L’impianto in urgenza di una seconda protesi valvolare per difficoltà, errori tecnici o non corretto posizionamento della prima protesi, rappresenta una non rara complicanza delle procedure di TAVI. Quali siano le cause e le conseguenze tuttavia non è mai stato indagato in casistiche ampie.
Benchè numerosi studi indichino che la misurazione della CFR, (il rapporto tra flusso iperemico e flusso basale ottenuto con una serie di metodi invasivi e non-invasivi) abbia un indubbio valore prognostico ((Horton JD, Cohen JC, Hobbs HH. PCSK9: a convertase that coordinates LDL catabolism. J Lipid Res 2009;50 Suppl:S172–S177)), essa non viene utilizzata routinariamente in quanto le viene preferita la misurazione della FFR. I risultati delle due tecniche differiscono nel 40% dei casi e il loro utilizzo contemporaneo potrebbe dare informazioni molto utili al clinico nella scelta di rivascolarizzare o meno una stenosi. Non esistono in letteratura ampi studi policentrici che abbiano confrontato i risultati di CFR e FFR misurate simultaneamente e ne abbiano valutato il valore prognostico nel tempo.
Università di Pisa, Dipartimento Cardiotoracico e Vascolare, Ospedale Cisanello, Pisa Queste Linee Guida (LG) della Società Europea di Cardiologia (ESC) sembrano aprire maggiormente al ruolo del trattamento percutaneo delle valvulopatie rispetto alle precedenti. Secondo lei soddisfano le istanze dei cardiologi interventisti o le sembrano ancora piuttosto conservatrici? A dir la verità, direi che nell’insieme soddisfano le aspettative di tutti noi. Le nuove LG hanno cambiato, in maniera sostanziale, l’approccio al trattamento delle valvulopatie, soprattutto per quel che riguarda la stenosi aortica. Anche la riparazione mitralica percutanea viene ora considerata a un livello di raccomandazione più alta rispetto alle precedenti (dalla IIb alla IIa) e il pattern clinico del paziente sembra maggiormente delineato. Il punto che viene ancora una volta sottolineato è quello della condivisione della scelta da parte di esperti, Heart Team, e l’importanza dei Centri di riferimento che creino un network con gli altri ospedali o con il territorio. Questo è un punto centrale che forse non sarà apprezzato da tutto il mondo degli interventisti, ma che non deve essere sottovalutato. A questo concetto si lega molto quello della condivisione del paziente e del percorso anche da parte di quei centri che non posseggono tutte le strutture ideali per essere un Hub. Più si allarga la platea di pazienti con indicazione al trattamento transcatetere, e maggiore deve essere lo spettro delle scelte terapeutiche che gli possono venire offerte. Soprattutto nei pazienti più giovani, è necessario pensare non solo all’indicazione da dare in quel momento, ma anche scegliere quest’ultima in funzione dell’aspettativa di vita del paziente stesso: “Se ora lo sottopongo a TAVI, poi sarò in grado di…”. Altro punto importante nelle LG europee è quello di porre l’accento sul paziente come decisore ultimo del trattamento, soprattutto in quella fascia dove più di un’opzione è possibile. Ancora più di prima si percepisce la velocità con la quale la terapia interventistica riesce a dare risposte al trattamento delle valvulopatie, anche se molti sono ancora i punti da chiarire. Per far fronte a questa crescita esponenziale, a mio parere sarebbe importante conservare un equilibrio e una condivisione tra i diversi esperti (cardiologi interventisti, cardiochirurghi, esperti nello scompenso, ecc.) che gestiscono il percorso del paziente e le diverse terapie. Come ha già osservato il ruolo della TAVI esce molto più consolidato in queste Linee Guida che nelle precedenti. A questo riguardo, ci sono altri aspetti che vuole sottolineare? La TAVI sembra uscire dalle nuove LG più rafforzata, soprattutto se paragonata alle LG ACC-AHA 2020 che considerano la TAVI superiore all’intervento di sostituzione valvolare (SAVR) solo dopo gli 80 anni. In queste ultime l’intervento chirurgico viene considerato migliore nel paziente <80 secondo un algoritmo suggerito