessa procedura. Il pallone al sirolimus testato in EASTBOURNE impiega la nanotecnologia e quindi ha formulazione amorfa.

Circa due terzi delle lesioni trattate presentavano calcificazioni almeno di grado moderato. Sono necessari particolari provvedimenti tecnici in queste situazioni?
La preparazione della lesione, soprattutto in caso di lesioni moderatamente o severamente calcifiche, è fondamentale per ottenere il meglio da questa tecnologia. In effetti, se non si ottiene una percentuale di stenosi <30% dopo la predilatazione, è consigliabile convertire l’angioplastica con pallone medicato a una con stent. Parimenti, la percentuale di stenosi finale dovrebbe essere <30% con flusso TIMI 3, per poter considerare l’angioplastica con pallone medicato terminata in maniera efficace. La buona notizia è che stiamo testando diversi dispositivi per la preparazione della lesione calcifica (tra questi, aterectomia e litotrissia), e questi sono associati tutti a un buon outcome dopo pallone medicato dai dati preliminari in nostro possesso. D’altra parte, mi sento di sottolineare quanto non sia sicuro ovviare a una preparazione adeguata della lesione nemmeno in caso di impianto di stent.

I pazienti in cui il DCB è stato utilizzato per la PCI su un vaso restenotico hanno con maggior frequenza necessità di nuove rivascolarizzazioni. Alla luce della sua notevole esperienza, come si comporta in questi casi? Riutilizza DCB oppure cambia strategia?
La ristenosi intrastent risulta un setting unico peri nostri pazienti, a mio avviso per due ragioni:

• si tratta di un fallimento di precedente angioplastica, per cui è mandatorio cercare di capire il motivo per cui ciò è accaduto, per non incorrere nuovamente nello stesso evento senza aver corretto l’errore iniziale;
• ogni terapia di trattamento della ISR è associata a un rischio maggiore di nuovi eventi, rispetto al trattamento della malattia coronarica nativa.

Per questi motivi, ritengo indispensabile l’utilizzo di imaging intravascolare, in seguito al quale è possibile provare a correggere la causa del fallimento della prima procedura. Una volta ottenuto questo, la terapia con pallone medicato è la più semplice da attuare e permette di risparmiare l’impianto di un secondo layer di maglie di stent dentro al primo, con effetti benefici potenziali sul lungo termine. I casi di successiva ristenosi intrastent (si aggirano intorno al 10% a un anno, sia dopo palloni al paclitaxel che al sirolimus) nella nostra esperienza sono avvenuti quando l’imaging intracoronarico non era stato impiegato o non si era riusciti a risolvere il problema legato all’impianto di stent iniziale. In ogni caso, riteniamo più semplice trattare una ristenosi dopo pallone medicato con un altro pallone piuttosto che con un nuovo stent.