Fisiopatologia circolo coronarico Archivi - Pagina 2 di 3

One-year results from the Assessing MICRO-vascular resistance via IMR to predict outcome in ST-elevation myocardial infarction patients with multivessel disease undergoin primary PCI (AMICRO) trial.

Febbraio 28, 2023

Lo studio AMICRO aggiunge evidenze sul valore dell’IMR misurato subito dopo l’angioplastica primaria come predittore della variazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro. In particolare abbiamo evidenziato una correlazione tra il valore di IMR ed il cambiamento della funzione ventricolare sinistra nei pazienti con infarto miocardico anteriore cioè nei casi dove vi era una importante quota di miocardio a rischio.

La misurazione della riserva coronarica può essere utile in aggiunta alla riserva frazionale di flusso per definire il significato fisiopatologico delle stenosi coronariche di grado intermedio?

Febbraio 1, 2023

Come noto, la Fractional Flow Reserve (FFR) è di grande utilità nel definire il significato fisiopatologico delle stenosi coronariche e l’utilità di un loro trattamento invasivo. Tuttavia, per valori di FFR compresi tra 0.80 e 0.75 (zona grigia di incertezza) esistono dati controversi su una effettiva utilità dell’angioplastica coronarica (PCI) nel migliorare l’outcome dei pazienti. Quando l’FFR presenta valori compresi entro questo intervallo, la misurazione della Riserva coronarica (CFR definita come rapporto tra flusso coronarico in condizioni di iperemia massima diviso per il flusso basale, un indice fisiologico che riflette eventuali limitazioni di flusso della circolazione coronarica incluso il microcircolo) potrebbe offrire un ulteriore elemento di valutazione, il cui effettivo valore prognostico aggiuntivo rimane tuttavia incerto.

Quale tecnica deve guidare la PCI: IVUS o FFR? lo studio FLAVOUR

Gennaio 17, 2023

Le Linee Guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica raccomandano l’esecuzione di FFR per valutare il significato fisiopatologico di una lesione coronarica di grado intermedio (classe I, livello di evidenza A) sulla base dello studio FAME, pubblicato nel 2009, che ha dimostrato come la PCI guidata da FFR si accompagni a un minor numero di eventi cardiovascolari (morte, infarto, rivascolarizzazioni) a 1 anno, rispetto a una PCI guidata dall’angiografia. Le stesse Linee Guida riservano, per l’uso dell’IVUS, durante PCI una raccomandazione di classe IIa per la valutazione della severità delle stenosi sul tronco comune della coronaria sinistra. Non ci sono studi che abbiano confrontato l’outcome dei pazienti sottoposti a PCI con guida FFR, rispetto alle procedure interventistiche eseguite con guida IVUS (una tecnica che fornisce informazioni di tipo anatomico più dettagliate e precise di quelle offerte dall’angiografia). Questo gap conoscitivo è colmato dallo studio FLAVOUR (Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound-Guided Intervention Strategy for Clinical Outcomes in Patients with Intermediate Stenosis) eseguito in centri della Corea del Sud e della Cina.

Utilizzo della fractional flow reserve (FFR) per valutare il risultato finale della angioplastica coronarica. I risultati di uno studio randomizzato

Febbraio 21, 2022

La FFR è utilizzata per individuare le stenosi di grado intermedio all’angiografia che sono emodinamicamente significative e, perciò, trattabili con angioplastica coronarica (PCI). L’utilizzo invece di FFR post-PCI per giudicare il risultato della procedura è poco praticato, sia perchè il suo significato non è validato da ampi studi, sia perchè un risultato subottimale della procedura è spesso attribuito alla presenza di una malattia diffusa dei rami coronarici non generalmente trattabile.

Quali informazioni aggiuntive rispetto alla fractional flow reserve (FFR) può fornire la misurazione della riserva coronarica di flusso (CFR)? La risposta dal DEFINE-FLOW study.