da una metanalisi (Siemieniuk BMJ 2016) che ha valutato solo 5 trial. Ovviamente, per una ragione di tempo, non sono stati considerati tutti i trial più recenti sui pazienti a basso rischio. Di conseguenza, anche il concetto di “durability” veniva lasciato in sospeso, non venivano considerate tutte quelle nuove informazioni date dal follow-up a 5 anni del PARTNER 2 a conferma dei dati di altri registri (come il NOTION) in cui la degenerazione valvolare sembra essere in favore della TAVI che presenta, inoltre, una percentuale di “bioprosthetic valve failure” pari a quella della SAVR. Tutto questo è stato invece preso in considerazione dalle LG ESC. Nelle LG europee la TAVI diventa la prima terapia di scelta dopo i 75 anni di età e viene considerata alternativa all’intervento chirurgico nei pazienti più giovani. Vorrei comunque sottolineare, ancora una volta, che il cardiologo interventista, insieme al cardiochirurgo, deve mantenere fermo il concetto di aspettativa di vita, così come la programmazione dei passi futuri che dovranno essere fatti per un determinato paziente, e dargli la migliore indicazione per il paziente. Le stenosi aortiche low flow-low gradient (LF-LG) sono una realtà clinica che rappresenta un’autentica sfida sia per il cardiologo clinico che per l’interventista. Come giudica il work up diagnostico e le raccomandazioni terapeutiche proposte da queste Linee Guida? Il quadro clinico del LF-LG rimane comunque una sfida. Secondo le nuove LG viene consigliata una valutazione più complessa ma più completa e chiara rispetto alle precedenti. Il paziente viene valutato da più aspetti e tecniche diagnostiche, di cui la valutazione ecocardiografica accurata e la CT (Computed Tomography) sono i punti centrali che aiutano a fare diagnosi e a valutare la presenza di riserva contrattile. Queste valutazioni, comunque, devono essere accompagnate dalla considerazione di altre comorbilità del paziente, quali ad esempio una coronaropatia associata. Le LG ESC sottolineano aspetti interessanti quali la possibile presenza di amiloidosi e l’entità di fibrosi miocardica. Ancora una volta viene presa in considerazione la possibile assenza di riserva contrattile che, in letteratura, è stato visto non essere una controindicazione all’intervento sulla valvola aortica. Infatti, una serie di lavori, che hanno valutato l’intervento chirurgico, dimostrano che pazienti senza riserva sembrano comunque giovarsi della risoluzione della stenosi valvolare rispetto alla terapia medica, affrontando comunque un rischio maggiore rispetto a quelli con buona funzione. L’intervento “edge to edge repair” (TEER) con MitraClip ottiene finalmente un riconoscimento importante nelle raccomandazioni riguardanti l’insufficienza mitralica (IM) secondaria. Tuttavia si sostiene di limitarsi al paziente con caratteristiche clinico-strumentali sovrapponibili a quelle osservate nello studio COAPT. Cosa ne pensa?Dopo due anni di dissertazioni tra MITRA-FR e COAPT, alla ricerca di una spiegazione sulla discrepanza tra i due trial, entrambe le LG, sia americane che europee, dirigono l’indicazione al trattamento TEER al paziente COAPT. Sono stati coniati termini come “IM disproporzionata e proporzionata” che, in parte, chiariscono la differenza tra i due tipi di popolazione trattata e ci aiutano a una migliore indicazione nel trattamento della IM funzionale, e questo traspare dalle LG ESC. Direi che si potrebbe riassumere il tutto dicendo che, per raggiungere un buon risultato nelle IM secondarie, è necessario intervenire prima e non aspettare troppo, forzando inutilmente a parere mio, l’effetto della terapia medica. Tuttavia, non credo che la risposta sia così semplice e che altri aspetti andrebbero considerati quando si valutano questi soggetti. Ad esempio, una parte dei pazienti del COAPT erano
Objectives: The aim of this study was to compare the feasibility, safety, and clinical outcomes of transcatheter aortic valve replacement (TAVR) in bicuspid aortic valve (BAV) versus tricuspid aortic valve (TAV) stenosis.
