Sindrome coronarica acuta Archivi - Pagina 6 di 9

Rivascolarizzazione completa nei pazienti STEMI con coronaropatia multivasale. Come valutare la significatività delle lesioni “non culprit”?

Novembre 15, 2021

Inquadramento Studi randomizzati hanno dimostrato come una rivascolarizzazione completa migliori la prognosi nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e coronaropatia multivasale, rispetto al trattamento con angioplastica coronarica percutanea (PCI) della sola lesione “culprit” (responsabile dell’infarto)[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[2]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. In particolare, nello studio COMPLETE la rivascolarizzazione percutanea, eseguita sulle lesioni “non-culprit” sulla base di una valutazione del dato angiografico, ha ridotto significativamente un end-point composito di morte cardiovascolare e infarto miocardico[3]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.. Nello studio DANAMI 3 PRIMULTI, che ha arruolato un minor numero di pazienti, la valutazione delle stenosi è stata effettuata invece, mediante l’utilizzo della “fractional flow reserve” (FFR)[4]Engstrom T, Kelbak H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease … Continua a leggere. Non ci sono dati di confronto diretto di rivascolarizzazione completa ottenuta nei pazienti STEMI sulla base dell’angiografia o di FFR. Lo studio in esame Lo studio Flower (Flow Evaluation to Guide Revascularization in Multivessel ST-Elevation Myocardial Infarction) condotto in 41 centri francesi, ha incluso 1.171 pazienti STEMI multivasali (età media 62 anni, 33% a sede anteriore) in cui la lesione “culprit” era stata dilatata con successo e li ha randomizzati a una valutazione angiografica (n=581) o con FFR (n=590) di lesioni “non-culprit” da trattare per ottenere una rivascolarizzazione completa (“staged procedures” entro 5 giorni dalla PCI primaria nel 95% di entrambi i gruppi). Una PCI di lesioni “non-culprit” è stata eseguita nel 97.1% dei pazienti valutati angiograficamente e nel 66.2% di quelli valutati con FFR. L’end-point primario (composto da morte cardiovascolare, infarto non fatale e necessità di rivascolarizzazione urgente) a 1 anno è risultato non significativamente differente nei due gruppi (Tabella). Take home message Nei pazienti STEMI multivasali la completezza della rivascolarizzazione non sembra trarre beneficio da una strategia basata sull’uso di FFR rispetto all’utilizzo della sola angiografia per individuare le lesioni “non culprit” da trattare. Interpretazione dei dati Gli Autori sottolineano come i risultati del loro studio differiscano da quelli dello studio FAME, che invece mostrava un migliore outcome nei pazienti in cui la strategia di rivascolarizzazione era basata sull’utilizzo della FFR. Tuttavia, va ricordato che quest’ultimo studio era stato condotto in pazienti con sindrome coronarica cronica e che il risultato finale era stato condizionato da un maggior numero di infarti peri-procedurali nei pazienti rivascolarizzati seguendo la strategia basata sul dato angiografico. Nei pazienti STEMI, invece, è molto difficile individuare, a pochi giorni di distanza da una PCI primaria, eventuali movimenti di troponina successivi rispetto una PCI elettiva su lesioni “non-culprit” (conseguentemente l’infarto procedurale non può essere diagnosticato). Interessante anche l’osservazione degli Autori relativa alla potenza statistica del loro trial. Gli eventi sono stati meno numerosi del previsto e quindi l’hazard ratio ha margini di confidenza molto ampi (vedi Tabella). Sulla base degli eventi osservati e delle differenze tra i due gruppi sarebbero necessari 8.000 pazienti per mostrare una riduzione del 15% dell’outcome primario a favore della strategia basata su FFR, corrispondente a una riduzione assoluta di eventi dello 0.6%, del tutto priva, peraltro, di significato clinico. L’opinione di Gianni Casella U.O.C. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna Nel paziente stabile la rivascolarizzazione di lesioni coronariche funzionalmente critiche ha evidenze fisiopatologiche – la stenosi ischemizzante più facilmente causa sintomi o eventi da discrepanza – e scientifiche. Diversi studi hanno infatti dimostrato che la rivascolarizzazione guidata dall’ischemia ha effetti clinici e prognostici migliori di quella guidata dalla semplice angiografia. Purtroppo, questi concetti per gli infarti di tipo STEMI appaiono, per diversi motivi, meno solidi. Quasi il 50% degli STEMI può avere una malattia multivasale al momento dell’infarto e nel 20-30% dei casi le lesioni “culprit” possono essere più di una ma, purtroppo, la valutazione (anatomica o funzionale) della severità di queste stenosi può essere sovrastimata per la vasocostrizione legata all’evento acuto. Gli eventi successivi sono più spesso legati all’instabilizzazione/progressione di una lesione subcritica al momento dell’infarto piuttosto che a una stenosi significativa residua. Infine, quando si tratta con PCI una lesione non responsabile, occorre considerare quel piccolo, ma non trascurabile rischio iatrogeno (restenosi, trombosi di stent, complicanze procedurali o sanguinamenti legati alla terapia antitrombotica) che la nuova procedura aggiunge. Quindi, cosa consigliare al paziente con malattia multivasale dopo una PCI primaria? Gli studi COMPLETE e CuLPRIT dimostrano che la strategia corretta è la rivascolarizzazione completa perché, rispetto alla sola PCI dell’arteria responsabile, riduce gli eventi cardiaci maggiori ,tra i quali anche la mortalità cardiovascolare[5]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019; 381: 1411-21.[6]Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel … Continua a leggere secondo una successiva metanalisi[7]Pavasini R, Biscaglia S, Barbato E, et al. Complete revascularization reduces cardiovascular death in patients with STsegment elevation myocardial infarction and multivessel disease: systematic … Continua a leggere. Di fronte a quest’evidenza i ricercatori francesi si chiedono: meglio una rivascolarizzazione completa con PCI guidata dalla valutazione funzionale (FFR) o dalla semplice angiografia? Se infatti la prima si dimostrasse superiore, potremmo limitare la complessità della PCI, trattare solo le lesioni non-culprit ischemizzanti, limitare numero e lunghezza degli stent da impiantare e di conseguenza ridurre i rischi intra-procedurali e gli eventi successivi. Piuttosto logico, direi. Purtroppo, nello studio FLOWER-MI nonostante siano state eseguite meno PCI di lesioni non responsabili (66,2% vs 97,1%) e meno stent siano stati impiantati nel braccio FFR-guidato, la strategia funzionale non è stata associata a un minor numero di eventi. Perché? Il FLOWER-MI è uno studio complesso. Anche nei