Febbraio 21, 2022

Benchè numerosi studi indichino che la misurazione della CFR, (il rapporto tra flusso iperemico e flusso basale ottenuto con una serie di metodi invasivi e non-invasivi) abbia un indubbio valore prognostico ((Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl:S172–S177)), essa non viene utilizzata routinariamente in quanto le viene preferita la misurazione della FFR. I risultati delle due tecniche differiscono nel 40% dei casi e il loro utilizzo contemporaneo potrebbe dare informazioni molto utili al clinico nella scelta di rivascolarizzare o meno una stenosi. Non esistono in letteratura ampi studi policentrici che abbiano confrontato i risultati di CFR e FFR misurate simultaneamente e ne abbiano valutato il valore prognostico nel tempo.

Predictors of fractional flow reserve/instantaneous wave-free ratio discordance: impact of tailored diagnostic cut-offs on clinical outcomes of deferred lesions.

Gennaio 13, 2022

Diversi fattori legati al paziente e alla tipologia di lesione coronarica possono influenzare la concordanza dei valori di instantaneous wave-free ratio (iFR) e fractional flow reserve (FFR), con notevoli implicazioni cliniche in termini di sicurezza di una rivascolarizzazione differita. In questo studio retrospettivo, multicentrico, sono state analizzate 269 lesioni coronariche angiograficamente intermedie (40-90% alla valutazione angiografica) valutate funzionalmente sia con iFR che con FFR. Nel 67.6% le lesioni coinvolgevano il tronco comune (LM)/arteria discendente anteriore (LAD). Il tasso di discordanza è risultato pari al 23.4% (10.7% lesioni discordanti iFR-negative, 12.7% iFR-positive). I predittori di discordanza sono risultati il coinvolgimento LM/LAD, la coronaropatia multivasale, l’infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST, il fumo, la disfunzione renale e l’ipertensione arteriosa. La riclassificazione delle lesioni con cut-off di iFR, personalizzati in base ai predittori clinici, non ha presentato un valore prognostico aggiuntivo. Al contrario, la riclassificazione in base alla localizzazione della lesione (cut-off iFR per LM/LAD: 0.93 vs 0.89 per non-LM/LAD) ha identificato un’aumentata incidenza di eventi cardiovascolari maggiori per le lesioni differite (FFR negative) tra i pazienti con lesioni iFR positive rispetto quelle negative (19.4 vs 6.1%, P=0.044), ma naon utilizzando il cut-off convenzionale di iFR (15% vs 8.6%, P=0.303).

Rivascolarizzazione completa nei pazienti STEMI con coronaropatia multivasale. Come valutare la significatività delle lesioni “non culprit”?

