Fibrillazione atriale

Ablazione trans-catetere o terapia antiaritmica in pazienti con fibrillazione atriale parossistica? Meta-analisi di 6 studi randomizzati

Ottobre 4, 2021

Inquadramento La fibrillazione atriale (FA) di nuova insorgenza è legata a un peggioramento piuttosto impressionante della prognosi a 5 anni: aumento della mortalità del 49%, aumento dello scompenso cardiaco del 14% e dell’ictus cerebrale del 7%[1]Piccini JP, Hammill BG, Sinner MF, et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J. 2014; 35: 250-256.. I vecchi studi di confronto, tra strategia di controllo del ritmo e strategia di controllo della frequenza, non avevano mostrato differenze sostanziali. Ciò a seguito, verosimilmente, della scarsa efficacia e della tossicità dei farmaci antiaritmici impiegati (soprattutto amiodarone) e del fatto che era permessa la sospensione della terapia anticoagulante nei pazienti che, apparentemente, tornavano in ritmo sinusale. Più recentemente, lo studio EAST-AFNET 4 ha dimostrato che una strategia precoce di controllo del ritmo, ottenuta con farmaci antiaritmici di classe IC o dronedarone e/o con ablazione trans-catetere, risultava superiore a una strategia di controllo della frequenza in termini di eventi cardiovascolari maggiori (morte cardiovascolare, ictus, ricovero per scompenso o sindrome coronarica acuta)[2]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Tuttavia, nello studio EAST-AFNET 4 l’ablazione fu eseguita solo nel 20% dei pazienti, e in particolare solo nell’8% (come terapia iniziale) e nel 19% (a 2 anni) tra quelli randomizzati alla strategia di controllo del ritmo[3]Kirchhof P, Camm AJ, Goette A, et al. EAST-AFNET 4 Trial Investigators. Early rhythm-control therapy in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2020; 383: 1305-1316.. Permangono quindi incertezze sulla scelta tra ablazione trans-catetere e terapia antiaritmica nei pazienti con FA parossistica, tanto è vero che fin dal 2005 sono stati condotti alcuni studi randomizzati in proposito. Una meta-analisi di questi studi suggerisce che l’ablazione si accompagna a una minore incidenza di recidive di FA e di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla terapia farmacologica a spese, tuttavia, di un maggior rischio di effetti indesiderati, senza chiarire inoltre se il beneficio si estende alla ricorrenza di FA sintomatica[4]Hakalahti A, Biancari F, Nielsen JC, Raatikainen MJ. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and … Continua a leggere. Successivamente, sono stati pubblicati altri studi randomizzati sull’argomento. Pertanto, è stata eseguita una meta-analisi includente tutte le evidenze finora disponibili. Lo studio in esame Si è trattato di una meta-analisi di 6 studi clinici randomizzati che hanno incluso, in totale, 1.212 pazienti, pressoché tutti con FA parossistica. Complessivamente, 609 pazienti sono stati randomizzati all’ablazione e 603 alla terapia farmacologica. La selezione degli studi è stata eseguita mediante tecniche usuali nelle meta-analisi, in particolare il ‘Cochrane risk of bias tool’ per la selezione degli eventi. In totale, 3 studi hanno utilizzato la tecnica a radiofrequenza, e 3 la tecnica di crioablazione ai fini della procedura di ablazione. L’età media dei pazienti ha oscillato tra i 51 e i 60 anni. La durata totale del follow-up è stata di 1 anno in 4 studi e di 2 anni in 2 studi. Nel corso del follow-up, la presenza di recidive di FA è stata valutata mediante loop recorder (in uno studio), Holter ECG o monitoraggio trans-telefonico. L’endpoint primario dell’analisi è stata la recidiva di aritmie atriali (FA, flutter atriale o tachicardia atriale), sia asintomatiche che sintomatiche. Gli endpoint secondari hanno incluso le aritmie sintomatiche, il ricovero ospedaliero, la necessità di ablazioni addizionali, il cross-over alla terapia alla quale il paziente non era stato randomizzato, un composito di eventi avversi principali (ematoma, sanguinamento a livello femorale, pseudo-aneurisma) e la mortalità per tutte le cause. Come si vede, l’ablazione ha ridotto significativamente, del 38%, la ricorrenza di aritmia atriale (endpoint primario). Vi è stata anche una riduzione significativa delle aritmie atriali sintomatiche, delle ospedalizzazioni e dei cross-over da un braccio di trattamento all’altro. Come si prevedeva, la mortalità è stata molto bassa e non statisticamente dissimile tra le due strategie di trattamento. Gli eventi avversi sono stati rari (1 decesso dovuto a ictus post-ablazione, nessun caso di fistola atrioesofagea, versamento pericardico nel 1,3% dei pazienti, stenosi venosa polmonare in 4 pazienti [0.6%] del gruppo ablazione e bradicardia nell’1,1% dei pazienti nel gruppo assegnato alla terapia farmacologica). In totale, gli eventi avversi si sono manifestati in 26 pazienti (9 pari al 4,2% nel gruppo ablazione e 17 [2.8%] nel gruppo terapia medica). Take home message In pazienti con FA parossistica, l’ablazione trans-catetere è chiaramente superiore alla terapia farmacologica in termini di prevenzione delle ricorrenze di FA (sia essa totale o sintomatica) e delle ri-ospedalizzazioni. Interpretazione dei dati Per ammissione degli stessi Autori, questo studio non implica che tutti i pazienti con FA parossistica debbano essere sottoposti ad ablazione trans-catetere. Al momento attuale, l’ablazione trans-catetere viene raccomandata in classe I o IIA in base a varie considerazioni, tra cui la tolleranza della terapia e la sua efficacia nel prevenire le recidive. Inoltre, nessuna Linea Guida raccomanda l’ablazione ai fini della prevenzione dell’ictus cerebrale o della mortalità. Infine, bisogna considerare che gli studi inclusi in questa meta-analisi sono stati eseguiti in pazienti relativamente giovani, con funzione contrattile ventricolare sinistra generalmente conservata e con dimensioni atriali normali o solo lievemente aumentate. Un’ovvia ulteriore limitazione è legata al fatto che si è trattato di una meta-analisi di dati aggregati (cioè tratti dalle pubblicazioni dei singoli studi), non dei singoli pazienti (‘patient-level data’). L’opinione di Francesco Notaristefano Azienda Ospedaliera di Perugia L’ablazione della fibrillazione atriale ha subito, nel corso degli anni, una evoluzione rilevante a partire dalla tecnica descritta da Haissaguerre. Nonostante l’utilizzo di sistemi di mappaggio tridimensionale, di cateteri con sensori di contatto, dell’ecografia intracardiaca e del sensore di temperatura esofagea abbiano reso questa procedura estremamente sicura, ancora il 40-50% dei pazienti recidiva durante il follow-up. Nonostante ciò, in questo studio l’ablazione è risultata molto più efficace dei farmaci antiaritmici nel prevenire le recidive di fibrillazione e ha anche ridotto il tasso di ospedalizzazione che sicuramente ha un impatto importante sia sulla qualità della vita che sull’aspetto economico.