Epicardial adipose tissue may predict new-onset atrial fibrillation in patients with ST- segment elevation myocardial infarction

Novembre 15, 2021

La fibrillazione atriale (AF) è un’aritmia comune nei pazienti con infarto miocardico acuto con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) e recenti evidenze suggeriscono una correlazione tra lo spessore del tessuto adiposo epicardico (EAT) e il rischio di AF nelle fasi successive alla rivascolarizzazionepercutanea. In questo studio, gli Autori hanno analizzato 413 pazienti STEMI (età media 59 anni, 69% uomini), di cui il 12.5% hanno sviluppato AF durante la degenza ospedaliera. Lo spessore del EAT, misurato mediante ecocardiografia transtoracica, è risultato più elevato nel gruppo AF rispetto a quello non-AF (8.2 ± 2.1 vs 5.4 ± 2.3 mm), così come il SYNTAX score (28.50 ± 6.91 vs 16.97 ± 7.26).È stata osservata, inoltre, una correlazione tra lo spessore EAT e il SYNTAX score (r=0.523, P<0.001). Lo spessore del EAT è risultato un predittore indipendente di sviluppo di AF (odds ratio: 4.1, 95% CI: 1.25 – 8.18, P<0.001). In conclusione, lo spessore del EAT rappresenta un marker di rischio di AF nei pazienti STEMI durante la degenza ospedaliera e andrebbe preso in considerazione nella gestione di questi pazienti.

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

In memoria di Attilio Maseri: un gigante della cardiologia

Ottobre 28, 2021

Filippo Crea, Eugene Braunwald e Valentin Fuster hanno rievocato la figura di Attilio Maseri, che ci ha lasciato lo scorso settembre.Riporteremo alcuni passaggi di quell’articolo che ben delineano l’importanza scientifica del Professor Maseri.