Novembre 15, 2021

Inquadramento Studi randomizzati hanno dimostrato come una rivascolarizzazione completa migliori la prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e coronaropatia multivasale, rispetto al trattamento con angioplastica coronarica percutanea (PCI) della sola lesione “culprit” (responsabile dell’infarto)[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[2]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. In particolare, nello studio COMPLETE la rivascolarizzazione percutanea, eseguita sulle lesioni “non-culprit” sulla base di una valutazione del dato angiografico, ha ridotto significativamente un end-point composito di morte cardiovascolare e infarto miocardico[3]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.. Nello studio DANAMI 3 PRIMULTI, che ha arruolato un minor numero di pazienti, la valutazione delle stenosi è stata effettuata invece, mediante l’utilizzo della “fractional flow reserve” (FFR)[4]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. Non ci sono dati di confronto diretto di rivascolarizzazione completa ottenuta nei pazienti STEMI sulla base dell’angiografia o di FFR. Lo studio in esame Lo studio Flower (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) condotto in 41 centri francesi, ha incluso 1.171 pazienti STEMI multivasali (età media 62 anni, 33% a sede anteriore) in cui la lesione “culprit” era stata dilatata con successo e li ha randomizzati a una valutazione angiografica (n=581) o con FFR (n=590) di lesioni “non-culprit” da trattare per ottenere una rivascolarizzazione completa (“staged procedures” entro 5 giorni dalla PCI primaria nel 95% di entrambi i gruppi). Una PCI di lesioni “non-culprit” è stata eseguita nel 97.1% dei pazienti valutati angiograficamente e nel 66.2% di quelli valutati con FFR. L’end-point primario (composto da morte cardiovascolare, infarto non fatale e necessità di rivascolarizzazione urgente) a 1 anno è risultato non significativamente differente nei due gruppi (Tabella). Take home message Nei pazienti STEMI multivasali la completezza della rivascolarizzazione non sembra trarre beneficio da una strategia basata sull’uso di FFR rispetto all’utilizzo della sola angiografia per individuare le lesioni “non culprit” da trattare. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano come i risultati del loro studio differiscano da quelli dello studio FAME, che invece mostrava un migliore outcome nei pazienti in cui la strategia di rivascolarizzazione era basata sull’utilizzo della FFR. Tuttavia, va ricordato che quest’ultimo studio era stato condotto in pazienti con sindrome coronarica cronica e che il risultato finale era stato condizionato da un maggior numero di infarti peri-procedurali nei pazienti rivascolarizzati seguendo la strategia basata sul dato angiografico. Nei pazienti STEMI, invece, è molto difficile individuare, a pochi giorni di distanza da una PCI primaria, eventuali movimenti di troponina successivi rispetto una PCI elettiva su lesioni “non-culprit” (conseguentemente l’infarto procedurale non può essere diagnosticato). Interessante anche l’osservazione degli Autori relativa alla potenza statistica del loro trial. Gli eventi sono stati meno numerosi del previsto e quindi l’hazard ratio ha margini di confidenza molto ampi (vedi Tabella). Sulla base degli eventi osservati e delle differenze tra i due gruppi sarebbero necessari 8.000 pazienti per mostrare una riduzione del 15% dell’outcome primario a favore della strategia basata su FFR, corrispondente a una riduzione assoluta di eventi dello 0.6%, del tutto priva, peraltro, di significato clinico. L’opinione di Gianni Casella U.O.C. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna Nel paziente stabile la rivascolarizzazione di lesioni coronariche funzionalmente critiche ha evidenze fisiopatologiche – la stenosi ischemizzante più facilmente causa sintomi o eventi da discrepanza – e scientifiche. Diversi studi hanno infatti dimostrato che la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia ha effetti clinici e prognostici migliori di quella guidata dalla semplice angiografia. Purtroppo, questi concetti per gli infarti di tipo STEMI appaiono, per diversi motivi, meno solidi. Quasi il 50% degli STEMI può avere una malattia multivasale al momento dell’infarto e nel 20-30% dei casi le lesioni “culprit” possono essere più di una ma, purtroppo, la valutazione (anatomica o funzionale) della severità di queste stenosi può essere sovrastimata per la vasocostrizione legata all’evento acuto. Gli eventi successivi sono più spesso legati all’instabilizzazione/progressione di una lesione subcritica al momento dell’infarto piuttosto che a una stenosi significativa residua. Infine, quando si tratta con PCI una lesione non responsabile, occorre considerare quel piccolo, ma non trascurabile rischio iatrogeno (restenosi, trombosi di stent, complicanze procedurali o sanguinamenti legati alla terapia antitrombotica) che la nuova procedura aggiunge. Quindi, cosa consigliare al paziente con malattia multivasale dopo una PCI primaria? Gli studi COMPLETE e CuLPRIT dimostrano che la strategia corretta è la rivascolarizzazione completa perché, rispetto alla sola PCI dell’arteria responsabile, riduce gli eventi cardiaci maggiori ,tra i quali anche la mortalità cardiovascolare[5]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[6]Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel … Continua a leggere secondo una successiva metanalisi[7]Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with STsegment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic … Continua a leggere. Di fronte a quest’evidenza i ricercatori francesi si chiedono: meglio una rivascolarizzazione completa con PCI guidata dalla valutazione funzionale (FFR) o dalla semplice angiografia? Se infatti la prima si dimostrasse superiore, potremmo limitare la complessità della PCI, trattare solo le lesioni non-culprit ischemizzanti, limitare numero e lunghezza degli stent da impiantare e di conseguenza ridurre i rischi intra-procedurali e gli eventi successivi. Piuttosto logico, direi. Purtroppo, nello studio FLOWER-MI nonostante siano state eseguite meno PCI di lesioni non responsabili (66,2% vs 97,1%) e meno stent siano stati impiantati nel braccio FFR-guidato, la strategia funzionale non è stata associata a un minor numero di eventi. Perché? Il FLOWER-MI è uno studio complesso. Anche nei

