Diagnostica per immagini Archivi - Pagina 4 di 6

Qual è la progressione delle ulcere aortiche penetranti asintomatiche?

Ottobre 31, 2022

L’ulcera aortica penetrante (PAU) rappresenta una delle componenti delle sindromi aortiche acute e consiste in un’ulcerazione che, superando l’intima e la lamina elastica, si approfonda nella media. Benchè riconosciuta come entità clinica da oltre 30 anni, la letteratura è scarsa e discordante sulla sua evoluzione e, di conseguenza, sul suo trattamento. Infatti, spesso la presentazione clinica è completamente silente e la diagnosi viene posta incidentalmente in seguito all’esecuzione di una TAC per altri motivi. Non ci sono dati certi sulla storia naturale della PAU asintomatica, una lacuna che dà incertezza anche sulla necessità del suo trattamento interventistico.

Acute Myocardial Infarction or Not?

Ottobre 18, 2022

Paziente sulla settantina senza storia di cardiopatia giunge al Pronto Soccorso per angor, l’ECG all’ingresso è riportato nella Figura. Tra gli esami di laboratorio si segnala troponina elevata. Alla coronarografia, occlusione della discendente anteriore trattata con PCI primaria. Quali sono i criteri in base ai quali può essere sospettato un infarto STEMI a sede anteriore in presenza di un blocco di branca sinistra?

1. Score di Sgarbossa (1996):

sopraslivellamento di ST almeno 1mm concordante con polarità QRS in almeno 1 derivazione (5 PUNTI);
sottoslivellamento ST di almeno 1mm in V1, V2 o V3 (3 PUNTI);
sopraslivellamento di ST di almeno 5mm quando il QRS è negativo (2 PUNTI);
diagnosi di infarto [specificità 98%, sensibilità 20%] (3 PUNTI).
2. Criteri di Smith (2012):

rivisto il terzo criterio di Sgarbossa: nella derivazione con S più profonda rapporto sopraslivellamento di ST/onda S=>25% (sensibilità 90%; specificità 67%).
3. Barcelona algorithm (2020):

deviazione di ST di almeno 1mm concordante con polarità di QRS in qualunque derivazione ECG;
deviazione di ST di almeno 1mm discordante con polarità di QRS in qualunque derivazione in cui il voltaggio di QRS non sia superiore a 6 mm.

Quali sono le informazioni che la tc coronarica può dare sulla presenza di placche vulnerabili?

Settembre 30, 2022

FAI (Fat Attenuation Index) è un “imaging biomarker” derivato dall’analisi della TC coronarica che si correla con l’infiammazione delle pareti vascolari a livello di placche “vulnerabili”.
L’infiammazione, infatti, altera il fenotipo del grasso perivascolare riducendo la differenziazione dei pre-adipociti in adipociti maturi. Si ha così uno “shift” da tessuto adiposo ad acquoso, che si traduce in una modificazione del grado di attenuazione (riduzione dei valori densitometrici) del grasso perivascolare. Questo presenta valori meno negativi di unità Hounsfield [HU] (più vicini a –30 HU) tipici del tessuto acquoso rispetto a quello lipidico caratterizzato da valori HU più negativi (vicini a -190 HU). Non ci sono molti dati tuttavia di correlazione tra l’indice FAI e la morfologia delle placche coronariche in pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopra-slivellamento persistente del tratto ST (NSTEACS).

Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry.