Impatto di bleeding e infarto miocardico sulla mortalità per ogni causa nel paziente coronaropatico: una analisi temporale

Settembre 9, 2021

Inquadramento Qual è il peso prognostico di un infarto miocardico (MI) e di un sanguinamento maggiore nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica sottoposta ad angioplastica coronarica (PCI)? Uno studio importante basato su un’ampia casistica, pubblicato qualche anno fa[1]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere aveva risposto al quesito indicando che l’impatto sulla mortalità a seguito di uno di questi eventi è analogo. Da qui il compito, talora arduo, del cadiologo clinico soprattutto nella prevenzione secondaria delle ACS: personalizzare la terapia antitrombotica nel singolo paziente tenendo conto del rischio preminente del paziente, sia esso ischemico o emorragico. Tuttavia non è ancora chiaro se il peso prognostico varia a seconda che gli eventi ischemici o emorragici avvengano a ridosso della fase acuta o nel corso del successivo follow-up. Lo studio in esame Metanalisi comprendente 141.059 pazienti inclusi in 16 studi (mediana età 63.7 anni 63% ACS, 91% trattati con PCI). Globalmente il rischio di mortalità era simile per MI e bleeding maggiore (valutato con scala BARC ≥3) con hazard ratio -HR- 4.10 (95% CI, 3.34-5.03) e 4.44 (95% CI, 3.02-6.52) rispettivamente.Considerando solo gli eventi precoci (periprocedurali o entro 30 giorni dall’evento indice) il rischio di mortalità appariva maggiore per bleeding rispetto a MI, mentre rimaneva simile per gli eventi tardivi (vedi Tabella). Se si includevano nella analisi, tuttavia, solo gli studi randomizzati non si notava alcuna differenza prognostica tra bleeding e MI, anche considerando solo gli eventi precoci. Take home message Le emorragie e gli MI si associano a un analogo aumento del rischio di mortalità, tuttavia una emorragia precoce potrebbe comportare una prognosi peggiore rispetto a un MI precoce. Interpretazione dei dati Lo studio ribadisce l’equivalenza di MI e bleeding per quanto riguarda il rischio di mortalità per ogni causa, confermando analisi precedenti[2]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere. Il maggior peso prognostico del bleeding precoce rispetto a MI conferma i dati dello studio MATRIX sull’importanza di evitare il sanguinamento periprocedurale utilizzando l’accesso radiale rispetto a quello femorale[3]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet. … Continua a leggere. Va anche ricordato che gli MI precoci sono spesso procedurali, eventi che non incidono sull’outcome successivo quanto gli MI spontanei, come dimostra anche la recente analisi dello studio ISCHEMIA[4]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial. Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons. Circulation. … Continua a leggere. Non sorprende perciò che il peso prognostico del bleeding procedurale sia superiore rispetto a quello degli MI. L’opinione di Fabio Mangiacapra Università Campus Bio-Medico di Roma Negli ultimi mesi è stata spesso proposta la metafora del nostro Paese visto come una barca che naviga tra due scogli: da una parte l’epidemia da SARS-COV-2 e dall’altra il disastro socio-economico derivante dalle misure di contenimento del virus. La navigazione in acque incerte, e talvolta burrascose, è pratica quotidiana da molto tempo per i Cardiologi interventisti e clinici che si cimentano con la scelta del trattamento ottimale in pazienti con sindrome coronarica acuta e/o sottoposti ad angioplastica coronarica. La ricerca di un equilibrio tra il rischio di eventi ischemici ed emorragici si basa su valutazioni individuali legate alle caratteristiche e alla storia clinica del singolo paziente, che spesso sfuggono alla logica dei grandi trial. La meta-analisi di Raffaele Piccolo ci aiuta però a identificare alcuni importanti punti di riferimento nella scelta della nostra rotta. La definizione dell’impatto prognostico di un sanguinamento, che risulta simile a quello di un infarto, impone un livello di attenzione quanto meno omogeneo nei confronti di queste due complicanze. È rassicurante che, grazie all’avanzamento tecnologico in fatto di device, l’esposizione alla doppia terapia antiaggregante piastrinica possa essere oggi ridotta al minimo (30 giorni o anche meno) dopo l’impianto di molti tipi di stent, senza che questo rappresenti necessariamente un elemento di aumentato rischio di complicanze ischemiche. Inoltre, come emerge in modo chiaro dalla letteratura, mentre le misure volte a ridurre gli eventi emorragici si traducono in un beneficio in termini di mortalità, le strategie preventive nei confronti degli eventi ischemici non si associano a un inequivocabile incremento di sopravvivenza. Alla luce di ciò, un atteggiamento più prudente in termini di elargizione di terapia antiaggregante potente e/o prolungata, possibilmente deciso sulla base di test genetici o di funzione piastrinica[5]Galli M, Benenati S, Capodanno D, Franchi F, Rollini F, D’Amario D, Porto I, Angiolillo DJ. Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a … Continua a leggere, potrebbe essere auspicabile. L’ipotesi di un maggior peso prognostico delle emorragie precoci, rispetto agli infarti peri-procedurali che sembra emergere dallo studio in esame, impone ulteriori riflessioni. Bisogna innanzitutto ribadire, se ancora ce ne fosse bisogno, la necessità di privilegiare l’accesso radiale come principale misura non farmacologica per la prevenzione delle complicanze emorragiche (e non solo[6]Andò G, Cortese B, Russo F, et al. MATRIX Investigators. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. J Am Coll Cardiol. 2017 May … Continua a leggere). L’evidenza a favore dell’approccio radiale in confronto a quello femorale, che emerge dalla letteratura e dalla pratica clinica di ciascuno di noi, è ormai inconfutabile. Tuttavia, la prevenzione dei sanguinamenti precoci non deve far distogliere l’attenzione dall’infarto periprocedurale che continua ad avere un peso prognostico rilevante[7]Bulluck H, Paradies V, Barbato E, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC … Continua a leggere, e che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’angioplastica coronarica nei confronti del trattamento conservativo, almeno nel contesto delle sindromi coronariche croniche. L’utilizzo dell’approccio radiale e di terapie farmacologiche aggiuntive (antitrombotiche e non), mirate alla protezione

