Insufficienza cardiaca e cardiomiopatie Archivi - Pagina 3 di 3

Scompenso cardiaco: figli e figliastri

Dicembre 20, 2022

Nel 1993 Brutsaert e coll definirono lo scompenso cardiaco ad origine diastolica una condizione derivante da una resistenza al riempimento ventricolare di uno o entrambi i ventricoli con conseguenti sintomi di congestione e spostamento verso l’alto della curva pressione/volume. Il termine “scompenso cardiaco diastolico” fu sostituito da quello, tuttora in uso, di scompenso cardiaco a frazione di eiezione conservata (HFpEF). La prima, relativamente ampia serie di pazienti HFpEF fu pubblicata da Dougherty et al nel 1984: essi rappresentavano circa un terzo di tutti i pazienti ricoverati con scompenso di cuore riportati in quell’articolo. L’incidenza nelle casistiche più recenti è di circa il 50%. La diagnosi può essere facilitata dall’uso di uno score proposto in un documento di consenso dell’Heart Failure Association della Società Europea di Cardiologia (vedi Figura). La terapia si è basata per anni sull’uso di diuretici e sul controllo delle patologie concomitanti (ipertensione, obesità). Studi che hanno proposto l’utilizzo di spironolattone e di sacubitril/valsartan non hanno dato esito positivo. Al contrario, lo studio Emperor-Preserved ha mostrato che empaglifozin, un inibitore di SGLT2, ha ridotto del 21% rispetto a placebo l’endpoint composito di morte cardiovascolare e ospedalizzazione per scompenso in una ampia popolazione di pazienti con HFpEF[4]. Risultati simili sono stati recentemente ottenuti con dapaglifozin nello studio DELIVER.

Qual è il rischio di mortalità dopo un evento emorragico o un infarto miocardico successivi a impianto di stent in una popolazione “high bleeding risk”

Luglio 26, 2022

Uno dei dilemmi tuttora irrisolti della terapia antipiastrinica dopo impianto di stent è la durata della doppia terapia antipiastrinica, soprattutto in una popolazione ad alto rischio emorragico. Recentemente l’Academic Research Consortium (ARC) ha proposto una definizione di “high bleeding risk” (HBR), basata sulla presenza di criteri maggiori e minori. Journal Map ha già dedicato spazio e commenti a questo tema (vedi numero 5). Tuttavia alcuni di questi criteri ARC-HBR si associano non solo a un alto rischio emorragico, ma anche a un rischio ischemico elevato. Quale sia poi la mortalità successiva al verificarsi di un evento emorragico o ischemico in questa popolazione non è noto.

Quantified mitral regurgitation and left atrial function in heart failure with reduced ejection fraction: interplay and outcome implications

Giugno 3, 2022

Aims: The clinical and prognostic importance of functional mitral regurgitation (FMR) in heart failure patients with reduced ejection fraction, (HFrEF) has been highly debated. This study aims to define FMR linkage to cardiovascular (CV) outcomes and the interplay with left atrial (LA) function in a prospective cohort of consecutive HFrEF outpatients.

Methods and results: Overall, 286 consecutive outpatients, with chronic HFrEF, were prospectively enrolled. FMR was quantified by effective regurgitant orifice area (EROA). Global peak atrial longitudinal strain (PALS) was measured by speckle tracking echocardiography. The primary endpoint was a composite of congestive heart failure hospitalization or CV death. During a mean follow-up of 4.1 ± 1.5 years, the primary endpoint occurred in 99 patients (35%). The spline modelling of the risk by FMR severity showed an excess event risk starting at about the EROA value of 0.1 cm2 . There was a remarkable graded association between the EROA strata, even if tested per 0.1 cm2 increase, and the risk of CV events (hazard ratio [HR] EROA per 0.10 cm2 increase: 1.42, 95% confidence interval [CI] 1.19-1.68; p<0.0001). E><0.0001). EROA ≥0.30 cm2 was associated with CV events regardless of LA function (HR 2.34, 95% CI 1.29-4.19; p=0.005). Less severe FMR (EROA ≥0.10 cm2 ) was associated with a dismal outcome only in patients with reduced LA function (PALS <14% (5-year CV event rate 51 ± 4%); conversely, the risk of events was relative reduced when preserved global PALS and FMR coexisted (5-year CV event rate 38 ± 6%). Conclusions: Our results refine the independent association between FMR and CV outcome among HFrEF outpatients. Within a moderate EROA range, LA function mitigates the clinical consequences of mitral regurgitation, providing measurable proof of the interplay between regurgitation and LA compliance.