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Fibrillazione atriale e deterioramento della funzione cognitiva: i dispositivi di chiusura dell’auricola possono essere una soluzione?

Settembre 9, 2021

Inquadramento I pazienti in fibrillazione atriale hanno un rischio maggiore di sviluppare deterioramento cognitivo rispetto a pazienti di pari età in cui l’aritmia non sia presente e tale rischio appare indipendente da un eventuale evento ictale. L’utilizzo di anticoagulanti orali diretti (DOAC) sembra associarsi a un minor rischio di sviluppo di demenza rispetto all’utilizzo di warfarin[1]Silva RMFLD, Miranda CM, Liu T, Tse G, Roever L. Atrial fibrillation and risk of dementia: epidemiology, mechanisms, and effect of anticoagulation. Front Neurosci. 2019;13. DOI: … Continua a leggere. Quale possa essere l’evoluzione delle funzioni cognitive nei pazienti in cui sia stato impiantato un dispositivo di chiusura dell’auricola (LAAO) rispetto ai pazienti in terapia anticoagulante non è tuttavia noto. Lo studio in esame In 98 pazienti con fibrillazione atriale sottoposti ad ablazione dell’aritmia e trattati con LAAO (n=50, CHA2DS2-VASc score 3.30±1.43, uso di DOAC metà dose per 6 mesi e successivamente solo ASA) o con anticoagulazione orale (OAC, n=48, CHA2DS2-VASc score 2.73±1.25, 40 in terapia continua con DOAC e 8 con warfarin la funzione cognitiva è stata studiata con il Montreal Cognitive Assessment test (MoCA, molto sensibile nell’individuare anche lievi alterazioni della funzione cognitiva sulla base ditest di memoria, concentrazione, linguaggio e orientamento temporo-spaziale) al basale e a 1 anno di follow-up contestualmente alla analisi della qualità di vita. I risultati (che mostravano un decadimento cognitivo nel follow-up solo nel gruppo DOAC e nessuna differenza nella qualità di vita tra i due gruppi) sono riportati nella Tabella. All’analisi multivariata, essere in terapia con OAC risultava un predittore indipendente di riduzione del punteggio del test di funzione cognitiva. Take home message Una significativa differenza è stata osservata tra i due gruppi nella risposta al test di funzione cognitiva, con una riduzione del punteggio a un anno solo nel gruppo trattato con OAC. La qualità di vita è migliorata significativamente e senza differenze in entrambi i gruppi. Interpretazione dei dati I risultati dello studio sono provocatori e necessitano di conferma su più ampi numeri utilizzando un disegno di randomizzazione. Gli Autori indicano, come chiave di lettura dei loro dati, che il progressivo decadimento delle funzioni cognitive potrebbe dipendere da microinfarti a partenza dall’auricola o da microemorragie cerebrali, complicanze potenzialmente associate alla terapia anticoagulante. La chiusura dell’auricola, eliminando la fonte emboligena e la necessità di una terapia anticoagulante a piena dose, avrebbe ridotto queste possibili cause di deterioramento cognitivo. Una conferma di questa ipotesi sarebbe stata possibile se il protocollo dello studio avesse incluso immagini seriate di risonanza magnetica cerebrale. L’opinione di Claudio Tondo Dipartimento di Elettrofisiologia Clinica&Cardiostimolazione, Centro Cardiologico Monzino, IRCCS Dipartimento di Scienze Biochimiche, Chirurgiche e Odontoiatriche, Università degli Studi di Milano Il target terapeutico per la cura della fibrillazione atriale non è solo il mantenimento del ritmo sinusale, ma anche la riduzione significativa delle complicanze a essa legate e, in particolare, il rischio tromboembolico. La possibile microembolia asintomatica viene considerata elemento critico per il manifestarsi progressivo di demenza in pazienti