Riserva coronarica di flusso misurata dai dati della tomografia computerizzata coronarica: significato prognostico

Novembre 15, 2021

Inquadramento La tomografia computerizzata coronarica (CCT) non è considerata dalle Linee Guida la prima scelta diagnostica per dirimere il significato clinico di una sintomatologia sospetta per la presenza di una malattia coronarica ostruttiva. Questa tecnica soffre di bassa specificità nell’individuare, con precisione, stenosi significative e la sua concordanza con i risultati della coronarografia invasiva è spesso modesta.Da alcuni anni l’analisi delle immagini CCT ha reso possibile determinare la riserva frazionale di flusso (FFR) delle singole stenosi, con buoni dati di correlazione con la FFR invasiva[1]Driessen RS, Danad I, Stuijfzand WJ, et al. Comparison of coronary computed tomography angiography, fractional flow reserve, and perfusion imaging for ischemia diagnosis. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. Lo studio in esame Il registro ADVANCE è una iniziativa multicentrica (38 ospedali in Europa, Stati Uniti, Giappone) con lo scopo di verificare l’impatto della CCT-FFR nella pratica clinica.Globalmente sono stati raccolti 5.083 pazienti (di cui 4.737 con immagini valide per misurazione CCT-FFR) che presentavano allo studio CCT una stenosi giudicata ≥30%. Una precedente analisi del registro aveva mostrato che l’esecuzione della CCT-FFR modificava le decisioni cliniche rispetto al giudizio espressoconsiderando le sole immagini CCT, con una maggiore concordanza con il dato offerto dalla coronarografia invasiva[2]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Nei 4.288 pazienti di cui erano disponibili i dati di follow-up a 1 anno, due terzi avevano una CCT-FFR giudicata positiva (≤0.80, n=2.860) e un terzo negativa (>0.80, n=1.428). I “major adverse cardiac events” (MACE, definito come morte per ogni causa, infarto miocardico, ricovero per sindrome coronarica acuta con rivascolarizzazione) a 1 anno risultavano globalmente poco numerosi, essendo tuttavia più frequenti tra i pazienti con CCT-FFR positiva rispetto ai pazienti con CCT-FFR negativa (Tabella). Take home message Nel registro ADVANCE gli eventi a 1 anno sono stati globalmente poco numerosi, risultando tuttavia più elevati tra i pazienti con CCT-FFR positiva. Interpretazione dei dati Questi dati vanno letti alla luce di una precedente analisi dei dati del registro ADVANCE che mostravano come l’utilizzo di CCT-FFR permettesse di cambiare, in due terzi dei pazienti, le decisioni cliniche riguardo al trattamento suggerito (rivascolarizzazione o terapia medica) rispetto a quelle che si sarebbero assunte basandosi sulle sole immagini CCT[3]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Si tratta quindi di un notevole passo avanti nella diagnostica non invasiva dei pazienti con sospetta coronaropatia. La conoscenza preliminare del significato fisiopatologico di una stenosi osservata alla CCT permette di indicare, con maggiore precisione, il percorso successivo del paziente limitando in molti casi il ricorso alla coronarografia invasiva, riducendo i costi e razionalizzando l’attività dei laboratori di emodinamica. Nelle ultime Linee Guida ESC sulle sindromi coronariche croniche la CCTFFR è menzionata brevemente, senza alcun approfondimento[4]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.. Nelle raccomandazioni si ripete quanto già indicato nelle precedenti Linee Guida e cioè che la CCT è indicata in presenza di una bassa probabilità di malattia coronarica. Sarebbe ora di considerare, con maggiore attenzione, il ruolo che CCT-FFR può avere nella diagnostica non invasiva. L’opinione di Sara Seitun U.O. Radiologia Interventistica, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova Come oramai è noto, la CCT offre un’elevata sensibilità nell’individuare la malattia coronarica (CAD) con un elevato valore predittivo negativo (≥95%)(4). Recenti studi prospettici multicentrici hanno dimostrato, inoltre, la non inferiorità o la superiorità della metodica nel predire l’outcome nei pazienti con sospetta CAD a confronto con gli stress-test non invasivi standard impiegati nella pratica clinica[5]Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33. Sulla base di queste evidenze, la CCT è stata inserita insieme ai test funzionali tra le metodiche non invasive di primo livello nella diagnosi di malattia coronarica (raccomandazione di classe IB) dalle ultime Linee Guida pubblicate nel 2019 della Società Europea di Cardiologia relative alla diagnosi e gestione delle “Sindromi Coronariche Croniche”[6]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.Tuttavia, un limite intrinseco della CCT, al pari della coronarografia invasiva (ICA), è la bassa specificità e valore predittivo positivo (circa il 50%) nel determinare il significato emodinamico della lesione coronarica[7]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. Generalmente, ciò si traduce nella pratica clinica in un maggior numero di coronarografie non necessarie o in successivi test funzionali per determinare il significato emodinamico della CAD. Negli ultimi anni, insieme alla perfusione miocardica da stress mediante CT, la FFR-CT è entrata nel panorama della ricerca scientifica per la gestione terapeutica del paziente con sospetta CAD (rivascolarizzazione versus sola terapia medica ottimale)[8]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. In passato, alcuni trial prospettici multicentrici (DISCOVER-FLOW, DeFACTO and HeartFlow NXT) hanno validato dal punto di vista clinico la metodica FFR-CT a confronto con il gold-standard della FFR derivata alla coronarografia, dimostrando una correlazione significativa fra i valori computazionali di FFR-CT e le misurazioni invasive di FFR e un miglioramento dell’accuratezza diagnostica della CCT, soprattutto in termini di specificità e valore predittivo positivo[9]Koo BK, Erglis A, Doh JH, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the … Continua a leggere[10]Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the … Continua a leggere. Inoltre, sottoanalisi di