Three-year results of ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with a prespecified bioresorbable vascular scaffold implantation strategy: bVS STEMI STRATEGY-IT long-term

Aprile 11, 2022

Gli esiti a lungo termine nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI), sottoposti ad angioplastica coronarica primaria (pPCI), con una specifica strategia di impianto di scaffold riassorbibili (BVS), sono sconosciuti.

Le nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Intervista a Luigi Tavazzi

Dicembre 10, 2021

Perché la necessità di nuove Linee Guida (LG)? Secondo lei a che punto eravamo in termini di implementazione delle raccomandazioni delle vecchie Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016? Buona domanda, che però scava nel problema dell’apparente ineluttabilità della non aderenza ai dosaggi dei farmaci, della grossolanità attuale delle fenotipizzazioni, del maltrattamento delle comorbidità e della definizione di implementazione. Quindi restava, e resta, molto da fare. Comunque la mia risposta è si. Le Linee Guida non servono solo per cambiare le direttive riguardo alla gestione delle malattie, ma per aggiornare e soprattutto per ragionare e supportare le decisioni del medico. Il medico pratico, che legge quello che gli capita in mano, di solito pubblicistico e guidato, credo che abbia bisogno di sentirsi al sicuro, confortato anche dal sapere che non è cambiato niente, o sentirsi aggiornato se è cambiato qualcosa. La stessa osservazione vale per il medico specialista. In base a questo razionale le LG dovrebbero avere una cadenza fissa, con intervalli tra l’una e l’altra non superiori a 3 anni, e aggiornamenti intermedi da pubblicizzare per notizie utili. Le LG riassumono il sapere della comunità medico-scientifica che le propone al mondo medico immerso nell’incertezza quotidiana. Devono costituire il riferimento professionale. Una certezza relativa, applicabile nel giorno in cui la uso, in un contesto di incertezza perenne. Tra il 2016 e la pubblicazione di questo nuovo documento, quali sono stati i trial clinici più importanti? Preferisco rispondere non con una lista di trial, ma menzionando i problemi che sono stati se non risolti, quanto meno approfonditi nella letteratura degli ultimi 4 anni. Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta (HFrHF) questo riguarda senz’altro la terapia farmacologica: gli inibitori SGLT2 (gliflozine) e ARNI (Angiotensin Receptor- Neprilysin Inhibitor). Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF), si è lavorato sull’inquadramento diagnostico di una materia composita e sfuggente, focalizzando la pressione polmonare come riferimento e i biomarcatori, mai patognomonici (nemmeno il NT-proBNP), ma fortemente informativi e orientanti sulla dinamica fisiopatologica in corso. Un altro aspetto puntualizzato riguarda l’interventistica ablativa della fibrillazione atriale, rilevante nello scompenso. I due trial che per numerosità, metodologia (randomizzazione) e disponibilità temporale di follow-up avrebbero dovuto essere decisivi – il CASTLE HF e il CABANA – non lo sono stati. Il primo arruolò 363 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35% portatori di ICD – quindi un gruppo molto selezionato di pazienti – 25% dei quali trasferiti dal braccio farmacologico a quello interventistico durante gli 8 anni di arruolamento-follow-up (2008-2016), alterando in modo importante l’assetto del trial. Il CABANA, arruolando pazienti non selezionati per valore della HFpEF si ritrovò alla fine degli 8 anni di arruolamento (allo stesso modo prolungato, dal 2009 al 2017) con l’80% dei pazienti dichiarati scompensati con una FE ≥50% (non in tutti il valore della FE era noto) e con un cross-over del 39% dei pazienti da un braccio