con fibrillazione atriale, anche tra coloro che mantengono terapia anticoagulante. In particolare, la terapia con warfarin non assicurando un livello terapeutico costante potrebbe favorire la formazione di microemboli. Ma anche l’uso dei nuovi farmaci anticoagulanti come i DOAC, pur assicurando un minor rischio di stroke e di demenza rispetto al warfarin, potrebbero non azzerare la possibilità di sviluppo di demenza. Negli ultimi decenni, la chiusura dell’auricola sinistra è divenuta l’alternativa terapeutica più efficace per ridurre il rischio tromboembolico e di emorragia maggiore nei pazienti con intolleranza o controindicazioni alla terapia anticoagulante cronica[2]EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion. Meier B, Blaauw Y, Khattab AA, Lewalter T, Sievert H, Tondo C, Glikson M; Document Reviewers. Europace. 2014 … Continua a leggere. Nello studio in esame del gruppo di Andrea Natale et al. si riportano i dati prospettici sulle modificazioni delle funzioni cognitive comparando pazienti con fibrillazione atriale in terapia anticoagulante e pazienti sottoposti a LAAO. I pazienti sono stati tutti sottoposti ad ablazione transcatetere della fibrillazione atriale mediante il medesimo approccio, ma un gruppo ha continuato la terapia anticoagulante, mentre nell’altro successivamente è stata chiusa meccanicamente l’auricola sinistra con il sistema Watchman[3]Gasperetti A, Fassini G, Tundo, Zucchetti M, Dessanai M, Tondo C. A left atrial appendage closure combined procedure review: Past, present, and future perspectives. Cardiovasc Electrophysiol. 2019 … Continua a leggere. I DOAC sono stati utilizzati in oltre l’80% dei pazienti del gruppo in terapia anticoagulante. Per la valutazione della funzione cognitiva, gli Autori si sono basati sul MoCA, che viene considerato un metodo fondamentale per la valutazione dello stato cognitivo. La normalità dello stato cognitivo veniva riconosciuto in condizioni basali in oltre il 60% dei pazienti di entrambi i gruppi. Questo non è un dato clinico confortante, forse suggerendo che la presenza della aritmia, ancor prima dell’intervento ablativo, potrebbe aver già favorito delle microembolie cerebrali in una frazione non indifferente di pazienti. Il dato alquanto sorprendente dello studio è che oltre il 55% dei pazienti, in terapia con anticoagulanti che in condizioni basali presentavano uno score MoCA normale, al follow up di 12 mesi mostravano segni di possibile iniziale patologia cognitiva. In contrasto, il 91% dei pazienti sottoposti a chiusura meccanica dell’auricola sinistra mantenevano al followup parametri di normale funzione cognitiva. Inoltre, pur correggendo i dati (in relazione a età, sesso e tipo di fibrillazione atriale), l’analisi multivariata ha confermato che la terapia anticoagulante continuativa rappresentava un fattore indipendente predittivo di decadimento cognitivo a 1 anno di follow up. I risultati di questo studio sono alquanto stimolanti per la discussione clinica riguardo la prevenzione effettiva del rischio tromboembolico nei pazienti con fibrillazione atriale sottoposti a procedura ablativa. Infatti, assumendo che il successo della procedura ablativa sia stato il medesimo nei due gruppi di pazienti (la qualità di vita è apparsa simile nei due gruppi), l’eliminazione dell’aritmia non costituisce, di fatto, elemento predittivo di riduzione del rischio tromboembolico o, comunque, di microeventi ischemici che possano portare al rischio di demenza. Questo sarebbe tanto più vero, quanto più è complicata l’aritmia (fibrillazione atriale persistente con dilatazione atriale sinistra). Tutto ciò confermerebbe il ruolo critico