Background: At present, limited observational data exist supporting TAVR in the context of bicuspid anatomy.
Methods: Primary endpoints were 1-year survival and device success. Secondary endpoints included moderate to severe paravalvular leak (PVL) and a composite endpoint of periprocedural complications; incidence rates of individual procedural endpoints were also explored individually.
Inquadramento Il ruolo della sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) e transcatetere (TAVI) nei pazienti con stenosi aortica (AS) severa (area valvolare <1 cm2) e gradiente medio elevato (>40 mmHg) è ben definito. Meno certo il beneficio di questi interventi nei pazienti con AS severa a basso gradiente (<40 mmHg) e basso flusso trans-valvolare (≤35 ml/m2), sia nella forma “classica” in cui la frazione di eiezione è depressa (FE <50%), che nella forma “paradossa” (in cui la FE è ≥50%) e infine nella forma a “flusso trans-valvolare normale” (>35 ml/m2). Per queste AS severe, soprattutto nelle due forme “low flow – low gradient”, è stato descritto un rischio di mortalità peri-operatoria elevato[1]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere. Lo studio in esame Meta-analisi “network“ che ha considerato 32 studi per un totale di 6.215 pazienti con AS severa a basso gradiente. Per ognuna delle tre forme sopra descritte sono stati considerati gli effetti sulla sopravvivenza della SAVR e della TAVI rispetto a una strategia conservativa, così come paragonato, in forma indiretta, l’outcome dei pazienti sottoposti a SAVR e TAVI. I risultati mostrano un beneficio sia della SAVR che della TAVI rispetto a una strategia conservativa, senza differenze significative tra modalità di sostituzione valvolare (Tabella). Take home message In tutte le forme in cui si manifesta la AS severa “a basso gradiente”, la sostituzione valvolare (sia chirurgica che percutanea) migliora la sopravvivenza rispetto a una strategia conservativa. Interpretazione dei dati Gli Autori riconoscono alcune limitazioni della loro analisi, in particolare il fatto che tutti gli studi considerati fossero osservazionali, tranne uno, una sotto-analisi dello studio PARTNER nei pazienti con AS severa a basso gradiente[2]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere. In quello studio i pazienti con AS severa “low flow-low gradient” classica rappresentavano il 15% dell’intera casistica, mentre i pazienti che presentavano un basso flusso con una frazione di eiezione conservata erano il 31%. La presenza di “basso flusso” era un indicatore prognostico più potente della frazione di eiezione e del gradiente trans-valvolare. Queste osservazioni sottolineano l’importanza clinica di queste condizioni, oggetto della presente meta-analisi. È in corso uno studio randomizzato (ROTAS) che confronta SAVR con la strategia conservativa in pazienti con AS severa, basso gradiente e frazione di eiezione conservata. Auspicabile anche un confronto randomizzato tra SAVR e TAVI in questa tipologia di pazienti. L’opinione di Arnaldo Poli U.S.D. Interventistica Coronarica e Cardiopatie Strutturali. ASST Ovest Milanese. Ospedale di Legnano La comune sensazione di chi opera da tempo nel trattamento della AS è che la sostituzione valvolare (TAVI o SAVR), rispetto alla sola terapia medica, comporti sempre vantaggi clinici nei pazienti i cui sintomi siano “sicuramente” riconducibili alla presenza di una AS “inequivocabilmente” severa (AVA <1 cm2). Ciò è chiaro nei casi di AS severa con elevato gradiente medio (GM) trans-valvolare >40 mmHg, in cui l’indicazione a sostituzione valvolare è certa, come ribadito nelle recentissime Linee Guida ESC 2021 (Classe IB)[3]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart diseases. European Heart Journal (2021) 00, 1-72. doi:10.1093/eurheartj/ehab395.. È però noto, che circa il 40% dei pazienti con AS mostra all’ecocardiografia una discordanza tra un’area valvolare <1 cm2, indicativa di AS severa, e un