Valori elevati di colesterolo HDL (HDL-C) sono stati associati a una diminuzione del rischio cardiovascolare. Inoltre, l’utilizzo di farmaci che inibiscono la proteina di trasferimento del colesterolo esterificato, che aumentano HDL-C, hanno dato risultati clinici molto deludenti.
Le statine sono un caposaldo importante della prevenzione primaria e secondaria delle vasculopatie su base aterosclerotica. Le meta-analisi della Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) collaboration hanno mostrato una relazione logaritmico/lineare tra riduzione di colesterolo LDL e diminuzione del rischio relativo (RRR) degli eventi cardiovascolari. Una riduzione di colesterolo LDL di 38.7 mg/Dl comporta una diminuzione del 21% degli eventi vascolari maggiori e del 10% della mortalità per ogni causa. Tuttavia, queste analisi si riferiscono a endpoint compositi che spesso includono componenti soggettive, quali la necessità di rivascolarizzazione. Inoltre, riportare i dati come RRR e non fornire contestualmente anche la riduzione del rischio assoluto (ARR) non esprime compiutamente la portata clinica dell’intervento farmacologico.
Il trattamento delle dislipidemie sta subendo una rapida evoluzione. Il target terapeutico principale è il colesterolo LDL, ma altre lipoproteine contenenti apo-B possono penetrare l’intima dando origine al processo aterosclerotico. È stato osservato che il rischio cardiovascolare è meglio riflesso dal valore di colesterolo non-HDL o dalla misurazione diretta delle apo-B, piuttosto che dal colesterolo LDL. Terapie basate su anticorpi monoclonali e su “RNA engineering” permettono l’inibizione selettiva di proteine specifiche riducendo drasticamente i livelli di colesterolo LDL nel sangue. Inclisiran è un siRNA (small interfering RNA) coniugato a un residuo terminale N-acetil-galattosaminico che permette al farmaco di legarsi a recettori specifici delle cellule epatiche inibendo il PCSK9. Lo studio ORION-4 sta valutando gli effetti di questo farmaco sulla mortalità e morbilità cardiovascolare. Esso viene somministrato due volte l’anno e determina una riduzione di circa il 50% del colesterolo LDL e una diminuzione significativa della lipoproteina(a) [Lp(a)], un tipo di LDL nella quale una apoproteina (apoA) è legata ad apoB e correlata a elevato rischio cardiovascolare e allo sviluppo di valvulopatia aortica calcifica
Gli inibitori di SGLT2 aumentano l’escrezione di glucosio e sodio. Di conseguenza le cellule specializzate della macula densa che si trovano nel tratto ascendente dell’ansa di Henle alla sua giunzione col tubulo distale, a contatto con i glomeruli, segnalano l’aumentata concentrazione di sodio a livello tubulare e, attraverso il feedback glomerulotubulare, attivano i recettori dell’adenosina che costringono le arteriole afferenti glomerulari e, inibendo la produzione di renina, provocano una dilatazione delle arteriole efferenti.
La vasocostrizione delle arteriole afferenti e la dilatazione delle efferenti diminuisce la pressione idrostatica intraglomerulare, e riduce l’iperfiltrazione glomerulare, esplicando in tal modo un’azione protettiva a livello renale.
FAI (Fat Attenuation Index) è un “imaging biomarker” derivato dall’analisi della TC coronarica che si correla con l’infiammazione delle pareti vascolari a livello di placche “vulnerabili”.
L’infiammazione, infatti, altera il fenotipo del grasso perivascolare riducendo la differenziazione dei pre-adipociti in adipociti maturi. Si ha così uno “shift” da tessuto adiposo ad acquoso, che si traduce in una modificazione del grado di attenuazione (riduzione dei valori densitometrici) del grasso perivascolare. Questo presenta valori meno negativi di unità Hounsfield [HU] (più vicini a –30 HU) tipici del tessuto acquoso rispetto a quello lipidico caratterizzato da valori HU più negativi (vicini a -190 HU). Non ci sono molti dati tuttavia di correlazione tra l’indice FAI e la morfologia delle placche coronariche in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopra-slivellamento persistente del tratto ST (NSTEACS).
L’efficacia di alirocumab, un inibitore del PCSK9, nel ridurre il colesterolo LDL e gli eventi ischemici, inclusa la mortalità globale, è stata dimostrata nello studio ODYSSEY OUTCOMES (vedi Journal Map n. 5) in pazienti con anamnesi positiva per sindrome coronarica acuta (ACS). Non è noto, tuttavia, se questi effetti terapeutici favorevoli si esplichino anche attraverso una modificazione della composizione delle placche coronariche, rese meno “vulnerabili” dall’utilizzo di questi farmaci.
La coesistenza di diabete mellito e dislipidemia aumenta il rischio di eventi cardiovascolari, la cui prevenzione rimane essenziale in questo gruppo di pazienti. Gli effetti del sitagliptin (un inibitore della dipeptil-peptidasi-4) sul controllo dei lipidi rimane poco chiaro nei pazienti diabetici e rappresenta l’oggetto della presente meta-analisi che ha incluso 14 trial e 2.654 pazienti. Nei pazienti con diabete mellito di tipo 2, il trattamento con sitagliptin da solo o in combinazione con altri agenti antidiabetici ha determinato una riduzione significativa del colesterolo totale sierico [differenza media (MD): -5.52; intervallo di confidenza al 95% (95% CI), -7.88 a -3.15; p<0.00001] e LDL (MD: -0.07; 95% CI: -0.14 a 0.00; p<0.00001). Nessuna differenza significativa è stata identificata per quanto riguarda i livelli di trigliceridi sierici (MD: 1.53; 95% CI: -8.22 a 11.28; p=0.76) o di colesterolo HDL (MD: -0.65; 95% CI: -1.59 a 0.29; p=0,18). Alla sensitivity analysis (includendo solo studi in cui nel gruppo di controllo veniva somministrato placebo e nessun altro farmaco) hanno evidenziato che sitagliptin riduce significativamente i livelli sierici di colesterolo totale, LDL e trigliceridi rispetto al placebo, mentre non è stata trovata alcuna differenza significativa rispetto ai livelli sierici di colesterolo HDL.
Il carico aterosclerotico (“atherosclerotic burden”) può essere espresso come esposizione cumulativa al colesterolo LDL (LDL-C) del soggetto (espressa in grammi colesterolo per anno). Quando questo indice supera una soglia teorica, un evento cardiovascolare acuto (ASCVD) può verificarsi nella vita di un individuo ((Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl:S172–S179)). Nella Figura la linea A rappresenta un soggetto a basso rischio (LDL-C 100 mg/dL) che raggiunge una soglia di 7 LDL-C grammi/anno a 70 anni. La linea B si riferisce, invece, a un soggetto a rischio elevato (LDL-C 200 mg/dL), che raggiunge la stessa soglia a 35 anni.
L’impatto prognostico dell’aterosclerosi coronarica subclinica valutata mediante il Coronary Artery Calcium (CAC) score alla TC torace nei pazienti con polmonite interstiziale da Coronavirus-19 (COVID-19), è
Secondo le Linee Guida dell’American Heart Association/American College of Cardiolog i pazienti con malattia cardiovascolare stabile possono essere distinti in due gruppi: un primo, a rischio molto elevato, caratterizzato da due (o più) eventi cardiovascolari nella storia clinica, oppure uno solo ma in presenza di multiple condizioni di rischio cardiovascolare, e un gruppo considerato a minor rischio, che non presenta le caratteristiche del primo gruppo.
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