Dicembre 10, 2021

Abstract Aims: The role of antiplatelet therapy in patients with spontaneous coronary artery dissection (SCAD) undergoing initial conservative management is still a matter of debate, with theoretical arguments in favour and against its use. The aims of this article are to assess the use of antiplatelet drugs in medically treated SCAD patients and to investigate the relationship between single (SAPT) and dual (DAPT) antiplatelet regimens and 1-year patient outcomes. Methods and results: We investigated the 1-year outcome of patients with SCAD managed with initial conservative treatment included in the DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO) multicentre international registry. Patients were divided into two groups according to SAPT or DAPT prescription. Primary endpoint was 12-month incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as the composite of all-cause death, non-fatal myocardial infarction (MI), and any unplanned percutaneous coronary intervention (PCI). Out of 314 patients included in the DISCO registry, we investigated 199 patients in whom SCAD was managed conservatively. Most patients were female (89%), presented with acute coronary syndrome (92%) and mean age was 52.3 ± 9.3 years. Sixty-seven (33.7%) were given SAPT whereas 132 (66.3%) with DAPT. ASA plus either clopidogrel or ticagrelor were prescribed in 62.9% and 36.4% of DAPT patients, respectively. Overall, a 14.6% MACE rate was observed at 12 months of follow-up. Patients treated with DAPT had a significantly higher MACE rate than those with SAPT [18.9% vs. 6.0% hazard ratios (HR) 2.62; 95% confidence intervals (CI) 1.22–5.61; P=0.013], driven by an early excess of non-fatal MI or unplanned PCI. At multiple regression analysis, type 2a SCAD (OR: 3.69; 95% CI 1.41–9.61; P=0.007) and DAPT regimen (OR: 4.54; 95% CI 1.31–14.28; P=0.016) resulted independently associated with a higher risk of 12-month MACE. Conclusions: In this European registry, most patients with SCAD undergoing initial conservative management received DAPT. Yet, at 1-year follow-up, DAPT, as compared with SAPT, was independently associated with a higher rate of adverse cardiovascular events (ClinicalTrial.gov id: NCT04415762). Intervista a Enrico Cerrato San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano, Torino Gentile dottor Cerrato, ci può sintetizzare i risultati principali del vostro studio? Il nostro studio deriva dal registro internazionale multicentrico osservazionale DISCO, un progetto iniziato ormai 3 anni fa nel tentativo di studiare maggiormente a fondo la dissezione coronarica spontanea (SCAD). Il registro è composto da una rete internazionale di 22 centri italiani e 4 spagnoli coordinati dalla cardiologia interventistica dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano e dell’Ospedale degli Infermi di Rivoli, ASLTO3 (Torino) e comprende un totale di 314 pazienti SCAD. Tra i centri spagnoli, l’Ospedale Clinico San Carlos di Madrid con già grande esperienza in questa patologia ha contribuito a formare un core-lab dedicato per analizzare uno a uno tutti i casi raccolti. In particolare, in questa sotto-analisi abbiamo voluto studiare l’uso effettivo dei farmaci antiaggreganti nei pazienti trattati in maniera conservativa, che, come riportato in letteratura, in caso di SCAD costituiscono la maggioranza dei casi. L’utilizzo della doppia antiaggregazione è indicato in classe I per qualsiasi sindrome coronarica acuta (SCA) nelle attuali Linee Guida. In caso di dissezione coronarica spontanea, però l’argomento è molto dibattuto: se da un lato gli antiaggreganti sembrano consigliati per ridurre il burden trombotico del falso lume, dall’altro dobbiamo pur sempre ricordarci che il responsabile dell’occlusione coronarica è un ematoma intramurale. Nella nostra esperienza, in effetti, abbiamo riscontrato molta eterogeneità nella gestione della SCAD con l’utilizzo della singola antiaggregazione (SAPT) nel 33% (93% ASA da sola) e della doppia (DAPT) nel 66% dei casi (99% ASA + clopidogrel o ticagrelor). I pazienti che hanno ricevuto la DAPT hanno sperimentato più eventi avversi (MACE: morte, re-infarto o rivascolarizzazione non programmata) rispetto a quelli in SAPT (19% vs 6%). Aggiustando per le potenziali variabili di confondimento conosciute, si è concluso che effettivamente i pazienti trattati con una doppia terapia antiaggregante erano associati a un rischio molto più alto (più di 4 volte) di eventi avversi a 12 mesi, una differenza già significativa durante il ricovero. Interessante è l’analisi delle cause delle recidive ischemiche che si verificano in questi pazienti. In particolare la tipologia della dissezione sembra giocare un ruolo importante. Esattamente. Dall’analisi multivariata svolta sul nostro registro, sia la DAPT che la tipologia 2° di SCAD sono risultati predittori indipendenti di eventi avversi. Anche il tipo 1 sembra mostrare una maggiore associazione con eventi avversi, pur non raggiungendo ancora la significatività statistica (p=0.08). Questo potrebbe essere dovuto proprio alla presenza di un ematoma circoscritto, potenzialmente in grado di propagarsi sia in senso anterogrado che retrogrado e di determinare eventi avversi. A tal proposito, considerando tutti i pazienti del registro DISCO, i nostri colleghi spagnoli hanno recentemente pubblicato su Eurointervention uno studio proprio sul ruolo prognostico della classificazione europea SCAD, individuando nelle tipologie 2A e 3 un maggiore rischio di MACE a lungo termine. Correlato a questo dato fisiopatologico, di grande interesse clinico la vostra osservazione è che i pazienti con terapia antipiastrinica doppia (DAPT) hanno più eventi rispetto ai pazienti trattati con singola terapia antipiastrinica (SAPT). Benchè già molto ben argomentato nel paper, potrebbe ribadire quale può essere la spiegazione di questo effetto? Il razionale su cui si fonda il nostro studio è stato proprio quello di evidenziare un possibile effetto dannoso della terapia antiaggregante in questi pazienti. Considerando la fragilità delle coronarie dei pazienti SCAD e l’alto tasso di fallimento procedurale e di complicanze riportato in letteratura, l’approccio conservativo in generale è quello consigliato. Questo, però, inevitabilmente ci porta a lasciare un ematoma potenzialmente instabile in coronaria che, favorito da una doppia terapia antiaggregante, potrebbe ulteriormente propagarsi e determinare un evento avverso. Inoltre, questa teoria è ulteriormente confermata dal fatto che i tipi angiografici di SCAD, maggiormente associati a eventi avversi, sono stati quelli che presentavano un ematoma circoscritto, in grado dunque di destabilizzarsi e propagarsi facilmente in concomitanza con un fattore trigger come la DAPT. Detto ciò, la nostra teoria ha bisogno di conferme aggiuntive tramite studi randomizzati controllati ad hoc, che permettano di studiare il ruolo dell’antiaggregazione nei pazienti SCAD, magari includendo anche un braccio “No antiaggregante” per permettere