gradiente medio stimato <40 mmHG (low gradient – LG) suggestivo di una AS di grado minore. Tale discrepanza solleva spesso incertezze sull’effettiva severità della AS e sull’utilità di una sua sostituzione. I pazienti AS-LG hanno mediamente prognosi peggiore e profilo di rischio chirurgico più elevati rispetto a quelli a elevato gradiente (HG-AS) e i risultati sulla sostituzione valvolare appaiono contrastanti circa una più elevata mortalità operatoria (verosimilmente inferiore con TAVI) e a medio termine (verosimilmente legata alle caratteristiche cliniche del paziente[4]Levy F, Laurent M, Monin JL, et al. Aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis operative risk stratification and long-term outcome: a European multicenter study. J Am Coll … Continua a leggere[5]Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. … Continua a leggere[6]Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis: The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-1308.. La metanalisi di Ueyama evidenzia la superiorità della sostituzione valvolare (in egual misura con TAVI e SAVR) rispetto al trattamento \conservativo, nelle 3 forme di AS severa–LG categorizzate in base alla frazione di eiezione del ventricolo sinistro (> o < 50%) e alle condizioni del flusso transvalvolare generalmente calcolato come Stroke Volume Index (SVI <35 ml/m2 low-flow – LF o >35 ml/m2 normal flow -NF) con un beneficio in termini di mortalità globale a 2 anni che evidentemente controbilancia il potenziale rischio di mortalità procedurale. Uno dei limiti del lavoro, come sottolineato dagli stessi Autori, è quello di aver incluso prevalentemente studi osservazionali recanti in sè un possibile bias nella diagnosi di AS severa che, in queste situazioni, va confermata, nel singolo paziente, attraverso un’analisi accurata del quadro clinico (sintomi non dipendenti da altra patologia, dosaggio NTpro-BNP) e un codificato approccio diagnostico multiparametrico[7]Clavel MA, Burwash G, Pibarot P, et al. Cardiac Imaging for Assessing Low-Gradient Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol Img 2017;10:185–202.. Nella forma classica di AS severa LF-LG è presente una FE <50% secondaria al vizio valvolare o a concomitante cardiopatia ischemica. In questi casi l’ECO-stress con dobutamina a basse dosi può distinguere la pseudostenosi (AVA >1 cm2 per incremento di SVI senza aumento del gradiente medio) dalla AS severa testimoniata dallo sviluppo di un GM >40 mmHG, per incremento di SVI e FE (riserva contrattile). In caso di persistente discordanza tra area valvolare e gradiente medio legata a incompleto o assente recupero contrattile, l’analisi cardio-TC multislice dell’entità delle
Inquadramento Mentre l’evenienza di un ictus dopo impianto transcatetere di bioprotesi aortica (TAVI) è relativamente infrequente (circa il 3% dei casi) lesioni cerebrali silenti (SBI) sono presenti alla risonanza magnetica nucleare (MRI) in una percentuale elevata di casi[1]De Carlo M, Liga R, Migaleddu G, et al. Evolution, Predictors, and Neurocognitive Effects of Silent Cerebral Embolism During Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv. … Continua a leggere. L’argomento è molto dibattuto, in particolare si discute sulla possibile correlazione tra queste lesioni periprocedurali e il successivo sviluppo di deficit cognitivo. Journal Map si è già occupato di questa problematica (vedi n. 9, intervista a Marco De Carlo), che tuttavia si arricchisce, anche in tempi brevi, di nuove esperienze e analisi. Lo studio in esame Gli Autori hanno effettuato una meta-analisi che ha considerato 39 studi in cui era stata eseguita “diffusion-weighted” MRI dopo una procedura di TAVI per evidenziare la presenza e la dimensione di eventuali SBI e la loro correlazione con lo sviluppo di deficit cognitivo. Dei 2.171 pazienti inclusi, 1.601 mostravano almeno una nuova SBI (73.7%). La meta-regressione mostrava come la presenza di diabete, insufficienza