Sindrome coronarica acuta

Placche non-culprit a rischio, ma FFR-negative nei pazienti con infarto miocardico: un dilemma clinico

Dopo un infarto miocardico gli eventi trombotici sono frequenti e non sempre prevedibili sulla base della misurazione di FFR delle lesioni nonculprit . Spesso, le lesioni che si complicano sono funzionalmente non significative, soprattutto se fornite di un ampio “core” necrotico e di un cap fibroso sottile. Queste stenosi possono essere individuate, invece, da uno studio con OCT.

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Abbandono della doppia terapia antiaggregante entro un mese dalla sindrome coronarica acuta e prosecuzione con ticagrelor: un’altra evidenza favorevole dallo studio T-PASS

Nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), in assenza di una condizione di high-bleeding-risk (HBR), la durata della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) raccomandata dalle Linee Guida è tuttora di 12 mesi . Tuttavia, la tendenza attuale degli operatori a impiantare un numero minore di stent ri spetto al passato e per lo più a maglie metalliche ultrasottili, così come il timore di eventi emorragici correlati alla DAPT anche in pazienti senza un profilo specifico HBR, hanno spianato la strada all’utilizzo di periodi sempre più brevi di DAPT proseguendo la terapia con inibitori del recettore P2Y12.

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Possiamo dare l’addio all’ASA nel trattamento della sindrome coronarica acuta?

Una serie di studi recenti ha dimostrato la sicurezza di strategie farmacologiche basate su breve durata di doppia terapia antipiastrinica (DAPT) dopo sindrome coronarica acuta (ACS) e successivo trattamento con monoterapia basata su inibitore del recettore piastrinico P2Y12. . Tuttavia nessuno studio ha sperimentato una strategia “ASA”, basata su una monoterapia immediata con un inibitore del recettore P2Y12, senza una fase iniziale di DAPT.

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Monoterapia con ticagrelor nelle sindromi coronariche acute: risultati di un’analisi congiunta degli studi TWILIGHT e TICO.

Tra le strategie antipiastriniche utilizzate per ridurre i sanguinamenti nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposta a PCI a rischio ischemico non elevato, la sospensione dell’ASA dopo un periodo di DAPT di tre/sei mesi, continuando la terapia antipiastrinica con il solo inibitore del recettore P2Y12, è attualmente contemplata dalle Linee Guida con una raccomandazione di classe IIa. Tuttavia, gli studi che hanno utilizzato tale strategia confrontandola con la DAPT standard di 12 mesi esclusivamente in pazienti ACS non hanno dato esiti omogenei, in quanto ai risultati favorevoli a una “short DAPT” nello studio TICO , che ha utlizzato ticagrelor quale inibitore del recettore P2Y12, si sono contrapposti i risultati meno confortanti di STOPDAPT-2 ACS che ha invece utilizzato clopidogrel. Inoltre è da notare che un altro studio, il TWILIGHT aveva un disegno molto simile a quello dello studio TICO, pur rivolgendosi a una popolazione mista di ACS (63.5%) e coronaropatia stabile (36.5%). Una valutazione globale di TICO e TWILIGHT, limitatamente ai pazienti ACS, potrebbe dare una maggiore evidenza all’efficacia e sicurezza di una strategia antipiastrinica basata su una “short DAPT”, seguita da monoterapia con ticagrelor.

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Valutazione del rischio ischemico ed emorragico in pazienti ACS: fondamentale per una medicina personalizzata.

La composizione e durata della doppia terapia antiaggregante nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), deve essere commisurata al rischio emorragico e ischemico dei pazienti. Gli score di più ampio utilizzo hanno tuttavia alcune limitazioni: essi sono basati su casistiche che includono anche gli eventi del primo mese successivo all’evento indice (periodo nel quale, pur essendo gli eventi più numerosi, non esistono incertezze sulla composizione della DAPT) e non sono stati derivati da simili popolazioni target.