Epicardial adipose tissue may predict new-onset atrial fibrillation in patients with ST- segment elevation myocardial infarction

Novembre 15, 2021

La fibrillazione atriale (AF) è un’aritmia comune nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e recenti evidenze suggeriscono una correlazione tra lo spessore del tessuto adiposo epicardico (EAT) e il rischio di AF nelle fasi successive alla rivascolarizzazionepercutanea. In questo studio, gli Autori hanno analizzato 413 pazienti STEMI (età media 59 anni, 69% uomini), di cui il 12.5% hanno sviluppato AF durante la degenza ospedaliera. Lo spessore del EAT, misurato mediante ecocardiografia transtoracica, è risultato più elevato nel gruppo AF rispetto a quello non-AF (8.2 ± 2.1 vs 5.4 ± 2.3 mm), così come il SYNTAX score (28.50 ± 6.91 vs 16.97 ± 7.26).È stata osservata, inoltre, una correlazione tra lo spessore EAT e il SYNTAX score (r=0.523, P<0.001). Lo spessore del EAT è risultato un predittore indipendente di sviluppo di AF (odds ratio: 4.1, 95% CI: 1.25 – 8.18, P<0.001). In conclusione, lo spessore del EAT rappresenta un marker di rischio di AF nei pazienti STEMI durante la degenza ospedaliera e andrebbe preso in considerazione nella gestione di questi pazienti.

Qual è il ruolo della “quantitative flow ratio” nella diagnostica della malattia coronarica?