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ECG nella malattia di Fabry

Luglio 14, 2021

La malattia di Fabry è una patologia metabolica geneticamente determinata in cui l’attività dell’enzima Galattosidasi alfa-A è ridotta/assente causando un accumulo di glicolipidi in vari distretti corporei. L’elettrocardiogramma riveste un ruolo fondamentale nella valutazione iniziale, soprattutto in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra non spiegata da altre cause.La presenza di un intervallo PR accorciato rientra tra i “red flags” elettrocardiografici della malattia di Fabry insieme ai blocchi AV[1]Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group … Continua a leggere.Altri elementi elettrocardiografici frequenti sono la presenza di bradicardia, blocchi di branca, fibrillazione atriale ed ectopie ventricolari singole, o brevi tachicardie ventricolari non sostenute (TVNS). L’approccio diagnostico prevede la valutazione dell’ecocardiogramma, che solitamente presenta ipertrofia ventricolare più frequentemente di tipo simmetrico e spesso disfunzione diastolica; altri elementi che possono essere riscontrati sono la presenza di assottigliamento/acinesia/iper-riflettenza della parte inferiore, ipertrofia ventricolare destra, inspessimento dei lembi valvolari aortici/mitralici e dilatazione aortica. A completamento dell’inquadramento diagnostico è opportuno eseguire RMN cardiaca e dosaggio di troponina e BNP. La diagnosi di certezza può essere posta, però, solamente mediante dosaggio dell’attività dell’enzima alfa-galattosidasi A combinato con l’analisi genetica (necessaria per la diagnosi nei pazienti di sesso femminile). Il contesto clinico e gli elementi anamnestici sono rilevanti: i danni dovuti all’accumulo di glicolipidi, infatti, si estrinsecano principalmente a livello di apparato renale, sistema nervoso centrale, apparato gastrointestinale, cute e occhio. Il presente ECG appartiene a un paziente di 55 anni affetto da malattia di Fabry. L’ECG presenta un ritmo sinusale normo-frequente interrotto da ectopie sopra-ventricolari. L’intervallo PR risulta inferiore rispetto ai limiti della norma misurando 108 ms. La conduzione intraventricolare è nei limiti. L’ampiezza dei complessi QRS è suggestiva di ipertrofia ventricolare sinistra (secondo i criteri di Sokolov-Lyon l’ampiezza onda S in V1 + ampiezza onda R in V5 > di 35 mm).La ripolarizzazione presenta sottoslivellamento del tratto ST associato a onde T negative in sede infero-laterale (I, II, III, aVF, aVL, V5, V6) con sopraslivellamento del tratto ST in V3. Nel complesso il tracciato può essere suggestivo di Malattia di Fabry nonché di cardiomiopatia ipertrofica, di cui la Malattia di Fabry è un’isoforma. In un recente articolo di Vitale et al.[2]Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: … Continua a leggere è stato proposto uno score elettrocardiografico multi-parametrico utile per orientare la diagnosi iniziale verso una delle 2 forme, che condividono svariate caratteristiche ECG. Lo score viene inteso come strumento da applicare in pazienti in cui sia riscontrato, all’indagine ecocardiografica, un fenotipo ipertrofico, in cui il PR all’ECG sia valutabile e in assenza di complessi QRS di basso voltaggio e/o di onde Q all’ECG in sede inferiore in quanto gli ultimi 2 elementi orientano sin da subito verso una diagnosi di CMI. Lo score prevede 5 variabili a cui sono assegnati dei punteggi: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.” Eur Heart J 2013; 34: 1448-1458. doi: 10.1093/eurheartj/ehs397. ↑2 Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: 10.1136/heartjnl-2020-318271.Heart 2021.