Interplay between myocardial bridging and coronary spasm in patients with myocardial ischemia and non-obstructive coronary arteries: pathogenic and prognostic implications.

Ottobre 28, 2021

Abstract Background: myocardial bridging (MB) may represent a cause of myocardial ischemia in patients with non-obstructive coronary artery disease (NOCAD). Herein, we assessed the interplay between MB and coronary vasomotor disorders, also evaluating their prognostic relevance in patients with myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries (MINOCA) or stable NOCAD. Methods and Results: we prospectively enrolled patients with NOCAD undergoing intracoronary acetylcholine provocative test. The incidence of major adverse cardiac events, defined as the composite of cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and rehospitalization for unstable angina, was assessed at follow-up. We also assessed angina status using Seattle Angina Questionnaires summary score.We enrolled 310 patients (mean age, 60.6±11.9; 136 [43.9%] men; 169 [54.5%] stable NOCAD and 141 [45.5%] MINOCA). MB was foun in 53 (17.1%) patients. MB and a positive acetylcholine test coexisted more frequently in patients with MINOCA versus stable NOCAD. MB was an independent predictor of positive acetylcholine test and MINOCA. At follow-up (median, 22 months; interquartile range, 13-32), patients with MB had a higher rate of major adverse cardiac events, mainly driven by a higher rate of hospitalization attributable to angina, and a lower Seattle Angina Questionnaires summary score (all P<0.001) compared with patients without MB. In particular, the group of patients with MB and a positive acetylcholine test had the worst prognosis. Conclusions: among patients with NOCAD, coronary spasm associated with MB may predict a worse clinical presentation with MINOCA and a higher rate of hospitalization attributable to angina at long-term follow-up with a low rate of hard events. Intervista a Rocco A. Montone Dipartimento di Medicina Cardiovascolare, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma Dottor Montone, qual è il take home message del vostro studio? Il nostro studio dimostra l’importanza del vasospasmo coronarico come meccanismo patogenetico responsabile dell’ischemia miocardica nei pazienti con coronarie non ostruite e presenza di bridge miocardico. Per far diagnosi di spasmo coronarico è fondamentale l’esecuzione dei test provocativi intracoronarici con aceticolina. Il work up diagnostico nei pazienti con MINOCA è cruciale per risalire alla causa dell’insulto ischemico. Ritiene che il test ll’acetilcolina debba essere eseguito sempre al termine di una coronarografia che non individui una “culprit lesion” significativa o solo in casi selezionati? La diagnosi di MINOCA è una “working diagnosis” e non un’etichetta da mettere al paziente subito dopo la coronarografia. Infatti fin quando non abbiamo compreso il meccanismo patogenetico, responsabile della sindrome coronarica acuta, non possiamo parlare con certezza di MINOCA (per poter parlare di infarto è cruciale dimostrare la natura ischemica alla base della presentazione clinica). Ritengo pertanto che il