all’altro, vanificando l’impostazione randomizzata dello studio. Inoltre, la diagnosi di scompenso cardiaco venne basata unicamente sulla classe NYHA ≥2. Il DRAFT trial, anch’esso promettente trial ablativo condotto nei pazienti con scompenso, è stato interrotto precocemente per futilità. Le LG ESC attuali raccomandano (in Classe IA) l’ablazione in pazienti scompensati con FE ridotta e farmaci antiaritmici dimostrati inefficaci. Nelle LG, prodotte in vari paesi del mondo, si può trovare quello che si preferisce, fino a una esplicita indifferenza non solo al valore della FE, ma anche al fatto che lo scompenso cardiaco esista o no. Molto importante e dinamica è l’interventistica valvolare che sta incidendo in modo determinante sulla conduzione clinica e sulla prognosi dei pazienti scompensati con vizi valvolari primitivi o secondari, con un interesse rapidamente crescente anche alla cenerentola delle valvole cardiache: la tricuspide. Gli inibitori SGLT2 (o gliflozine) per i pazienti con HFrEF (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A) sono senza dubbio tra le principali novità di queste nuove Linee Guida e costituiscono un nuovo pilastro per il trattamento di questo fenotipo di scompenso cardiaco. Quali sono i principali meccanismi d’azione di questa nuova classe di farmaci? Quali molecole abbiamo attualmente a disposizione? I numerosi meccanismi di azione delle gliflozine sono riportati ormai ovunque. Hanno un’azione antiossidante, normalizzando struttura e funzione mitocondriale, riducendone la componente infiammatoria a livello cardiaco e attenuando l’ipertrofia e la disfunzione sistolica del miocardio; riducono lo scambio sodio/idrogeno renale con una conseguente azione diuretica e riducono la massa adiposa epicardica, mitigandone l’effetto infiammatorio che può avere caratteristiche diverse associate alla diversa natura della cardiopatia, anche in termini di FE. Questo sarà un aspetto da approfondire, considerando gli effetti positivi delle glifozine anche nei pazienti HFpEF, nel trial EMPEROR e altri prossimi. Questa dissincronia tra LG e nuove evidenze è semplicemente dovuta allo scollegamento temporale. La comunicazione dei risultati del trial al mondo è avvenuta poche ore dopo la stampa delle LG. Correzioni non tarderanno. Il sottogruppo a frazione d’eiezione intermedia (FE 41-49%) è stato rinominato secondo la nuova definizione di scompenso cardiaco, come “mildly reduced ejection fraction” (HFmrEF), in quanto sembrerebbero beneficiare delle stesse strategie terapeutiche degli HFrEF. Quali sono le attuali evidenze? Prevalentemente chiacchiere sul HFmrEF, ingombrante per il tentativo di classificare in frammenti una linea fisiopatologica in realtà continua, con cluster clinicamente diversi (sempre di più allontanandosi dalla media), perché composti da miscele fisiopatologiche in parte diverse, che si trasformano nel tempo in rapporto all’evoluzione clinica del paziente (infatti, com’è ovvio, anche la FE si modifica, riclassificandolo) e alla evoluzione delle comorbidità il cui impatto può modificarsi nel corso dell’evoluzione sia loro che della malattia principale. La terapia potrà essere più efficace se si individuano le componenti guida (da trattare) per l’una e per l’altra miscela di fattori patogeni. Sono d’accordo, comunque, con la modifica del criterio numerico che distingue il reduced dal mildly reduced, cioè ≤40% anziché <40%. Questa è la “novità”, apparentemente banale, ma se si contano i pazienti che si collocano nella fascia intermedia dei valori di FE si vede che un’unità modificata si porta con sé migliaia (o milioni a livello globale) di ammalati.

Fibrosi miocardica e aritmie ventricolari: la risonanza magnetica può cambiare le Linee Guida per l’impianto del defibrillatore?