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L’ablazione è più efficace della terapia farmacologica in pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco NYHA II, III o IV? Sottoanalisi dello studio CABANA.

Giugno 24, 2021

Inquadramento Fibrillazione atriale (FA) e scompenso cardiaco (SC) sono due condizioni che non solo possono coesistere nello stesso paziente presentando fattori di rischio comuni (età, ipertensione, obesità, apnee notturne, disfunzione diastolica), ma che si potenziano vicendevolmente[1]Skanes AC, Tang ASL. Atrial fibrillation and heart failure: untangling a modern Gordian Knot. Can J Cardiol. 2018; 34:1437-1448..In presenza di FA, la perdita della contrazione atriale comporta una perdita di circa il 10-20% della gettata sistolica. L’eventuale tachicardia contribuisce a ridurre la frazione di eiezione e a peggiorare la sintomatologia del paziente. D’altra parte, con la progressione dello scompenso cardiaco e la dilatazione delle cavità atriali e ventricolari aumenta anche l’incidenza di FA, e la probabilità che una FA parossistica o persistente divenga permanente. Da questo punto di vista, è noto che un trattamento efficace dello SC si associa a una ridotta incidenza di FA. Al momento attuale, vari studi suggeriscono che l’ablazione trans-catetere della FA può avere effetti positivi non solo in termini di minori recidive di FA, ma anche in termini di ridotta incidenza di SC, sia a frazione di eiezione conservata (HFpEF) che ridotta (HFrEF). Tuttavia, è stato fatto notare che questi risultati non possono essere considerati ‘definitivi’, ma solo ‘hypothesis generating’ per varie importanti ragioni tra cui l’eterogeneità dei trial sotto vari aspetti metodologici, la relativa esiguità della casistica e l’assenza di studi randomizzati in pazienti con HFpEF. Un importante studio pubblicato nel 2019, lo studio CABANA (Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation) non aveva mostrato differenze statisticamente significative tra una strategia di ablazione transcatetere e una basata sulla terapia medica in pazienti con FA[2]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. L’endpoint primario (composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) non aveva mostrato differenze significative tra i due gruppi, sebbene alcuni importanti endpoint secondari (recidive di FA, qualità della vita, ospedalizzazioni, etc.) fossero risultati meno frequenti nel gruppo ablazione. In particolare, un’analisi pre-specificata suggeriva una riduzione significativa dell’end-point primario nel sottogruppo di pazienti con SC[3]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere). Lo studio in esame Si è trattato di una sotto-analisi pre-definita dello studio CABANA. Il protocollo originario dello studio CABANA prevedeva l’arruolamento di pazienti con chiara documentazione di almeno 2 episodi di FA parossistica, o di 1 episodio di FA persistente, nei 6 mesi prima dell’arruolamento, oltre a un fattore di rischio per ictus cerebrale in caso di età ≤65 anni (oltre i 65 anni, il fattore di rischio per ictus poteva anche non essere presente)[4]Packer DL, Mark DB, Robb RA, Monahan KH, Bahnson TD, Poole JE, Noseworthy PA, Rosenberg YD, Jeffries N,Mitchell LB, et al. CABANA Investigators. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug … Continua a leggere. Si trattava di uno studio di superiorità, che ipotizzava di rilevare, con 2.200 pazienti randomizzati e un periodo di follow-up minimo di 3 anni, una riduzione di almeno il 30% dell’incidenza di end-point primario (inizialmente consistente solo nella mortalità e, successivamente, ampliato in un composito di ictus cerebrale, arresto cardiaco, sanguinamenti maggiori o decesso) nel gruppo ablazione, con una potenza del 90% (probabilità di riscontrare tale differenza qualora effettivamente esistente).Sui 2.204 pazienti randomizzati nello studio CABANA, 778 presentavano uno SC in stadio NYHA II (76,1%), III (23,7%) o IV (0,3%). L’ipertensione arteriosa era presente nell’85,5% dei pazienti, il diabete mellito nel 25,1% e la cardiopatia ischemica cronica nel 21,9%.Il CHA2DS2VASc mediano era pari a 3 (range interquartile: 2-4). La FA era parossistica nel 31,6% dei pazienti, persistente nel 55,3% e ‘longstanding persistent’ nel 13,1%. Il 45% dei pazienti aveva avuto precedenti ricoveri ospedalieri per fibrillazione atriale. L’età media dei pazienti era di 68 anni.Sui 778 pazienti con SC, 378 sono stati randomizzati al gruppo ablazione e 400 al gruppo terapia medica. Tutte le principali caratteristiche demografiche e cliniche sono risultate ben bilanciate tra i due gruppi di randomizzazione. La Figura mostra l’incidenza dell’end-point primario e della mortalità per tutte le cause nei due gruppi randomizzati. Come si vede, l’ablazione si è associata a una riduzione significativa dell’end-point primario (-36%) e della mortalità (-63%). Il gruppo ablazione si è anche associato a una riduzione significativa delle recidive di FA (HR 0.56, 95% CI: 0.42-0.74) e a un significativo miglioramento della qualità della vita, misurata secondo un punteggio specifico (AFETQT score). Tra i pazienti inclusi in questa sotto-analisi, erano disponibili i valori di frazione di eiezione in 571 soggetti. Tra questi, circa 8 pazienti su 10 avevano una frazione di eiezione conservata. In questo sottogruppo, l’ablazione ha ridotto il rischio di mortalità del 60% (HR 0.40, 95% CI: 0.18-0.88). Take home message Questi risultati suggeriscono che, in pazienti con FA e SC concomitanti, l’ablazione transcatetere della FA potrebbe ridurre non solo un importante complesso di eventi cardiovascolari maggiori (end-point primario), ma anche la mortalità e le recidive di FA, oltre a migliorare la qualità della vita. L’opinione di Francesco Notaristefano Unità Operativa di Cardiologia, Perugia Così come nella popolazione complessiva dello studio CABANA, molti pazienti randomizzati a un gruppo, oppure all’altro, hanno ricevuto, per motivi di scelta terapeutica individuale nel corso del follow-up, un trattamento diverso da quello previsto dalla randomizzazione, ovvero un misto dei due trattamenti. Infatti, nel gruppo randomizzato all’ablazione, 34 pazienti (9,0%) di fatto non hanno eseguito l’ablazione, e 76 pazienti (23%) sono risultati in terapia antiaritmica al follow-up a 1 anno. Viceversa, nel gruppo randomizzato alla terapia medica, 89 pazienti (22,3%) sono stati sottoposti comunque, ad ablazione e solo 188 (50%) erano in trattamento antiaritmico dopo 1 anno di follow-up. Pertanto, la logica dell’analisi ‘intention-to-treat’ basata sul confronto tra i due gruppi randomizzati, indipendentemente dal trattamento effettivamente eseguito, potrebbe aver causato un ‘appiattimento’, una ‘sottostima’, delle reali differenze tra i due gruppi in termini di outcome. O meglio, i risultati