renale cronica, una pre-dilatazione, oltre a una attrezzatura MRI più performante (3-Tesla MRI) si associavano significativamente con il rischio di SBI (Tabella). Il deficit cognitivo si aggravava a breve termine ed era correlato con il numero di nuovi SBI. L’utilizzo dei dispositivi di protezione embolica non diminuiva il numero, ma riduceva le dimensioni di SBI. Take home message SBI sono presenti in almeno il 70% dei pazienti sottoposti a TAVI, favoriti dalla presenza di diabete, insufficienza renale e dalla pre-dilatazione. Il numero di SBI si correla con lo sviluppo di successivo deficit cognitivo e non sembra essere ridotto dall’uso dei dispositivi di protezione embolica. Interpretazione dei dati Come sottolineano gli Autori nella Discussione del lavoro, la genesi di SBI è multifattoriale, riconoscendo come meccanismi potenziali il tromboembolismo, la disfunzione ventricolare sinistra e lo scompenso cardiaco oltre ad alcuni aspetti procedurali come le microembolie in corso di pre-dilatazione della valvola prima dell’inserimento della protesi e l’ipoperfusione secondaria al pacing ventricolare rapido. Controverso appare il dato della correlazione tra SBI e comparsa o progressione di deficit cognitivo che necessiterebbe di tempi di follow-up più lunghi di quelli considerati nella presente meta-analisi. Nell’editoriale di accompagnamento Reed e coll.[2]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. sottolineano come, dall’analisi del SENTINEL trial[3]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere, gli SBI spontanei (riconosciuti in una MRI pre-TAVI grazie alla tecnica FLAIR) abbiano un maggior impatto negativo sul deficit cognitivo di quelli procedurali. Quindi tempistica e tipologia di MRI sono fattori importanti per un corretto inquadramento del problema. Altro aspetto controverso, secondo gli editorialisti[4]Reed GW, Krishnaswamy A, Kapadia SR: Silent brain infarction after TAVR: common but of unclear significance. Editorial. Eur Heart J 2021; 42:1016–1018. è la correlazione tra SBI e utilizzo dei dispositivi di protezione embolica. Se ci si attiene agli studi randomizzati, per quanto limitati per numero di pazienti inclusi, sembrerebbe esservi una significativa riduzione del volume degli SBI procedurali. Una risposta definitiva verrà dallo studio PROTECTED TAVR che arruolerà circa 3.000 pazienti randomizzati all’utilizzo o no di questi dispositivi. L’opinione di Carmen Spaccarotella Policlinico Universitario Università Magna Graecia Catanzaro Lo stroke peri e post-procedurale resta una delle complicanze più temute dopo TAVI. Con il miglioramento dei device e con l‘aumento del numero di pazienti trattati, la sua percentuale varia tra il 3-10%. Negli anni vi è stata una riduzione delle percentuali di stroke: come documentato dal registro STS-ACC TVT (Society of Thoracic Surgeons–American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry)[5]Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC VOL. 76, NO. 21, 2020. la percentuale di stroke si è ridotta dal 2011 al 2019 passando da 2.7% a 2.3%. Più marcata la riduzione per le TAVI eseguite per via transfemorale rispetto alla chirurgia[6]Lazar RM, Pavol MA, Bormann T, et al. Neurocognition and cerebral lesion burden in high-risk patients before undergoing transcatheter aortic valve replacement: insights from the SENTINEL trial. JACC … Continua a leggere. Trattando i pazienti a basso rischio che presentano minori comorbidità, la percentuale si riduce ancora di più <2%). La meta-analisi di Woldendorp e coll, pubblicata recentemente su European Heart Journal, tocca un tema molto discusso negli ultimi anni: il significato clinico e prognostico dell’infarto cerebrale silente dopo TAVI. L’articolo si pone due scopi: valutare se esistono dei fattori di rischio che aumentino la possibilità di sviluppare ischemia silente e se queste lesioni ischemiche possano influenzare le funzioni cognitive post-procedurali. Dai