Agosto 23, 2021

Inquadramento La cardiomiopatia ischemica è la causa più frequente di scompenso dovuto a disfunzione sistolica e rappresenta il substrato patologico di oltre il 40% delle morti improvvise di origine cardiaca. L’impianto di defibrillatore (ICD), in prevenzione primaria e secondaria, secondo le indicazioni delle Linee Guida, ha migliorato la sopravvivenza di questi pazienti, ma sembra necessaria una migliore stratificazione del rischio aritmico in quanto solo un terzo dei pazienti con ICD presenta un intervento del dispositivo per trattare aritmie maligne entro tre anni dall’impianto[1]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. La risonanza magnetica cardiaca (CMR), individuando la presenza e l’estensione di aree fibrotiche (substrato anatomico per aritmie da rientro) in base al riscontro di “late gadolinium enhancement” (LGE) potrebbe costituire uno strumento di grande aiuto al riguardo. Lo studio in esame Analisi di otto studi con 1.085 pazienti globalmente inclusi (età media nei vari studi tra 43 e 83 anni, frazione di eiezione del ventricolo sinistro – FE media o mediana – tra 22% e 35%) con follow-up variabile da 8.5 a 65 mesi, con 110 eventi aritmici riportati. Sensibilità e specificità di LGE per interventi di ICD a causa di aritmie ventricolari nei vari studi e globalmente sono indicati nella Tabella. Take home message Il LGE ha un elevato valore prognostico nel predire l’outcome dei pazienti con cardiomiopatia ischemica e potrebbe fornire informazioni utili nella decisione clinica di impianto di ICD migliorando la stratificazione prognostica e la selezione dei pazienti. Interpretazione dei dati Gli Autori, discutendo i dati della loro analisi, notano come non esista un protocollo standardizzato di CMR per valutare il burden fibrotico. Infatti, benchè i dati indichino il valore prognostico di LGE, non è chiaro quali siano le caratteristiche con maggior valore prognostico (estensione dell’area fibrotica? trasmuralità? densità del segnale? estensione dell’area periinfartuale?). Globalmente i dati presentati in Tabella indicano una buona sensibilità di LGE, ma una bassa specificità. Sembra perciò che, in attesa di studi randomizzati, l’aiuto che può fornire la CMR è quello di considerare l’utilizzo di ICD nei casi in cui, pur non essendovi una chiara indicazione all’impianto (FE >35%), la presenza di LGE positivo può indicare una vulnerabilità a fenomeni aritmici maligni. L’opinione di Marcello Disertori Progetto Innovazione e Ricerca Clinica in Sanità, PAT-FBK, e Dipartimento di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Trento Questa interessante meta-analisi di Chery et al. si inserisce in un filone di ricerca di grande interesse. Le attuali Linee Guida per l’impianto di ICD, nella prevenzione primaria della morte improvvisa, sono ricavate da studi randomizzati eseguiti circa 20 anni fa[2]l-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary. … Continua a leggere. Da allora il miglioramento della terapia farmacologica dello scompenso cardiaco e l’ampia diffusione dell’angioplastica primaria nell’infarto miocardico (MI) hanno significativamente modificato l’evoluzione clinica di questi pazienti. Una recente ampia meta-analisi ha dimostrato una significativa e progressiva riduzione dalla morte improvvisa dal 1995 al 2014 nei pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa, sia di origine ischemica che non ischemica (riduzione del 44%, p=0.03)[3]Shen L, Jhund PS, Petrie MC, et al. Declining risk of sudden death in heart failure. N Engl J Med 2017;377:41-51.. Inoltre, la percentuale di pazienti trattati con ICD che presentano una scarica appropriata nel follow-up sta diventando sempre più bassa con conseguente modifica del rapporto rischio/beneficio e costo/benefico dell’impianto. Per migliorare l’appropriatezza dell’impianto sono stati testati molti marker di rischio aritmico nel tentativo di migliorare la stratificazione dei pazienti con indicazione a ICD. Nessuno di questi marker ha soddisfatto completamente le aspettative ed è entrato nella pratica clinica. Solo per lo studio della fibrosi ventricolare, in particolare con la metodica del LGE vi sono dati sufficienti e concordanti[4]Disertori M, Rigoni M, Pace N, et al. Myocardial fibrosis assessment by LGE is a powerful predictor of ventricular tachyarrhythmias in ischemic and nonischemic LV dysfunction. A meta-Analysis. J Am … Continua a leggere. Sono stati pubblicati moltissimi studi su questo test, poi raccolti in molte meta-analisi con varie migliaia di pazienti inseriti, in particolare nella cardiopatia dilatativa non-ischemica. Deve essere fatta una distinzione tra pazienti con scompenso cardiaco e FE depressa di origine ischemica e pazienti con forme non-ischemiche. Nei pazienti con cardiomiopatia non-ischemica solo una parte (circa 30-40%) presenta una fibrosi e la maggior parte degli studi ha correlato il rischio aritmico alla presenza o meno di fibrosi. In questi pazienti lo studio della fibrosi ventricolare con LGE si è dimostrato molto utile nell’identificazione dei pazienti a più alto rischio di MI con rischio relativo per eventi aritmici >5 volte nella maggior parte delle meta-analisi, alto valore predittivo negativo, alta significatività e media specificità. Questi dati suggerirebbero una valutazione personalizzata del singolo paziente, di tipo poli-parametrico, prima di procedere all’impianto di ICD. Nella cardiomiopatia non ischemica, oltre alla FE andrebbero valutati dati clinici come l’età e le eventuali comorbilità o il sospetto di una forma di origine genetica, e la presenza o meno di fibrosi ventricolare con LGE. Tuttavia, l’impiego del LGE per migliorare l’appropriatezza dell’impianto di ICD, benché largamente condiviso, non è stato ancora ufficializzato nelle Linee Guida internazionali. Nella cardiopatia di origine ischemica il problema è, invece, più complesso perché quasi tutti i pazienti hanno un certo grado di fibrosi ventricolare e la stratificazione del rischio deve quindi essere valutata in base all’estensione e alle caratteristiche della fibrosi, e non in base alla semplice presenza/ assenza. In particolare, molto importante per la definizione del rischio aritmico sembra essere lo studio della “border zone o gray zone”. Questa è la zona periferica della fibrosi ventricolare dove coesistono isole di miocardio sano insieme a isole di fibrosi, creando quindi un ottimo substrato per i disturbi della conduzione e per i circuiti di rientro alla base delle aritmie ventricolari. Per la cardiopatia ischemica vi sono meno dati pubblicati rispetto alle forme non-ischemiche; tuttavia, la significatività è simile