Settembre 9, 2021

Inquadramento La “quantitative flow ratio” (QFR) è una tecnica radiologica che utilizza una metodologia basata sulla fluidodinamica computazionale per calcolare con accuratezza la “fractional flow reserve” (FFR) dalla angiografia coronarica, ovviando all’utilizzo invasivo di guidine con segnale pressorio intracoronarico durante iperemia indotta da adenosina. Non ci sono in letteratura correlazioni tra i valori di QFR e i risultati provenienti da metodiche di imaging che valutino la perfusione miocardica con tecniche scintigrafiche (SPECT) o con la tomografia a emissione di positroni (PET). Lo studio in esame In questa analisi dello studio PACIFIC[1]Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison of coronary CT angiography, SPECT, PET, and hybrid imaging for diagnosis of ischemic heart disease determined by fractional flow reserve. JAMA … Continua a leggere 208 pazienti hanno eseguito due stress test con imaging di perfusione miocardica (SPECT e PET) seguiti da coronarografia selettiva. Dei 552 vasi interrogati per i quali era stata misurata la FFR, si è potuta ottenere la QFR solo nel 52% dei casi (268/552). La correlazione tra FFR e QFR era buona sia globalmente (R=0.79; p<0.001) che per le lesioni definite come intermedie (R=0.76; p<0.001). I valori di sensibilità, specificità e area sotto le curve ROC (AUC) sono mostrati nella Tabella e sono risultati superiori per QFR rispetto a SPECT e PET. Confronto tra QFR, scintigrafia miocardica e PET nello studio PACIFIC. QFR SPECT PET. Take home message La QFR ha dimostrato di possedere un valore diagnostico superiore rispetto agli stress test di imaging perfusionale per definire una stenosi emodinamicamente significativa. Interpretazione dei dati La QFR è una tecnica molto promettente perchè in grado di ottenere dalla coronarografia le informazioni funzionali che attualmente richiedono l’utilizzo di FFR o di “instantaneous wave-free ratio” (iFR). Sorprende nello studio attuale la bassa percentuale dei vasi coronarici per i quali si è potuto misurare QFR (52%). Vi è da dire, peraltro, che la coronarografia nello studio PACIFIC non è stata eseguita seguendo il protocollo che è necessario applicare per questa tecnica radiologica. Altre analisi dedicate hanno mostrato percentuali molto più alte. Va comunque ricordato che sino a quando non ci sarà uno studio che documenti la non-inferiorità, in termini di outcome, di una strategia decisionale basata sull’utilizzo di QFR nei confronti di una strategia basata su FFR, tale tecnica non potrà essere considerata sostitutiva di FFR. In altre parole sarà necessario per QFR lo stesso percorso metodologico applicato all’utilizzo di iFR nei confronti di FFR[2]Gotberg M, Christiansen EH, Gudmundsdottir IJ, et al. Instantaneous wave‐free ratio versus fractional flow reserve to guide PCI. N Engl J Med. 2017; 376:1813–1823.. L’opinione di Paolo Calabrò ed Elisabetta Moscarella UOC Cardiologia, AORN Sant’Anna e San Sebastiano di Caserta, Cattedra di Cardiologia, Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali, Università della Campania “L. Vanvitelli” La cardiopatia ischemica (CAD) e le sue conseguenze rimangono a oggi le principali cause di morte e invalidità permanente nella maggior parte dei paesi[3]Kaptoge S, Pennells L, De Bacquer D, et al. World Health Organization cardiovascular disease risk charts: revised models to estimate risk in 21 global regions. Lancet Glob Health … Continua a leggere. Nei pazienti con infarto miocardico acuto (IMA) il