test provocativo con ACh insieme all’imaging intracoronarico debbano essere considerati al termine della coronarografia nei pazienti con sospetto MINOCA. Per chiarire il ruolo di un work up diagnostico completo nei pazienti con MINOCA abbiamo intrapreso un trial clinico multicentrico, che è tuttora in corso (PROMISE Trial), finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito della Ricerca Finalizzata e di cui sono il principal investigator. Questo trial avrà il compito di dimostrare se un approccio di medicina personalizzata nei pazienti con MINOCA è associato a un miglioramento dell’outcome clinico a 1 anno. Per medicina personalizzata intendiamo l’effettuazione di un percorso diagnostico teso a determinare il preciso meccanismo patogenetico responsabile del MINOCA (che ovviamente potrà differire da paziente a paziente) e l’introduzione di una terapia basata sul meccanismo fisiopatologico (es. calcio-antagonisti per i pazienti con spasmo epicardico, DAPT +/-PCI per rottura di placca, DAPT per erosione, anticoagulante per microembolismo, etc.). Nella vostra casistica un test all’acetilcolina risultava positivo (spasmo coronarico accompagnato da modificazioni ECG e angor) nel 69% dei pazienti MINOCA, ma anche nel 50% dei pazienti stabili. Come spiega quest’ultimo dato? Gli studi effettuati nei pazienti con MINOCA (stable ischemia and non-obstructive coronary arteries) hanno sempre mostrato percentuali elevate di test ACh positivi (es. 68% in Probst et al.EHJ-ACVC 2021, >50% in Ong et al. Circulation 2014). Probabilmente, i dati sorprendono perché pochi laboratori di emodinamica eseguono i test provocativi, ma non sorprendono i centri che svolgono questi test da anni. La componente funzionale come causa di ischemia è finora stata probabilmente sottostimata. Pesa anche il fatto che l’utilizzo dell’ACh intracoronarica è un utilizzo off-label non autorizzato dagli enti regolatori nella comune pratica clinica, ma solo all’interno di protocolli di ricerca. I pazienti con “myocardial bridge” hanno un’alta incidenza di positività al test all’acetilcolina. Qual è la base fisiopatologica di questo fenomeno? La continua e ripetuta alternanza di compressione/rilassamento a livello del bridge si è dimostrato indurre disfunzione endoteliale che predispone la coronaria a fenomeni di iperreattività. I pazienti con “myocardial bridge” e test all’acetilcolina positivo nella vostra serie mostravano una elevata frequenza di nuovi eventi ischemici e ripresa d’angor nel follow-up nonostante la terapia con calcioantagonisti. Quali strategie terapeutiche ulteriori possono essere adottate in questi pazienti refrattari al trattamento medico convenzionale? Fondamentale è la titolazione della terapia medica. In uno studio precedente in pazienti MINOCA (Montone et al. EHJ 2018) avevamo dimostrato come la riduzione o sospensione della terapia con Ca-antagonisti si associava a una prognosi peggiore. Pertanto è cruciale l’interazione ospedale-territorio nella gestione di questi pazienti al fine di ottimizzare la terapia. Oltre ai Ca-antagonisti o nitrati anche le statine si è visto che possono avere benefici nei pazienti con angina vasospastica.

