La storia naturale dei graft impiantati a valle di stenosi coronariche durante intervento di bypass aortocoronarico (CABG), è stata descritta in numerosi studi, ma molti di questi non riflettono la pratica corrente e sussistono tuttora incertezze riguardo la relazione tra occlusione dei graft ed eventi clinici.
Le sindromi coronariche acute sono causate dalla rottura di una placca aterosclerotica con secondaria formazione del trombo; tuttavia, in un terzo dei casi studiati con Optical Coherence Tomography (OCT), il cap fibroso appare intatto e la causa del trombo risiede in una erosione della placca culprit((Quillard T, Franck G, Mawson T, Folco E, Libby P. Mechanisms of erosion of atherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol2017;28:434–441. https://doi.org/10.1097/MOL.)). In questi casi l’infiltrato leucocitario è minore, i livelli di proteina C e di infiammazione sistemica meno elevati rispetto alla classica rottura di placca((Nakajima A, Sugiyama T, Araki M, et al. Plaque rupture, compared with plaque erosion, is associated with a higher level of pancoronary inflammation. JACC Cardiovasc Imaging 2022;15:828–839. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.10.014.)). Non è noto se la diversa patogenesi dell’evento acuto possa avere ripercussioni sul rischio del paziente nella sua successiva storia clinica.
Un uomo sui 50 anni, fumatore, iperteso giunge in Pronto Soccorso per dolore toracico intenso. Non ha segni di scompenso, la PA è153/97 e il polso 72 bpm. L’ECG alla presentazione (Figura, del tratto A) mostra sopraslivellamento ST in V1-V3 (frecce) con sottoslivellamento ST in V4-V6. Posta la diagnosi di STEMI, il paziente è stato sottoposto a PCI primaria.
Quale arteria è il culprit vessel?
Che anatomia coronarica ti attendi?
Qual è la diagnosi più probabile del sopraslivellamento del tratto ST?Questo ECG è di un paziente anziano, portatore di ICD in prevenzione secondaria (pregresso episodio di fibrillazione ventricolare pochi anni fa) che giungeva all’attenzione medica riferendo scariche del defibrillatore per 3 volte negli ultimi 6 mesi. L’esame fisico e gli esami di laboratorio erano nei limiti di norma.
Nei pazienti con un recente infarto miocardico non vi sono indicatori clinici capaci di predire con sufficiente attendibilità il rischio di un nuovo evento acuto. Indagini eseguite con strumenti di imaging invasivo hanno individuato alcune caratteristiche di placca che possono associarsi a un rischio di instabilizzazione clinica, quali la presenza di un core necrotico ampio o un cappuccio fibroso sottile. Tuttavia, l’utilizzo di questi strumenti non può essere esteso su larga scala e non sempre è privo di rischi. Tra le metodiche non invasive, la TC coronarica permette una valutazione qualitativa delle stenosi e, associata alla PET, è in grado di individuare le placche attive, con più alta probabilità di causare instabilizzazione clinica. In particolare la PET-TC, utilizzando come tracciante il 18F-sodium fluoride, evidenzia le microcalcificazioni attive all’interno del core necrotico, localizzando le stenosi con più elevata vulnerabilità.
Questo ECG è di un paziente di 60 anni, senza antecedenti cardiologici di rilievo, giunto al PS per dispnea ingravescente. Al momento del ricovero, il test COVID-19 è risultato positivo con evidenza alla TC torace di opacità multifocali compatibili con polmonite da SARS-CoV-2. A causa della progressione della polmonite con sindrome da distress respiratorio acuto, il paziente veniva sottoposto a intubazione oro-tracheale. Undici giorni dopo l’ospedalizzazione, al monitoraggio telemetrico si documentavano marcate alterazioni elettriche, soprattutto a carico delle derivazioni V2 e V3 (Figura, B).
Qual è il potenziale meccanismo responsabile di queste variazioni al monitoraggio telemetrico?
Dati recenti della letteratura hanno mostrato come, nelle PCI complesse, l’utilizzo di IVUS, come guida alla procedure, riduca gli eventi cardiovascolari rispetto alla sola guida angiografica. L’OCT (optical coherence tomography) è stata utilizzata in alcuni studi come alternativa all’IVUS, ma l’esperienza al riguardo è piuttosto limitata. Questa tecnica di imaging, come guida alla PCI, non è stata confrontata con IVUS se non in piccole esperienze che non danno una risposta definitiva.
Un paziente sui 50 anni, iperteso fumatore, si presenta con dolore toracico intenso irradiato al braccio sinistro e al dorso, insorto 20 minuti prima. L’esame obbiettivo rivela toni ritmici, FC 58 bpm, saturazione 98% in aria ambiente, lieve soffio diastolico, assenza di rumori patologici polmonari, una differenza pressoria tra braccio destro e sinistro (rispettivamente 185/104 mmHg e 113/98 mmHg). Agli esami di laboratorio la troponina risulta nella norma, mentre il D-dimero è elevato (3.914μg/mL). L’elettrocardiogramma è mostrato nella Figura: il ritmo è sinusale, vi è un sopraslivellamento di ST in I, aVL, V1-V4 (frecce nere) con sottoslivellamento marcato di ST in II, III, aVF (freccia rossa).
Il trattamento delle lesioni in biforcazione è particolarmente impegnativo e non privo di complicanze, soprattutto se la malattia aterosclerotica non riguarda solamente il vaso principale (“main vessel”) ma anche il ramo secondario (“side branch”) che da esso si dirama. Il valore prognostico di questa condizione anatomica è ben espresso dai dati dello studio SYNTAX che mostra nei pazienti trattati con PCI una mortalità a 10 anni del 30.1% che si confronta con il 19.8% se la PCI non è stata effettuata su una biforcazione . Non è noto se i risultati procedurali e a distanza possano essere migliorati utilizzando la guida OCT piuttosto che la sola guida angiografica.
L’infiammazione svolge un ruolo rilevante nella formazione della placca aterosclerotica e nei processi che portano alla instabilizzazione e rottura, substrato fisiopatologico delle sindromi coronariche acute (ACS – 1). L’infiammazione può cambiare le caratteristiche del tessuto adiposo circostante, che sono individuate dalla CT coronarica (CTA) come modificazione del grado di attenuazione (riduzione dei valori densitometrici) del grasso perivascolare che presenta valori meno negativi di unità Hounsfield [HU] (più vicini a -30 HU), rispetto a quello lipidico che è invece caratterizzato da valori HU più negativi (vicini a -190 HU).
Dalla letteratura internazionale, Editoriale
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