Sacubitril/valsartan versus placebo nei diversi fenotipi clinici di scompenso cardiaco

Luglio 14, 2021

Inquadramento L’efficacia di sacubitril/valsartan, capostipite della nuova classe farmacologica degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNI), è stata testata nell’intero spettro dello scompenso cardiaco (HF), a frazione d’eiezione ventricolare sinistra (FEVS) ridotta (HFrEF), preservata (HFpEF) o mid-range (HFmrEF). Nello studio PARADIGM-HF[1]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004., (FEVS ≤40%), sacubitril/valsartan ha ridotto significativamente l’endpoint composito primario (morte cardiovascolare o prima ospedalizzazione per HF) rispetto a enalapril; nello studio PARAGON-HF2 (FEVS ≥45%), è stato osservato un trend di riduzione del rischio dell’endpoint primario composito (morte cardiovascolare o ospedalizzazioni ricorrenti per HF) rispetto a valsartan, con particolare beneficio in sottogruppi predefiniti (donne e FEVS ≤57%). In entrambi gli studi registrativi, sacubitril/valsartan è valutato nei confronti di un “comparatore” attivo; tuttavia, non è nota l’entità del beneficio nei confronti di placebo. Lo studio in esame Scopo di quest’analisi è stato quello di stimare il beneficio di sacubitril/valsartan nei confronti di placebo utilizzando i dati dei singoli pazienti provenienti dagli studi PARADIGM-HF [2]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004., PARAGON-HF [3]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (sacubitril/valsartan vs. rispettivi comparatori attivi sopracitati), e da due studi del CHARM Program (candesartan vs. placebo): La stima dell’effetto di sacubitril/valsartan è stata studiata mediante una “putative placebo analysis”, ossia mediante analisi dei dati storici dei pazienti randomizzati a placebo provenienti dal CHARM Program; l’endpoint primario considerato è stato ospedalizzazioni ricorrenti per HF o morte cardiovascolare. Nei pazienti con HFrEF (FEVS ≤40%), la riduzione del rischio di endpoint primario conferita da sacubitril/valsartan nei confronti del putative placebo è stata del 48% [Rate ratio (RR)=0.52, 95% C.I. 0.42-0.65, P<0.001] (Tabella); nei pazienti con HFpEF (FEVS ≥45%) è stata osservata una riduzione del 29% (RR=0.71, 95% C.I. 0.54-0.93, P=0.013). I dati aggregati (HFrEF +HFpEF) hanno confermato il beneficio di sacubitril/valsartan nei confronti di placebo (Tabella); l’effetto del trattamento di sacubitril/valsartan si è mostrato di tipo non lineare, con una riduzione significativa dell’endpoint primario nei pazienti con HF e più basso range di FEVS (RR per FEVS ≤60% =0.50, 0.41–0.61, P<0.001; P=1.00 per FEVS >60%). Take home message Questa analisi ha confermato il beneficio di sacubitril/valsartan anche nei confronti di placebo (putative placebo) in diversi fenotipi clinici di HF (FEVS ridotta o preservata/ mid-range); nell’analisi dei dati aggregati tale effetto protettivo è risultato particolarmente evidente nei pazienti con HF e più basso range di FEVS (≤60%). Implicazioni e prospettive future Come descritto in precedenza, sacubitril/valsartan è stato confrontato con un controllo “attivo” negli studi PARDIGM-HF[4]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e PARAGON-HF[5]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (ACE-inibitore e sartano, rispettivamente), inibitori del sistema renina angiotensina (RASI).In accordo con le ultime Linee Guida europee[6]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere, la terapia con ACE-inibitori (o con sartano in pazienti intolleranti) ha una raccomandazione di classe I per i pazienti con HFrEF (FEVS <40%) allo scopo di ridurre le ospedalizzazioni per HF e la mortalità; nei pazienti HFpEF/HFmrEF la terapia con un RASI è di prima linea per il trattamento dell’ipertensione arteriosa[7]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere. Nei due periodi in cui sono stati condotti il PARADIGM-HF[8]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e il PARAGON-HF[9]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (2009-2012, e 2014-2016, rispettivamente), l’impiego di un RASI era già considerato un caposaldo dell’armamentario terapeutico del paziente con HFrEF e non, non rendendo quindi etico privare i pazienti arruolati di queste terapie. Tuttavia, quando una nuova classe farmaceutica come gli ARNI diventa disponibile per la pratica clinica, dati di confronto versus placebo sono di fondamentale importanza; la presente analisi ci fornisce tali evidenze, utili in particolar modo per i fenotipi con FEVS preservata o mid-range, per i quali tuttora non esiste uno standard terapeutico consolidato in base alle Linee Guida correnti[10]Ponikowski P, Voors AA, Anker SD et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic … Continua a leggere. Nello specifico, nei pazienti con FEVS ≥45% è stata osservata una riduzione significativa dell’endpoint primario combinato di circa il 30% (Tabella). I principali limiti di questa analisi sono da ricercare nell’impiego di dati storici provenienti dal CHARM Program (condotto tra 1999 e 2001), con inevitabili differenze in termini di terapia di base e comorbilità concomitanti rispetto ai trial contemporanei condotti con sacubitril/valsartan. Il tasso di eventi ricorrenti al follow-up mediano osservato nel CHARM-Preserved[11]Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved leftventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet … Continua a leggere è risultato sovrapponibile a quello del più contemporaneo PARAGON-HF[12]Solomon SD, McMurray JJV, Anand IS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition in heart failure with preserved ejection fraction. N Engl J Med 2019;381:1609–1620. (circa 14-15%); tuttavia, come atteso, un maggior divario fra i tassi di eventi è stato osservato tra i 2 trial HFrEF (PARADIGM-HF [13]McMurray JJ, Packer M, Desai AS, et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014;371:993–1004. e CHARM Alternative[14]Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S et al. Effects of candesartan in patients with