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Le nuove linee Guida ESC sulla FA: intervista a Giuseppe Boriani

Febbraio 22, 2021

Era senz’altro necessario produrre nuove Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), in quanto le precedenti erano datate 2010 e 2016, per cui l’edizione uscita alla fine di agosto 2020 si colloca nell’intervallo di tempo giusto per offrire una nuova visione di questo settore in grande sviluppo.

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ECG Challenge

Febbraio 8, 2021

A un uomo di 37 anni, sportivo, senza precedenti cardiologici di rilievo né fattori di rischio cardiovascolari noti, vengono prescritti dal Medico di Medicina Generale ECG (Figura 1) e visita aritmologica per episodi ricorrenti di cardiopalmo e riscontro di polso aritmico. Il paziente nega sincopi o lipotimie, angor o dispnea. Non assume alcuna terapia e nega abuso di stupefacenti o caffeina; l’anamnesi familiare è negativa per cardiomiopatie e morte improvvisa.

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Controllo del ritmo o controllo della frequenza nella fibrillazione atriale non valvolare a elevato rischio? Dipende anche dal momento dell’intervento

Gennaio 24, 2021

La problematica della strategia del trattamento nella fibrillazione atriale non valvolare è da sempre di attualità: se cioè sia meglio perseguire l’ottenimento del ritmo sinusale mediante cardioversioni anche ripetute, uso di farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo e, attualmente, procedure di ablazione transcatetere, ovvero ci si possa limitare a controllare i sintomi, utilizzando farmaci per il controllo della frequenza, accettando che la fibrillazione possa persistere.

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