trattamento percutaneo, mediante angioplastica coronarica (PCI) e impianto di stent delle lesioni colpevoli dell’infarto, è universalmente riconosciuto come gold standard. Al contrario, nei pazienti con CAD cronica la dimostrazione della presenza di ischemia miocardica (stenosi funzionalmente significative) è di primaria importanza per porre indicazione alla rivascolarizzazione. Tuttavia, la valutazione angiografica della severità della malattia coronarica presenta numerosi limiti in quanto sia la valutazione visiva che l’analisi coronarica quantitativa hanno mostrato una scarsa correlazione con la significatività funzionale delle stenosi coronariche. Tecniche invasive di valutazione funzionale (come la FFR) richiedono l’utilizzo di guide di pressione intracoronariche che rendono la procedura non priva di rischi[4]Moscarella E, Gragnano F, Cesaro A, et al. Coronary Physiology Assessment for the Diagnosis and Treatment of Coronary Artery Disease. Cardiol Clin. 2020 Nov;38(4):575-588. doi: … Continua a leggere. Per tale motivo recentemente si è posto molto interesse a un nuovo strumento meno invasivo, per valutare il significato funzionale di lesioni coronariche, ossia la QFR. Da questo presupposto nascono le premesse per questo sottostudio del PACIFIC, che prova a dare una risposta alla seguente domanda: può la valutazione funzionale invasiva mediante QFR essere in grado di identificare stenosi funzionalmente significative al pari della misurazione con tecniche non invasive (PET e SPECT)? Secondo il disegno dello studio, l’FFR è stato utilizzato come standard di riferimento. Lo studio ha dimostrato una migliore accuratezza diagnostica della QFR rispetto alle tecniche non invasive. In realtà alcune considerazioni devo essere fatte. Innanzitutto, un dato importante da considerare è la percentuale piuttosto elevata (48%) di vasi in cui la QFR non è stata calcolabile. C’è da sottolineare, tuttavia, che nello studio in questione non vi era un protocollo standardizzato di acquisizione delle immagini angiografiche per il calcolo della QFR. Infatti, il rate di insuccesso di calcolo della QFR in studi con protocollo standardizzato è nettamente inferiore (circa il 5%), ma comunque più elevato del rate di insuccesso delle tecniche non invasive (1.9% con PET). È auspicabile, quindi, che per i pazienti ad alto rischio di CAD che vengono sottoposti a coronarografia precoce la QFR venga analizzata online e in caso di immagini non analizzabili ci sia la possibilità di ricorrere ad altri test funzionali invasivi per poter definire il percorso terapeutico del paziente. Infine, dal punto di vista del paziente con CAD stabile, è comprensibile il desiderio di evitare una procedura invasiva che presenta un rischio di complicanze (infarto, stroke o anche morte) basso ma non uguale a zero. Tuttavia, un campo di applicazione sicuramente promettente è rappresentato dai pazienti con IMA e riscontro di stenosi su coronarie non responsabili dell’infarto, in cui la valutazione funzionale mediante QFR durante la procedura indice può rappresentare un metodo semplice e rapido in grado di stabilire quali lesioni debbano eventualmente essere trattate, velocizzando in tal modo il percorso terapeutico dei pazienti, e riducendo tempi e costi di ospedalizzazione. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Danad I, Raijmakers PG, Driessen RS, et al. Comparison

Fibrosi miocardica e aritmie ventricolari: la risonanza magnetica può cambiare le Linee Guida per l’impianto del defibrillatore?