Ticagrelor and prasugrel in acute coronary syndrome: a single-arm crossover platelet reactivity study.

Agosto 23, 2021

Il riscontro di elevata reattività piastrinica residua (HRPR) nonostante trattamento con i potenti inibitori del recettore P2Y12 (ticagrelor e prasugrel) si verifica in una percentuale non trascurabile di pazienti. Nel presente studio di cross-over, gli Autori hanno confrontato il grado di inibizione piastrinica nei pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea e trattati con ticagrelor e prasugrel. L’aggregazione piastrinica è stata valutata mediante Multiplate dopo 30-90 giorni di terapia con ASA e ticagrelor e 15 giorni dopo l’inizio del trattamento con prasugrel. Gli Autori hanno analizzato 105 pazienti (82% uomini, età media di 61.6 ± 7.8 anni) dimostrando che la reattività piastrinica media non è significativamente differente tra i due regimi antipiastrinici, così come la prevalenza di HRPR (8.6 vs 12.3%, P=0.50). Inoltre, lo “switch” tra i due antiaggreganti piastrinici è sicuro e ben tollerato, determinando un’inibizione dell’aggregazione piastrinica in oltre il 95% dei pazienti (solo il 3.8% della popolazione ha mostrato una risposta inefficace a entrambi i trattamenti farmacologici).