Un incremento di troponina dopo un breve episodio di ischemia miocardica è sempre indicativo di infarto miocardico?

Giugno 24, 2021

Inquadramento Il rilascio di troponina, dopo un episodio certo di ischemia miocardica, è sempre stato considerato come espressione di una necrosi miocardica anche minima. Tuttavia, alcuni dati recenti in un modello sperimentale porcino hanno messo in dubbio questo assunto[1]Weil BR, Young RF, Shen X, Suzuki G, Qu J, Malhotra S and Canty JM, Jr. Brief Myocardial Ischemia Produces Cardiac Troponin I Release and Focal Myocyte Apoptosis in the Absence of Pathological … Continua a leggere. Mancano al riguardo dati corrispondenti nell’uomo. L’argomento non è solo speculativo, perchè incrementi di troponina sono frequentemente riscontrati dopo procedure di angioplastica coronarica, il cui significato clinico non è ancora completamente chiarito. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato 34 pazienti (mediana di età 60 anni) sottoposti a coronarografia per un sospetto di malattia coronarica, e risultati essere indenni da lesioni ateromasiche. Al termine dell’esame diagnostico, un palloncino è stato gonfiato sino a 4 atmosfere per tempi prestabiliti (0”, 30”,60”, 90”) nella arteria discendente anteriore, tra il primo e secondo ramo diagonale. Sono stati eseguiti prelievi per la determinazione di troponina T (hs-TnT Roche) e I (hs-TnI con metodi Siemens e Abbott) e di copeptina a intervalli di 15 minuti per le prime 3 ore, e a intervalli di 30 minuti per le successive 3 ore. Incrementi di TnI (Siemens) erano già presenti dopo 90 secondi di ischemia, con picchi più elevati di quelli riscontrati con gli altri metodi. Criteri per diagnosticare un infarto miocardico (incrementi superiori al 99.mo percentile secondo la 4a definizione universale) erano presenti dopo 90” di ischemia nel 63% dei pazienti utilizzando hs-TnT, nel 25% per hs-TnI Siemens e 11% per hs-TnI Abbott. Non si riscontravano mai incrementi significativi di copeptina. Take home message I metodi per la determinazione della TnI appaiono più sensibili di quelli utilizzati per la TnT per episodi di ischemia miocardica di durata molto breve, con ogni verosimiglianza non associati a necrosi miocardica. Ciò nonostante, i criteri indicati dalla 4a definizione universale come indicativi di infarto miocardico venivano soddisfatti in percentuali anche ampie di pazienti, a seconda del metodo impiegato. Interpretazione dei dati Il risultato più interessante dello studio risiede nella dimostrazione che anche una ischemia miocardica di breve durata (inferiore ai 5 minuti, il limite che gli studi sperimentali indicano come necessario perchè si produca necrosi miocardica[2]Heyndrickx GR, Millard RW, McRitchie RJ, Maroko PR and Vatner SF. Regional myocardial functional and electrophysiological alterations after brief coronary artery occlusion in conscious dogs. The … Continua a leggere) dà origine a un incremento significativo di troponina. Ci sono due potenziali ricadute cliniche: la prima è che limiti più ampi dovrebbero essere posti agli incrementi di troponina perchè si possa porre una diagnosi clinica di infarto miocardico. La seconda è che il gonfiaggio del palloncino, durante angioplastica coronarica, determina di per sè un incremento di troponina. Procedure complesse e lunghe, che richiedono gonfiaggi ripetuti e/o prolungati, si accompagnano inevitabilmente ad aumenti, anche ampi, di troponina che non devono essere considerati come un effetto collaterale negativo dell’intervento, tanto meno una sua