ECG Challenge-COVID Case

Marzo 6, 2021

In PS la paziente si presentava emodinamicamente stabile (pressione arteriosa 120/70 mmHg, frequenza cardiaca 70 bpm), febbrile (TC 38.5°C), con tachipnea (30 respiri al minuto) e desaturazione arteriosa (SpO2 80% in aria ambiente).

L’empagliflozin in pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra ridotta, con o senza diabete mellito.

Gennaio 24, 2021

Inquadramento Alcuni farmaci antidiabetici attivi per via orale riducono il riassorbimento di glucosio e sodio a livello del tubulo renale prossimale essenzialmente attraverso il blocco dei recettori SGLT2.[1]Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:140-51. Questi farmaci, appartenenti alla classe delle gliflozine: aumentano la glicosuria fino a 60-100 g/die, con conseguente riduzione della glicemia e bilancio calorico negativo (calo ponderale medio di 2-3 kg); aumentano la sodiuria, anche per diuresi osmotica con conseguente contrazione del volume extracellulare del 5-10% e riduzione del precarico; riducono la pressione arteriosa di 4-5/1-2 mmHg, con conseguente riduzione del post-carico; riducono trigliceridemia e uricemia; inibiscono la pompa Na/H livello dei miociti e delle cellule endoteliali, con conseguente riduzione del Na e del Ca intracellulare, aumento del Ca intramitocondriale ed effetto finale antiaritmico[2]Tahrani AA, Barnett AH, Bailey CJ. SGLT inhibitors in management of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1:140-51.. Alcuni importanti studi controllati e randomizzati contro placebo condotti con empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin ed ertugliflozin, analizzati in una recente meta-analisi[3]McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, Charbonnel B, Cherney DZI, Dagogo-Jack S, Pratley R, Greenberg M, Wang S, Huyck S, Gantz I, Terra SG, Masiukiewicz U, Cannon CP. Association of SGLT2 Inhibitors With … Continua a leggere, hanno dimostrato che tutti questi farmaci riducono il rischio di ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco di circa il 32% (HR 0,68; Intervallo di Confidenza al 95%: 0,61- 0,76), con completa omogeneità tra gli studi esaminati (I2=0,0%), dato non frequente nelle meta-analisi. Alcune analisi post-hoc hanno inoltre dimostrato che l’efficacia di questi farmaci sembra essere maggiore nei pazienti con scompenso cardiaco a funzione ventricolare sinistra (VS) ridotta (HfrEF) rispetto ai pazienti con scompenso cardiaco a funzione VS conservata (HfpEF) e ai pazienti senza scompenso cardiaco. Si è posto quindi il problema di valutare l’efficacia delle gliflozine anche in pazienti con scompenso cardiaco in assenza (oltre che in presenza) di diabete mellito. Uno studio eseguito con dapagliflozin (DAPA-HF) in pazienti con HFrEF, pubblicato nel 2019 aveva dato incoraggianti indicazioni in questo senso[4]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med … Continua a leggere. Lo studio in esame Nello studio, 3.730 pazienti con scompenso cardiaco in classe II, III o IV NYHA, 1.856 dei quali con diabete mellito, sono stati randomizzati a empagliflozin 10 mg/die o al placebo.[5]Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al.: EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015;373:2117–2128. Canagliflozin and … Continua a leggere Tutti i pazienti dovevano avere una frazione di eiezione (FE) ≤40% al momento dell’arruolamento. Venivano esclusi i pazienti con infarto miocardico negli ultimi 90 giorni, i cardiotrapiantati, i pazienti con miocardiopatie su base infiltrativa, quelli con scompenso acuto con terapia modificata nell’ultima settimana, con resincronizzazione e/o ICD nel corso degli ultimi 3 mesi, con