Clopidogrel o ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Benchè i trial randomizzati di confronto tra clopidogrel e i più potenti inibitori piastrinici abbiano mostrato una significativa riduzione degli eventi trombotici a favore di questi ultimi (e una diminuzione della mortalità cardiovascolare per quanto riguarda ticagrelor) pur in presenza di un aumento del rischio emorragico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), i dati di registro, che includono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità rispetto ai trial, non sempre hanno fornito dati simili[1]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere. Nonostante le recenti Linee Guida ribadiscano la raccomandazione di utilizzare i farmaci antipiastrinici più potenti in assenza di un elevato rischio emorragico[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere, l’argomento rimane aperto e molto dibattuto tra i cardiologi clinici. Lo studio in esame Questa analisi include 5.116 pazienti con ACS (2.491 trattati con clopidogrel e 2.625 con ticagrelor) ricoverati in 5 ospedali del North-West England tra il 2011 e il 2013 (anni di transizione tra utilizzo di clopidogrel e ticagrelor in seguito alla modifica delle raccomandazioni delle Linee Guida) inclusi nel registro nazionale MINAP. I pazienti (39% trattati con angioplastica coronarica, 13% con bypass aortocoronarico, i restanti con sola terapia medica) posti in terapia con clopidogrel erano più anziani, con maggiore disfunzione renale e cardiaca e meno frequentemente sottoposti a trattamento interventistico. I risultati, aggiustati utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox e il propensity score matching, non mostravano differenze tra i due gruppi per quanto riguardava sia l’endpoint primario (bleeding secondo le scale BARC e PLATO) che gli eventi trombotici e la mortalità per ogni causa (endpoint secondari, vedi Tabella). Tuttavia, escludendo i pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico, il bleeding risultava significativamente maggiore nei pazienti trattati con ticagrelor. Take home message In questa ampia serie di pazienti “real world” con ACS, non si è evidenziato alcun beneficio dal trattamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel, anzi il rischio emorragico appare più elevato nei pazienti non sottoposti a bypass aortocoronarico. Interpretazione dei dati I dati di questo studio non appaiono sorprendenti in quanto ribadiscono quanto emerso da registri più ampi, come quello del SWEDEHEART[3]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere, cui Journal Map ha dedicato una precedente analisi (numero 8 con commento di Tullio Palmerini). In realtà non contraddicono neppure le Linee Guida che raccomandano l’utilizzo di clopidogrel nei pazienti ad alto rischio emorragico[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere. Infatti questi ultimi sono ampiamente rappresentati nel mondo reale e, avendo un maggior numero di eventi anche a genesi ischemica, condizionano i risultati globali dei registri come quello in esame. Solo studi prospettici dedicati a popolazioni selezionate in base al rischio ischemico ed emorragico potranno dare risposte definitive. L’opinione di Marco Ferlini UOC Cardiologia. Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I risultati dello studio di Mullen et al. di confronto nel mondo reale di ticagrelor versus clopidogrel in pazienti con ACS, sono in linea con quella di un’altra ampia recente casistica retrospettiva statunitense e coreana che in più di 30.000 pazienti, confrontati con analisi “propensity matching”, non ha riportato differenze significative sull’endpoint clinico netto, sulla mortalità totale e sugli eventi avversi ischemici tra i due farmaci, mentre l’uso di ticagrelor si è associato a un aumento significativo (relativo del 35%) degli eventi emorragici[5]Chan You S, Rho Y, Bikdeli B, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. … Continua a leggere. Seppure la presenza di fattori confondenti residui non possa essere esclusa negli studi di registro, al di là di tutte le metodologie statistiche utilizzate per correggerle, il dato deve fare riflettere, alla luce anche del significato prognostico negativo dei sanguinamenti sull’outcome dei pazienti e della conseguente importanza del rischio di sanguinamento sulle scelte del tipo e durata della terapia antitrombotica. Nello studio randomizzato PLATO, che ha portato all’utilizzo di ticagrelor nella pratica clinica[6]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57., la popolazione inclusa oltre a essere molto numerosa (oltre 18 mila pazienti) sembra avere un profilo di rischio inferiore rispetto a quella dello studio osservazionale di Mullen et al., in particolare per caratteristiche che possono influenzare il rischio emorragico: età inferiore, minor numero di pazienti di sesso femminile, minor numero di pazienti con insufficienza renale e assenza di pazienti in trattamento con anticoagulante orale. Occorre comunque ricordare che, anche nel PLATO, i sanguinamenti maggiori non correlati a bypass aorto-coronarico sono risultati significativamente superiori nei pazienti trattati con ticagrelor, se valutati con la scala PLATO econ la scala TIMI[7]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57.. Nonostante questa differenza nelle popolazioni rimane difficile da spiegare come il rate di eventi ischemici ed emorragici risulti nettamente superiore nel PLATO rispetto a quello del registro di cui stiamo discutendo, anche utilizzando per i sanguinamenti la stessa scala di valutazione. L’utilizzo di scale diverse per l’aggiudicazione degli eventi emorragici, anche all’interno dello stesso trial, rimane ancora oggi un problema irrisolto che spesso rende difficile, se non impossibile, un confronto anche indiretto tra diversi farmaci in studio. Nello studio Popular AGE che ha randomizzato pazienti con più di 70 anni (36% >80 anni) e ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (ACS-NSTE) a clopidogrel versus prasugrel o ticagrelor (quest’ultimo, però, dato al 95% dei pazienti inclusi), non sono emerse significative differenze