complicanza. L’opinione di Federico Versaci UOC UTIC, Emodinamica e Cardiologia Ospedale Santa Maria Goretti, Latina La domanda che ci possiamo porre è, quindi, se un’ischemia molto breve, nell’ordine dei 30 secondi, possa causare la necrosi dei cardiomiociti, oppure se altri meccanismi diversi possano indurre il rilascio di troponine. In modelli animali, in cui è stata indotta ischemia anche fino a 10 minuti, l’innalzamento delle troponine è avvenuto entro un’ora in assenza di evidenza di miocardionecrosi, ma con rilievo di fenomeni di apoptosi focale riguardanti singoli miociti; in tali cellule miocardiche vitali un pool intracellulare di troponina, non legata al complesso actina-miosina e libera nel citoplasma, può essere rilasciata in circolo in risposta a uno stress ischemico insufficiente a produrre necrosi[3]Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the … Continua a leggere. È importante sottolineare come questo rilascio di troponine, meno fortemente legate all’apparato contrattile actina-miosina o libere nel citoplasma, avvenga secondo un meccanismo di apoptosi e secondo una cinetica di rilascio più rapida rispetto alla controparte legata. Sono stati proposti anche altri meccanismi per spiegare questo fenomeno, come l’alterata permeabilità della membrana dei cardiomiociti, la formazione di blebs di membrana o rilascio di frammenti degradati mediante proteolisi[4]Jaffe AS. Another unanswerable question. JACC Basic Transl Sci. 2017;2:115–117. doi: 10.1016/j.jacbts.2017.03.002.. L’ipotesi apoptosi caspasi-mediata potrebbe spiegare il perché dell’andamento di rapido rialzo e discesa delle troponine plasmatiche nel torrente ematico rilevato utilizzando i saggi ad alta sensibilità nei maratoneti e nei soggetti sani sottoposti a pacing, fenomeni già descritti in letteratura[5]Dawson EA, Whyte GP, Black MA, et al. Changes in vascular and cardiac function after prolonged strenuous exercise in humans. J Appl Physiol 2008;105:1562–8.[6]Turer AT, Addo TA, Martin JL, et al. Myocardial ischemia induced by rapid atrial pacing causes troponin T release detectable by a highly sensitive assay: insights from a coronary sinus sampling … Continua a leggere.Il rilascio delle troponine, in queste condizioni non sarebbe quindi ascrivibile a necrosi dei miocardiociti, un meccanismo che prevede la distruzione della membrana del sarcolemma, la necrosi a bande di contrazione e il rilascio di proteine intracellulari come le troponine nel circolo coronarico. Una considerazione importante, derivante dallo studio, riguarda la variabilità che caratterizza i diversi saggi disponibili in commercio. È stato osservato, infatti, quanto questi possano restituire diverse informazioni sulla cinetica di rilascio delle troponine nel circolo e questo fenomeno può essere spiegato, parzialmente, dal fatto che i diversi anticorpi dei saggi vadano a legare epitopi localizzati in differenti regioni dei frammenti di troponine. Le implicazioni cliniche del rapido rilascio di troponine ad alta sensibilità potrebbero, quindi, ridefinire questi marker come criterio oggettivo di diagnosi nell’ambito, per esempio, di condizioni quali l’angina instabile, introducendo un parametro oggettivo laboratoristico che possa irrobustire una diagnosi a oggi solamente guidata dal sintomo. Ampliando la conoscenza fisiopatologica e biologica del meccanismo di rilascio delle troponine si potrebbe pensare, quindi, nel futuro di riclassificare le sindromi coronariche acute in modo più preciso. In

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