La storia naturale dei graft impiantati a valle di stenosi coronariche durante intervento di bypass aortocoronarico (CABG), è stata descritta in numerosi studi, ma molti di questi non riflettono la pratica corrente e sussistono tuttora incertezze riguardo la relazione tra occlusione dei graft ed eventi clinici.
Il timing dell’intervento cardiochirurgico nell’insufficienza aortica asintomatica (IAA) è oggetto di discussione e si basa generalmente sul valore del diametro telesistolico e della frazione di eiezione. . Non è noto se una più accurata misurazione dei volumi attraverso la risonanza magnetica cardiaca (CMR) possa fornire informazioni più corrette al riguardo, evitando situazioni di scompenso irreversibile e conseguente futilità di un intervento chirurgico tardivo.
Le indicazioni di classe I per il trattamento dell’insufficienza mitralica degenerativa raccomandano di considerare, soprattutto, la presenza di sintomi o una riduzione della funzione ventricolare sinistra. É noto, tuttavia, che un aumento delle dimensioni atriali (≥60 mL/m2-LAVI-), della pressione polmonare elevata (≥50 mmHg – PH-), la concomitanza di fibrillazione atriale (AF) e di insufficienza tricuspidalica moderato/severa (MSRT) hanno un peso prognostico rilevante in questi pazienti, anche se non costituiscono elementi che permettano di porre una indicazione chirurgica di classe I. Non è noto se questi marker secondari di outcome condizionino anche la prognosi di questi pazienti dopo l’intervento chirurgico.
L’impianto transcatetere di protesi valvolare aortica (TAVI) si è notevolmente diffuso negli ultimi anni, non essendo più riservato solamente a popolazioni molto anziane ad alto rischio chirurgico. Una delle maggiori perplessità, tuttavia, di questa espansione di indicazioni è rappresentato dai dubbi circa la durata della valvola in quanto un reintervento in un paziente che ha ricevuto una TAVI può essere gravato da complicanze procedurali, maggiori di quelle osservate a seguito di un primo impianto.
L’impatto della disfunzione ventricolare sinistra sugli outcomes clinici nei pazienti con malattia del tronco comune non protetto (ULMCA) sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI, percutaneous coronary intervention) o chirurgica (CABG, coronary artery bypass grafting) non è ben definito.
L’intervento di TAVI, inizialmente effettuato in pazienti con alto rischio per la chirurgia valvolare (SAVR) o con età molto avanzata, si è successivamente esteso a categorie di pazienti con minor rischio operatorio, grazie al miglioramento tecnologico, in particolare dei materiali utilizzati e alla maggiore esperienza degli operatori. Le Linee Guida ESC suggeriscono di considerare, nella scelta tra le due procedure, una serie di variabili cliniche (tra cui l’età e il rischio chirurgico), anatomiche e procedurali (tra cui il “mismatch” paziente/protesi e la possibilità di effettuare la TAVI per accesso femorale) e la eventuale necessità di correggere chirurgicamente altre patologie valvolari o coronariche concomitanti.
La scelta deve essere effettuata dall’Heart Team che tenga presente gli aspetti clinici, anatomici e procedurali, comunicando e discutendo con il paziente le due opzioni e i motivi della eventuale scelta.
La SAVR è preferibile nei pazienti a basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) con età <75 anni, mentre la TAVI rappresenta la prima scelta nei pazienti anziani.
Gli interventi devono essere eseguiti presso Heart Valve Centers a elevata qualità di cura.
Sono stati condotti quattro studi (SYNTAX LEFT MAIN: 705 pazienti; PRECOMBAT 600 pazienti, NOBLE 1.201 pazienti; EXCEL 1.905 pazienti) per dare una risposta al quesito posto dal titolo. I risultati di questi trial non sono stati tuttavia concordanti e hanno dato vita a un’accesa discussione (se non aspra contesa) tra cardiochirurghi e cardiologi interventisti. Le meta-analisi, sin qui effettuate, hanno utilizzato solo i dati aggregati dei vari trial e non i dati dei singoli pazienti, non hanno distinto tra infarti spontanei e peri-procedurali (questi ultimi peraltro diagnosticati con criteri differenti) e non hanno considerato un periodo di follow-up adeguato (almeno 5 anni).
Il confronto dei risultati clinici a distanza nei pazienti con malattia coronarica multivasale trattati con PCI o bypass aortocoronarico (CABG) è oggetto di controversia. Lo studio SYNTAXES (Synergy between PCI with Taxus and Cardiac Surgery Extended Survival) con follow-up a 10 anni ha dimostrato una riduzione della mortalità globale utilizzando CABG rispetto a PCI eseguita con impianto di stent Taxus nei pazienti con malattia coronarica trivasale (3VD), ma non nei pazienti con malattia del tronco comune della coronaria sinistra (LMD). In quello studio il 36.8% dei pazienti trattati con CABG aveva ricevuto almeno 2 graft arteriosi (MAG), mentre i restanti pazienti un singolo graft arterioso (SAG), generalmente per l’arteria discendente anteriore (99.8%). È stata dimostrata la maggiore efficacia a distanza degli interventi di CABG che abbiano utilizzato la doppia mammaria rispetto al solo utilizzo della arteria mammaria sinistra. Tuttavia non è noto se la migliore sopravvivenza a lungo termine osservata con CABG rispetto a PCI si ottenga grazie all’utilizzo di MAG oppure sia presente anche quando viene confezionato solo SAG.
La coesistenza di una coronaropatia moderato/ severa ha rappresentato un criterio di esclusione all’arruolamento dei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica nei trial di confronto tra TAVI e sostituzione valvolare chirurgica (SAVR). Tuttavia molti pazienti con stenosi aortica ed età avanzata presentano una coronaropatia significativa e non è noto quale sia il loro destino quando alla TAVI si associa la PCI piuttosto che alla SAVR un intervento di bypass aortocoronarico (CABG).
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