Qual è la prognosi dei pazienti STEMI con presentazione tardiva?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 al riguardo raccomandano l’angioplastica (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) primaria in presenza di sintomi persistenti di ischemia miocardica (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C), ma anche in loro assenza (classe IIa, livello di evidenza B). Tuttavia, i dati clinici al riguardo sono modesti e l’indicazione alla PCI primaria appare sorretta da un solo studio randomizzato, peraltro con endpoint surrogato[1]Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Benefit from reperfusion with primary percutaneous coronary intervention beyond 12 hours of symptom duration in patients with … Continua a leggere. Dati che amplifichino la nostra esperienza al riguardo sono perciò molto utili. Lo studio in esame Nel registro nazionale coreano, di 5.826 pazienti consecutivi STEMI, 624 (10.7%) avevano una presentazione tardiva, con ingresso tra le 12 e 48 ore dalla insorgenza dei sintomi. Rispetto ai pazienti con ingresso entro 12 ore, essi erano più anziani, con maggior prevalenza di sesso femminile, diabete, anemia, classe Killip II e III (ma meno Killip IV) e malattia della discendente anteriore. Inoltre, una PCI primaria veniva eseguita meno frequentemente (88%) che nei pazienti con presentazione <12 ore. I “late presenters” avevano una mortalità maggiore a 180 giorni e a 3 anni (Tabella), senza differenze tra pazienti con ritardi di presentazione stratificati tra 12 e 48 ore. Alla analisi multivariata, tuttavia, la presentazione tardiva non risultava essere una variabile predittiva significativa di mortalità a 180 giorni, mentre la “strategia di non esecuzione di PCI” lo era (hazard ratio, HR aggiustato: 1.82; 95% CI: 1.37 to 2.43; p < 0.001). Take home message Questi dati mostrano come, all’aumentare del ritardo di presentazione, esista un rischio progressivo di non esecuzione della PCI primaria e di mortalità a distanza. All’attuale stato delle conoscenze, tuttavia, non è possibile individuare quali pazienti con presentazione tardiva possano beneficiare di un approccio invasivo. Interpretazione dei dati I pazienti STEMI con presentazione tardiva rappresentano tuttora un problema clinico irrisolto. Le indicazioni delle Linee Guida in proposito appaiono deboli, sorrette da modesta evidenza. Benché ci siano dati a favore di un utilizzo della PCI primaria anche per i pazienti con sintomi insorti tra le 12 e le 48 ore precedenti la presentazione, soprattutto sulla base di studi scintigrafici che mostrano, anche per questi pazienti, una riduzione dell’area infartuale rispetto all’area a rischio, mancano risultati clinici su ampie casistiche a supporto di questi dati. Lo studio in esame mostra come l’angioplastica primaria venga spesso negata ai pazienti che si presentano oltre le 12 ore dai sintomi. Interessante in questo studio notare come, dai risultati dell’analisi multivariata, i pazienti con presentazione tardiva avessero una prognosi peggiore che era tuttavia condizionata dalle condizioni cliniche generali e dalle co-patologie, piuttosto che dal ritardo di per sè. Confortante anche il dato dell’impatto benefico sulla prognosi della PCI primaria, ma il risultato potrebbe essere condizionato da un “bias” di scelta della popolazione trattata invasivamente, non completamente corretto dall’aggiustamento statistico. L’opinione di Renato Valenti Cardiologia Interventistica d’Urgenza Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze La strategia terapeutica contemporanea nei pazienti con STEMI è basata su una tempestiva terapia riperfusiva, operata il più precocemente possibile, con lo scopo di limitare il danno necrotico del miocardio (infarct size), preservare la funzione ventricolare e migliorare la sopravvivenza a breve e lungo termine. È ormai noto, da circa mezzo secolo, che la morte dei miociti è direttamente correlata alla durata della ischemia e, dunque, alla durata della occlusione coronarica, con un fronte di onda che parte dal sub-endocardio e si estende alla zona epicardica. Questa conoscenza è stata il presupposto per la forte spinta adottata al fine di minimizzare i tempi di riperfusione/intervento ad ogni livello, tecnico-procedurale, ma anche e, forse soprattutto, al fine di migliorare/ottimizzare gli aspetti organizzativi della emergenza territoriale, dei percorsi inter ed intraospedalieri che conducono il paziente in sala di Emodinamica per essere sottoposto alla terapia riperfusiva meccanica (PCI primaria o diretta). Nel caso di presentazione tardiva dello STEMI (>12h), le attuali Linee Guida ESC del 2017[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere, danno l’indicazione di procedere allo studio coronarografico e PCI primaria quando lo STEMI è associato a: Le stesse Linee Guida, però, si estendono anche alla raccomandazione che una “routinaria” PCI primaria dovrebbe essere considerata in caso di STEMI tardivo, seppur con un livello di classe inferiore (classe IIA, livello di evidenza B). La relazione fra il tempo e la morte cellulare dei miociti di cui sopra è però lineare, soprattutto nelle prime ore di ischemia. Nelle successive fasi, più tardive, tale relazione è influenzata anche da molti altri fattori e, ancora oggi, non sono completamente conosciuti i meccanismi attraverso cui il miocardio possa rimanere vitale dopo molte ore o giorni in carenza di ossigeno. Fra i fattori conosciuti abbiamo: una intermittente o parziale occlusione della coronaria, la presenza ed estensione di un circolo collaterale, il precondizionamento ischemico dei miociti, lo stato metabolico nel contesto di un miocardio ischemico. Inoltre, ai fini di una PCI primaria, la soglia temporale che definisce la presentazione tardiva di uno STEMI (>12h) è stata desunta dai risultati di studi con trattamento fibrinolitico, i quali non mostravano beneficio clinico e prognostico negli STEMI oltre le 12h, generando così la questione se fosse appropriato mutuare tale soglia temporale per la rivascolarizzazione meccanica con PCI. Diversi studi e sottoanalisi hanno mostrato che la rivascolarizzazione degli STEMI tardivi si associa a una quota di salvataggio miocardico significativo, ovviamente inferiore rispetto allo STEMI con presentazione precoce. Viene riportato che fino a 2/3 dei pazienti con STEMI tardivo possa essere raggiunto un indice di salvataggio del miocardio prossimo a 0.5 enfatizzando, anche in questo caso, il potenziale beneficio della rivascolarizzazione con PCI. Diversamente dai più datati studi di vitalità