Agosto 23, 2021

Inquadramento La cardiomiopatia ischemica è la causa più frequente di scompenso dovuto a disfunzione sistolica e rappresenta il substrato patologico di oltre il 40% delle morti improvvise di origine cardiaca. L’impianto di defibrillatore (ICD), in prevenzione primaria e secondaria, secondo le indicazioni delle Linee Guida, ha migliorato la sopravvivenza di questi pazienti, ma sembra necessaria una migliore stratificazione del rischio aritmico in quanto solo un terzo dei pazienti con ICD presenta un intervento del dispositivo per trattare aritmie maligne entro tre anni dall’impianto[1]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. La risonanza magnetica cardiaca (CMR), individuando la presenza e l’estensione di aree fibrotiche (substrato anatomico per aritmie da rientro) in base al riscontro di “late gadolinium enhancement” (LGE) potrebbe costituire uno strumento di grande aiuto al riguardo. Lo studio in esame Analisi di otto studi con 1.085 pazienti globalmente inclusi (età media nei vari studi tra 43 e 83 anni, frazione di eiezione del ventricolo sinistro – FE media o mediana – tra 22% e 35%) con follow-up variabile da 8.5 a 65 mesi, con 110 eventi aritmici riportati. Sensibilità e specificità di LGE per interventi di ICD a causa di aritmie ventricolari nei vari studi e globalmente sono indicati nella Tabella. Take home message Il LGE ha un elevato valore prognostico nel predire l’outcome dei pazienti con cardiomiopatia ischemica e potrebbe fornire informazioni utili nella decisione clinica di impianto di ICD migliorando la stratificazione prognostica e la selezione dei pazienti. Interpretazione dei dati Gli Autori, discutendo i dati della loro analisi, notano come non esista un protocollo standardizzato di CMR per valutare il burden fibrotico. Infatti, benchè i dati indichino il valore prognostico di LGE, non è chiaro quali siano le caratteristiche con maggior valore prognostico (estensione dell’area fibrotica? trasmuralità? densità del segnale? estensione dell’area periinfartuale?). Globalmente i dati presentati in Tabella indicano una buona sensibilità di LGE, ma una bassa specificità. Sembra perciò che, in attesa di studi randomizzati, l’aiuto che può fornire la CMR è quello di considerare l’utilizzo di ICD nei casi in cui, pur non essendovi una chiara indicazione all’impianto (FE >35%), la presenza di LGE positivo può indicare una vulnerabilità a fenomeni aritmici maligni. L’opinione di Marcello Disertori Progetto Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità, PAT-FBK, e Dipartimento di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento Questa interessante meta-analisi di Chery et al. si inserisce in un filone di ricerca di grande interesse. Le attuali Linee Guida per l’impianto di ICD, nella prevenzione primaria della morte improvvisa, sono ricavate da studi randomizzati eseguiti circa 20 anni fa[2]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. Da allora il miglioramento della terapia farmacologica dello scompenso cardiaco e l’ampia diffusione dell’angioplastica primaria nell’infarto miocardico (MI) hanno significativamente modificato l’evoluzione clinica di questi pazienti. Una recente ampia meta-analisi ha dimostrato una significativa e progressiva riduzione dalla morte improvvisa dal 1995 al 2014 nei pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa, sia di origine ischemica che non ischemica (riduzione del 44%, p=0.03)[3]Shen L, Jhund PS, Petrie MC, et al. Declining risk of sudden death in heart failure. N Engl J Med 2017;377:41-51.. Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con ICD che presentano una scarica appropriata nel follow-up sta diventando sempre più bassa con conseguente modifica del rapporto rischio/beneficio e costo/benefico dell’impianto. Per migliorare l’appropriatezza dell’impianto sono stati testati molti marker di rischio aritmico nel tentativo di migliorare la stratificazione dei pazienti con indicazione a ICD. Nessuno di questi marker ha soddisfatto completamente le aspettative ed è entrato nella pratica clinica. Solo per lo studio della fibrosi ventricolare, in particolare con la metodica del LGE vi sono dati sufficienti e concordanti[4]Disertori M, Rigoni M, Pace N, et al. Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction. A meta-Analysis. J Am … Continua a leggere. Sono stati pubblicati moltissimi studi su questo test, poi raccolti in molte meta-analisi con varie migliaia di pazienti inseriti, in particolare nella cardiopatia dilatativa non-ischemica. Deve essere fatta una distinzione tra pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa di origine ischemica e pazienti con forme non-ischemiche. Nei pazienti con cardiomiopatia non-ischemica solo una parte (circa 30-40%) presenta una fibrosi e la maggior parte degli studi ha correlato il rischio aritmico alla presenza o meno di fibrosi. In questi pazienti lo studio della fibrosi ventricolare con LGE si è dimostrato molto utile nell’identificazione dei pazienti a più alto rischio di MI con rischio relativo per eventi aritmici >5 volte nella maggior parte delle meta-analisi, alto valore predittivo negativo, alta significatività e media specificità. Questi dati suggerirebbero una valutazione personalizzata del singolo paziente, di tipo poli-parametrico, prima di procedere all’impianto di ICD. Nella cardiomiopatia non ischemica, oltre alla FE andrebbero valutati dati clinici come l’età e le eventuali comorbilità o il sospetto di una forma di origine genetica, e la presenza o meno di fibrosi ventricolare con LGE. Tuttavia, l’impiego del LGE per migliorare l’appropriatezza dell’impianto di ICD, benché largamente condiviso, non è stato ancora ufficializzato nelle Linee Guida internazionali. Nella cardiopatia di origine ischemica il problema è, invece, più complesso perché quasi tutti i pazienti hanno un certo grado di fibrosi ventricolare e la stratificazione del rischio deve quindi essere valutata in base all’estensione e alle caratteristiche della fibrosi, e non in base alla semplice presenza/ assenza. In particolare, molto importante per la definizione del rischio aritmico sembra essere lo studio della “border zone o gray zone”. Questa è la zona periferica della fibrosi ventricolare dove coesistono isole di miocardio sano insieme a isole di fibrosi, creando quindi un ottimo substrato per i disturbi della conduzione e per i circuiti di rientro alla base delle aritmie ventricolari. Per la cardiopatia ischemica vi sono meno dati pubblicati rispetto alle forme non-ischemiche; tuttavia, la significatività è simile