fibrillazione atriale e frequenza cardiaca >110 batt/min e con filtrato glomerulare stimato <20 ml/min/1.73 m2. Si è trattato di uno studio di superiorità, che ha testato l’ipotesi di un’incidenza di endpoint primario del 20% (o più) più bassa nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo nel corso del follow-up, con almeno 90 probabilità su 100 di dimostrare tale riduzione qualora effettivamente presente (‘power’). L’endpoint primario era un composito di morte per cause cardiovascolari oppure ospedalizzazione per aggravamento dello scompenso cardiaco. Nel corso di un periodo mediano di osservazione di 16 mesi, l’incidenza di endpoint primario è stata del 19,4% (361 pazienti su 1.863) nel gruppo empagliflozin e del 24,7% (462 pazienti su 1.867) nel gruppo placebo (HR 0,75; IC 95% 0,65-0,86; p<0.001); la superiorità di empaglifozin si è manifestata sia nei pazienti diabetici (HR 0,72; IC 95% 0,60-0,87) che nei pazienti non diabetici (HR 0,78; IC 95% 0,64-0,97). Andando ad analizzare le componenti dell’endpoint primario, l’HR è risultato pari a 0,92 (IC 95% 0,75-1,12) per la morte cardiovascolare, e 0,69 (IC 95% 0,59-0,81) per l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco. Tra i vari endpoint secondari predefiniti, il calo progressivo della funzione renale rispetto ai valori basali è risultato inferiore nel gruppo empagliflozin rispetto al gruppo placebo. Take home message L’empagliflozin ha ridotto significativamente, del 25%, l’endpoint primario, in misura non dissimile nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici. Tra le componenti dell’endpoint primario, l’ospedalizzazione per scompenso cardiaco è quella che ha beneficiato maggiormente del trattamento. Commento I risultati dello studio EMPEROR-REDUCED sembrano essere piuttosto simili a quelli dello studio DAPA-HF, in cui il dapagliflozin aveva ridotto significativamente (HR 0,74; IC 95%: 0,65-0,85) un endpoint composito di morte cardiovascolare o ricovero per aggravamento dello scompenso cardiaco[6]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, Martinez FA, Ponikowski P, Sabatine MS, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med … Continua a leggere. Quindi lo studio EMPEROR-REDUCED supporta fortemente l’impiego dell’empagliflozin, così come lo studio DAPA-HF supporta l’uso del dapagliflozin, in pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta, sia in assenza che in presenza di diabete mellito. Da un punto di vista meccanicistico, le gliflozine sembrano esplicare un effetto protettivo nei pazienti con scompenso cardiaco attraverso vari meccanismi: ridotta progressione verso l’insufficienza renale; riduzione del precarico (volemia plasmatica) e del post-carico (pressione arteriosa); riduzione dell’uricemia, con conseguente riduzione dello stato infiammatorio e dello stress ossidativo; riduzione del peso corporeo conseguente alla perdita di glucosio con le urine. Dal punto di vista della tollerabilità, le gliflozine non sembrano indurre ipoglicemia, poichè il loro effetto glicosurico scompare quando la glicemia scende sotto i 70 mg/dl (capacità residua dei recettori SGLT-1) e, inoltre, questi farmaci non sembrano disturbare i meccanismi controregolatori. L’opinione di Erberto Carluccio Cardiologia e Fisiopatologia Cardiovascolare, Università di Perugia Diversi grandi trial di outcome cardiovascolare (CVOT) hanno dimostrato come gli inibitori SGLT2 (SGLT2i) siano in grado di ridurre, di circa il 30%, il rischio di ospedalizzazione per scompenso cardiaco (SC) in pazienti con diabete di tipo-2 (T2DM) inizialmente non affetti da SC[7]Zinman B, Wanner C, Lachin

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