Predictors of adherence to composite therapy after acute coronary syndromes

Giugno 14, 2021

L’aderenza alla terapia farmacologica rappresenta un importante fattore prognostico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Tuttavia, i fattori associati a una ridotta aderenza terapeutica sono stati poco esaminati e rappresentano l’oggetto del presente studio di coorte. Gli Autori hanno analizzati 964 pazienti ospedalizzati per ACS in un singolo centro, valutando l’aderenza durante il follow-up (1 mese, 1 e 2 anni dalla dimissione) a tre classi di farmaci: antiaggreganti piastrinici (sia in monoterapia che duplice terapia [DAPT]), statine e ACE-inibitori/sartani (ARB). A 1 anno, l’aderenza è stata del 91.1% per la DAPT, 81.2% per ACE-I/ARB, 84.9% per le statine, 71.4% per la multiterapia, mentre a 2 anni del 97.1% per la SAPT, 78.1% per ACE-I/ARB, 91.8% per le statine, 72.8% per la multiterapia. All’analisi multivariata, il follow-up telefonico è risultato associato a una minore aderenza alla multiterapia, mentre l’esecuzione di rivascolarizzazione percutanea coronarica (PCI) durante l’ospedalizzazione è risultato predittore di aderenza farmacologica a 1 mese e 1 anno.