Il “phenomapping” ci indicherà quale test non invasivo scegliere per la diagnosi di malattia coronarica?

Luglio 14, 2021

Inquadramento Il cardiologo clinico giornalmente si trova a decidere quale test non invasivo di diagnostica coronarica proporre a un paziente in cui si sospetti la presenza di una malattia coronarica.Sono stati condotti due trial clinici in proposito, le cui conclusioni indicano che l’outcome del paziente è simile sia che inizialmente si proponga un test anatomico o funzionale[1]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300., anche se l’esecuzione di una TC coronarica dopo un test funzionale fornisce informazioni che possono migliorare la prognosi[2]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere. Tuttora la scelta rimane affidata al giudizio del clinico con raccomandazioni delle Linee Guida a favore del test anatomico, quando la probabilità di malattia coronarica è intermedio/bassa[3]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407–477.. Lo studio in esame Analisi basata sui risultati dello studio PROMISE[4]Douglas PS, Hoffmann U, Patel MR, et al, PROMISE Investigators. Outcomes of anatomical versus functional testing for coronary artery disease. N Engl J Med 2015;372:1291–1300. che ha randomizzato in centri USA e canadesi 10.003 pazienti sottoponendoli a test anatomico o funzionale per la diagnostica di dolore toracico. Considerando 57 caratteristiche demografiche, cliniche, elettrocardiografiche e laboratoristiche e utilizzando sofisticate tecniche statistiche di “machine learning”, gli Autori hanno costruito un algoritmo che, in base al differente distribuirsi di 12 variabili finali, permette di individuare nel singolo paziente l’outcome a seconda che sia effettuato un test diagnostico funzionale o anatomico. I risultati così ottenuti, confrontati con il test effettivamente eseguito nello studio PROMISE (training set) e validati sui dati del trial SCOTHEART[5]SCOT-HEART Investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOT-HEART): an open-label, parallel group, multicentre trial. Lancet … Continua a leggere sono presentati in Tabella, per quanto riguarda l’endpoint “mortalità per ogni causa/infarto miocardico”. Lo strumento decisionale (chiamato ASSIST) basato sul modello parsimonioso a 12 variabili è consultabile online (https://www.cards-lab.org/assist). Take home message Utilizzando tecniche di “machine learning” è stata costruita una “fenomappa” di ogni paziente incluso in due studi randomizzati che hanno confrontato il significato prognostico di un test funzionale o anatomico nella diagnostica di malattia coronarica. Sulla base del diverso distribuirsi di 12 variabili cliniche e demografiche facilmente ottenibili, il modello indica quale test si associ a un outcome piùfavorevole nel singolo paziente. Interpretazione dei dati Gli Autori riportano che nello strumento decisionale ASSIST la presenza di sesso femminile, ipertensione, diabete, uso di betabloccante, fumo presente o pregresso comporta un outcome migliore se si utilizzail test anatomico, mentre l’assenza di questi fattori associati a uso di statine favorisce il test funzionale. La relazione tra presenza (o assenza) di queste variabili e outcome seconda del test diagnostico scelto, ha un suo forte razionale. Infatti, la presenza di fattori di rischio coronarico si associa frequentemente auna coronaropatia non critica che è visualizzata dalla TC coronarica, ma non condiziona il risultato del test da sforzo. Solo in seguito al test anatomico possono essere messi in atto presidi di prevenzione, anche farmacologica (statine) che riducono i successivi eventi coronarici, mentre un test funzionale negativo è spesso considerato come “assenza di coronaropatia” se non addirittura di “normalità dell’alberocoronarico” conducendo a un allentamento delle misure preventive. L’opinione di Fausto Rigo Responsabile Dipartimento Funzione Cardiovascolare Ospedaliera, Aulss 3 Serenissima Veneziana Il modello di analisi proposto dagli Autori è sicuramente interessante e alquanto innovativo, volto a meglio “personalizzare” i dati di due importanti trial nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica. Gli Autori hanno adottato un sofisticato software in grado di fornire un “Assist” per la miglior interpretazione clinica dei risultati delle due ricerche scientifiche. Che la Cardiologia del futuro si debba dotare di una sorta di “Intelligenza artificiale,” in grado di supportarla nelle scelte delle strategie più appropriate e che queste dovranno essere sempre più paziente-orientate, è quanto mai auspicabile.Fondamentalmente questa analisi permette di calibrare meglio le diversità fenotipiche dei pazienti e il suorelativo peso sui risultati ottenuti dagli studi. Ciò nonostante ritengo debbano essere tenuti in considerazione alcuni aspetti che possono aver comunque condizionato i risultati stessi, specialmente per quanto riguarda lo studio PROMISE. Questo studio, infatti, ha messo a confronto la TC coronarica con alcuni test funzionali, non proprio omogenei per metodologia e target funzionale. Paragonare infatti l’ECG da sforzo, che basa il suo giudizio fondamentalmente sul segnale elettrico, con l’ecostress basato sul segnale meccanico di comparsa di una dissinergia ventricolare sinistra e con la miocardioscintigrafia basata su parametri di perfusione miocardici, non è esattamente la stessa cosa, come del resto ben dimostrato dalla sequenza temporale della cascata ischemica spontanea o indotta dallo stress[6]Rigo F, Sicari R,Picano E, et al. The additive prognostic value of wall motion abnormalities and coronary flow reserve during stress echo. Eur Heart J.2008;29(1):79-88.. Sarebbe stato molto utile che l’analisi del mappaggio fenotipico fosse stata anche applicata ai diversi test funzionali, contribuendo in tal modo a identificare valori di dissimilarità inter-test e, così facendo, a indicare il test più adeguato a ogni singola tipologia di paziente. Molto utile è risultato, a mio parere, l’applicazione del fenomappaggio multidimensionale allo studio SCOT-HEART dove ha confermato che la presenza di alcune caratteristiche cliniche impattano strettamente sull’outcome dei pazienti allorquando alla strategia medica è stata abbinata la valutazione con TC coronarica. Quest’ultima strategia può essere sviluppata proficuamente nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica stabile, dove lo studio “ISCHEMIA”[7] Maron DJ, Hochman HR, Reynolds S, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395-407. ha messo recentemente in discussione, e in parte ribaltato, il paradigma che la rivascolarizzazione percutanea nella cardiopatia ischemica accertata sia comunque superiore alla sola terapia medica. Come riflessione finale ritengo che, nella pratica clinica, non dovrebbe esistere un dualismo fra imaging anatomico e test funzionali. Nella scelta, infatti, di quale possa essere la diagnostica migliore ritengo indispensabile che