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De-escalation or abbreviation of dual antiplatelet therapy in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention: a Consensus Statement from an international expert panel on coronary thrombosis.

Documento di consenso di un panel di esperti di trombosi coronarica volto a fare chiarezza su due strategie di doppia antiaggregazione piastrinica utilizzate quali alternative (“short DAPT”, “de-escalation”) alla durata standard della DAPT di 12 mesi, ribadita quale prima scelta nei pazienti con sindrome coronarica acuta nelle ultime Linee Guida ESC.

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Capacità prognostica predittiva del grace score: è possibile migliorarla?

Il GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) score è un valido strumento prognostico nei pazienti con sindrome coronarica acuta . In accordo con le Linee Guida, esso viene utilizzato per stabilire il timing della strategia interventistica nei pazienti con ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (NSTE-ACS) e per una stratificazione del rischio immediato a distanza. . Lo score include la positività o meno della troponina quale biomarker di necrosi; tuttavia, è ipotizzabile che la capacità predittiva di eventi del GRACE score possa migliorare se si considerano i valori quantitativi di tale biomarker e non solamente la sua presenza o assenza.

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Adding the value of the Charlson Comorbidity Index to the GRACE score for mortality prediction in acute coronary syndromes

Esistono ancora dati limitati e contrastanti sul ruolo additivo del “Charlson Comorbidity Index” (CCI), rispetto allo score di rischio GRACE nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). In questo studio retrospettivo (2018-2020), che ha incluso 1.310 pazienti (età media 68 anni), il tasso di mortalità dopo ACS è risultato pari al 9.2% a 30 giorni e 9.5% a 1 anno dalla dimissione. All’analisi multivariata, il CCI non è risultato associato alla mortalità a breve termine. Tuttavia, il CCI è risultato associato in modo significativo e indipendente alla mortalità a lungo termine insieme al punteggio GRACE (hazard ratio 1.34, intervallo di confidenza al 95%: 1.22–1.47; P<0.001). È stato osservato un effetto additivo del CCI rispetto al GRACE score per la predizione della mortalità a lungo termine con un’area sotto la curva che è passata da 0.768 a 0.819 (P=0.003), quando i due score venivano considerati insieme. In conclusione, il CCI è un predittore della mortalità a lungo termine e migliora la stratificazione del rischio dei pazienti con ACS rispetto all’utilizzo del solo GRACE score.

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Patogenesi ed eventi clinici nelle sindromi coronariche acute: erosione verso rottura di placca

Le sindromi coronariche acute sono causate dalla rottura di una placca aterosclerotica con secondaria formazione del trombo; tuttavia, in un terzo dei casi studiati con Optical Coherence Tomography (OCT), il cap fibroso appare intatto e la causa del trombo risiede in una erosione della placca culprit((Quillard T, Franck G, Mawson T, Folco E, Libby P. Mechanisms of erosion of atherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol2017;28:434–441. https://doi.org/10.1097/MOL.)). In questi casi l’infiltrato leucocitario è minore, i livelli di proteina C e di infiammazione sistemica meno elevati rispetto alla classica rottura di placca((Nakajima A, Sugiyama T, Araki M, et al. Plaque rupture, compared with plaque erosion, is associated with a higher level of pancoronary inflammation. JACC Cardiovasc Imaging 2022;15:828–839. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.10.014.)). Non è noto se la diversa patogenesi dell’evento acuto possa avere ripercussioni sul rischio del paziente nella sua successiva storia clinica.

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Un annoso dilemma: eparina non frazionata o bivalirudina durante PCI nei pazienti NSTEMI?

La problematica posta dal titolo sotto forma di domanda non ha ancora una risposta precisa, perchè in letteratura i dati di confronto tra i due farmaci sono contrastanti e i dati iniziali non rispecchiano la pratica attuale, in quanto l’eparina veniva associata nei primi studi di confronto agli inibitori del recettore IIbIIIa (GPI), una combinazione a elevato rischio di bleeding, non più utilizzata negli studi e nella routine più recente.

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