Quale inibitore del recettore piastrinico P2Y12 utilizzare nello STEMI. Prasugrel o Ticagrelor?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Ticagrelor e prasugrel sono due potenti inibitori del recettore P2Y12 che nei rispettivi trial di confronto con clopidogrel, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), si sono dimostrati superiori nel ridurre gli eventi ischemici, pur in presenza di un aumento delle complicanze emorragiche. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), da oltre un decennio raccomandano il loro utilizzo in associazione all’ASA per un anno in assenza di rischio emorragico elevato. Lo studio ISAR REACT 5[1]Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524_1534. ha confrontato direttamente ticagrelor e prasugrel in pazienti con ACS, mostrando una superiorità di prasugrel nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza alcuna differenza tra i due farmaci per quanto riguarda le complicanze emorragiche. Sulla base di questo di studio, le ultime Linee Guida ESC nei pazienti ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the … Continua a leggere, pur mantenendo la generica raccomandazione di preferenza di ticagrelor e prasugrel nei confronti di clopidogrel in assenza di rischio emorragico elevato, concedono una superiorità a prasugrel quando i pazienti vengono trattati con angioplastica coronarica – PCI – (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Lo studio in esame In questa analisi pre-specificata dello studio ISAR REACT 5, sono stati inclusi 1.653 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) randomizzati a ticagrelor o prasugrel. L’endpoint primario composito includeva morte, infarto miocardico e ictus, mentre l’endpoint secondario riguardava le complicanze emorragiche (scala BARC da 3 a 5). I risultati principali sono riassunti nella Tabella. La sola differenza tra i due gruppi riguardava l’infarto miocardico ricorrente, significativamente più elevato nel gruppo ticagrelor. Take home message Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI, non si è verificata alcuna differenza significativa tra prasugrel e ticagrelor per quanto riguarda l’endpoint primario, ma ticagrelor si associava a un maggior rischio di nuovo infarto miocardico. Interpretazione dei dati I risultati di questa analisi confermano i dati dello studio globale che tanto scalpore hanno suscitato, e che hanno portato a modificare le Linee Guida ESC. Gli Autori nella discussione sostengono che l’esito della loro analisi non deve essere considerato sorprendente, in quanto in linea con i risultati di alcuni studi osservazionali, in particolare l’ampio registro della British Cardiovascular Interventional Society che ha arruolato circa 90.000 pazienti STEMI trattati con PCI primaria[3]Olier I, Sirker A, Hildick-Smith DJR, et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690., mostrando una mortalità globale significativamente maggiore sia a 30 giorni che a un anno nei pazienti trattati con ticagrelor, rispetto a quelli trattati con prasugrel (rispettivamente OR 1.22, 95% CI 1.03 -1.44, p=0.020; OR 1.19, 95% CI 1.04 -1.35, p=0.01). Tra le possibili spiegazioni la migliore compliance a un farmaco come prasugrel, che necessita di una sola somministrazione al giorno e con minori effetti collaterali (soprattutto la dispnea che può comparire con l’assunzione di ticagrelor). Interessante, anche, il recente dato sperimentale che dimostrerebbe una migliore funzione endoteliale, una maggiore inibizione piastrinica e ridotti livelli di interleuchina 6 con prasugrel rispetto a clopidogrel e ticagrelor in pazienti con ACS trattati con impianto di stent[4]Schnorbus B, Daiber A, Jurk K, et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary … Continua a leggere. L’opinione di Enrico Fabris MD, PhD, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, Università degli studi di Trieste Lo studio ISAR REACT 5 ha affrontato un tema importante che interessa la quotidiana pratica clinica, ovvero la scelta del regime di antiaggregazione nel paziente con ACS. Se rispetto a clopidogrel, prasugrel e ticagrelor hanno dimostrato una maggior efficacia, seppur al prezzo di un maggior rischio di sanguinamento, i dati di confronto tra prasugrel e ticagrelor sono esigui. Lo studio RAPID non ha rilevato differenze tra i due farmaci in termini di reattività piastrinica residua 2 ore dopo la dose di carico nei pazienti con STEMI[5]Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) … Continua a leggere. Inoltre, lo studio PRAGUE-18 (che aveva arruolato più del 90% di pazienti con STEMI) è stato interrotto precocemente per futilità, non dimostrando differenze significative di efficacia nell’endpoint primario tra i due farmaci[6]Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized … Continua a leggere. Lo studio ISAR-REACT-5 è il primo studio di grandi dimensioni che è riuscito a confrontare direttamente ticagrelor e prasugrel somministrati secondo i loro rispettivi timing di trattamento nei pazienti con ACS. Lo studio è stato disegnato su un’attesa superiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel. Sorprendentemente, l’endpoint primario è risultato sostanzialmente la metà dell’atteso nel gruppo prasugrel che si è dimostrato superiore rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza differenze in termini di sanguinamento. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%, più ampia di quanto prasugrel e ticagrelor avessero ottenuto rispetto a clopidogrel in pregressi importanti trial (19% e 16% rispettivamente). In questa analisi prespecificata dello studio ISAR REACT 5, Aytekin et al. hanno analizzato il sottogruppo di pazienti con STEMI (n=1.635) e non hanno mostrato differenze significative nell’efficacia composita (morte, re-infarto, ictus) o nei sanguinamenti (BARC 3-5) di prasugrel rispetto a ticagrelor, sebbene gli Autori hanno notato un maggior numero di re-infarti a 12 mesi nel gruppo ticagrelor rispetto a prasugrel. Questi risultati devono essere considerati esploratori per definizione, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial, ma soprattutto interpretati alla luce di alcuni limiti del trial come il design “open label” (ossia in aperto, non in cieco) e un follow-up telefonico in oltre l’80% dei pazienti. Inoltre, anche

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