ECG nella malattia di Fabry

Luglio 14, 2021

La malattia di Fabry è una patologia metabolica geneticamente determinata in cui l’attività dell’enzima Galattosidasi alfa-A è ridotta/assente causando un accumulo di glicolipidi in vari distretti corporei. L’elettrocardiogramma riveste un ruolo fondamentale nella valutazione iniziale, soprattutto in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra non spiegata da altre cause.La presenza di un intervallo PR accorciato rientra tra i “red flags” elettrocardiografici della malattia di Fabry insieme ai blocchi AV[1]Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group … Continua a leggere.Altri elementi elettrocardiografici frequenti sono la presenza di bradicardia, blocchi di branca, fibrillazione atriale ed ectopie ventricolari singole, o brevi tachicardie ventricolari non sostenute (TVNS). L’approccio diagnostico prevede la valutazione dell’ecocardiogramma, che solitamente presenta ipertrofia ventricolare più frequentemente di tipo simmetrico e spesso disfunzione diastolica; altri elementi che possono essere riscontrati sono la presenza di assottigliamento/acinesia/iper-riflettenza della parte inferiore, ipertrofia ventricolare destra, inspessimento dei lembi valvolari aortici/mitralici e dilatazione aortica. A completamento dell’inquadramento diagnostico è opportuno eseguire RMN cardiaca e dosaggio di troponina e BNP. La diagnosi di certezza può essere posta, però, solamente mediante dosaggio dell’attività dell’enzima alfa-galattosidasi A combinato con l’analisi genetica (necessaria per la diagnosi nei pazienti di sesso femminile). Il contesto clinico e gli elementi anamnestici sono rilevanti: i danni dovuti all’accumulo di glicolipidi, infatti, si estrinsecano principalmente a livello di apparato renale, sistema nervoso centrale, apparato gastrointestinale, cute e occhio. Il presente ECG appartiene a un paziente di 55 anni affetto da malattia di Fabry. L’ECG presenta un ritmo sinusale normo-frequente interrotto da ectopie sopra-ventricolari. L’intervallo PR risulta inferiore rispetto ai limiti della norma misurando 108 ms. La conduzione intraventricolare è nei limiti. L’ampiezza dei complessi QRS è suggestiva di ipertrofia ventricolare sinistra (secondo i criteri di Sokolov-Lyon l’ampiezza onda S in V1 + ampiezza onda R in V5 > di 35 mm).La ripolarizzazione presenta sottoslivellamento del tratto ST associato a onde T negative in sede infero-laterale (I, II, III, aVF, aVL, V5, V6) con sopraslivellamento del tratto ST in V3. Nel complesso il tracciato può essere suggestivo di Malattia di Fabry nonché di cardiomiopatia ipertrofica, di cui la Malattia di Fabry è un’isoforma. In un recente articolo di Vitale et al.[2]Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: … Continua a leggere è stato proposto uno score elettrocardiografico multi-parametrico utile per orientare la diagnosi iniziale verso una delle 2 forme, che condividono svariate caratteristiche ECG. Lo score viene inteso come strumento da applicare in pazienti in cui sia riscontrato, all’indagine ecocardiografica, un fenotipo ipertrofico, in cui il PR all’ECG sia valutabile e in assenza di complessi QRS di basso voltaggio e/o di onde Q all’ECG in sede inferiore in quanto gli ultimi 2 elementi orientano sin da subito verso una diagnosi di CMI. Lo score prevede 5 variabili a cui sono assegnati dei punteggi: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.” Eur Heart J 2013; 34: 1448-1458. doi: 10.1093/eurheartj/ehs397. ↑2 Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: 10.1136/heartjnl-2020-318271.Heart 2021.

Clinical management and primary prevention of suspected coronary artery disease guided by computed tomography

Luglio 14, 2021

L’angio-TC coronarica (CCTA) è una metodica di imaging di crescente utilizzo nell’ambito della cardiopatia ischemica cronica. Tuttavia, l’appropriatezza alla successiva esecuzione di esami coronarografici (invasive coronary angiography, ICA) e l’integrazione di questi dati nell’ambito di misure di prevenzione primaria, rimangono poco chiari e rappresentano l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 1.005 pazienti sottoposti a ICA a seguito di CCTA, di cui l’8.1% non presentava malattia coronarica ostruttiva alla CCTA (“ICA inappropriate”). I pazienti sottoposti a “ICA inappropriate” non differivano per quanto riguarda la sintomatologia, ma presentavano un tasso di rivascolarizzazione significativamente inferiore (3.7% vs. 42.1%, P<0.0001) rispetto ai pazienti appropriatamente indirizzati all’esame coronarografico. Nei pazienti con indicazione alla terapia ipolipemizzante dopo CCTA, la prescrizione di statine è stata pari al 53.1%, mentre dopo la ICA è risultata del 76.4% (P<0.0001). In conclusione, questo studio ha evidenziato un tasso di inappropriatezza relativamente basso della ICA in seguito all’esecuzione di CCTA, a cui è risultato associato tuttavia un limitato utilizzo di statine in prevenzione primaria.

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