dati della letteratura sono stati identificati 39 studi che hanno arruolato in tutto 2.408 pazienti. L’incidenza di stroke con residui neurologici focali è stata del 3%. Lo studio ha documentato che la presenza di diabete mellito, l’utilizzo di una MRI di 3 Tesla, la presenza di insufficienza renale cronica e la predilatazione valvolare aortica, sono associati a un aumentato rischio di infarti silenti. D’altra parte, sia il diabete mellito che l’insufficienza renale cronica sono considerati per sé condizioni ad alto rischio per ischemia cerebrale, mentre altri fattori come la vasculopatia periferica non sono correlati a un aumento di infarti silenti, probabilmente per una bassa probabilità di embolia retrograda durante TAVI. La certezza sui fattori di rischio che possono incrementare la presenza di infarti silenti è difficile: le eziologie sono diverse e includono fattori generali legati al paziente, come tromboembolia, una severa disfunzione ventricolare sinistra e insufficienza cardiaca, nonché fattori procedurali specifici come generazione e migrazione di microemboli durante la predilatazione e l’inserzione valvolare oppure la ipoperfusione durante il rapid pacing. I pazienti candidati a TAVI rappresentano un gruppo molto eterogeneo e l’alta prevalenza di questi fattori di rischio rende difficile isolare i pazienti “a rischio”. In questo studio la presenza di deficit cognitivi post procedurali aumenta durante il
Abstract Objectives: The aim of this study was to define predictors of prosthesis-patient mismatch (PPM) and its impact on mortality after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with self-expandable valves (SEVs) in patients with small annuli. Background: TAVR seems to reduce the risk for PPM compared with surgical aortic valve replacement, especially in patients with small aortic annuli. Nevertheless, predictors and impact of PPM in this population have not been clarified yet. Methods: Predictors of PPM and all-cause mortality were investigated using multivariable logistic regression analysis from the cohort of the TAVI-SMALL (International Multicenter Registry to Evaluate the Performance of Self-Expandable Valves in Small Aortic Annuli) registry, which included patients with severe aortic stenosis and small annuli (annular perimeter <72 mm or area <400 mm2 on computed tomography) treated with transcatheter SEVs: 445 patients with (n=129) and without (n = 316) PPM were enrolled. Results: Intra-annular valves conferred increased risk for PPM (odds ratio [OR]: 2.36; 95% confidence interval [CI]: 1.16 to 4.81), while post[1]dilation (OR: 0.46; 95% CI: 0.25-0.84) and valve oversizing (OR: 0.53; 95% CI: 0.28-1.00) seemed to protect against PPM occurrence. At a median follow-up of 354 days, patients with severe PPM, but not those with moderate PPM, had a higher all-cause mortality rate compared with those without PPM (log-rank p=0.008). Multivariable Cox regression confirmed severe PPM as an independent predictor of all-cause mortality (hazard ratio: 4.27; 95% CI: 1.34 to 13.6). Conclusions: Among patients with aortic stenosis and small aortic annuli undergoing transcatheter SEV implantation, use of intra-annular valves yielded higher risk for PPM; conversely, post-dilation and valve oversizing protected against PPM occurrence. Severe PPM was independently associated with all cause mortality. Intervista a Damiano Regazzoli IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI) Dottor Regazzoli, ci può sintetizzare il take home message del vostro studio?L’impatto clinico del mismatch protesi-paziente (PPM) dopo impianto transcatetere di valvola aortica (TAVI) non è ancora chiaro a oggi. È stato dimostrato, però, che le valvole transcatetere offrono una migliore emodinamica rispetto alle protesi chirurgiche, specialmente nei pazienti con piccoli anelli. In questo contesto, i risultati del registro TAVI-SMALL pubblicati lo scorso anno hanno suggerito che le valvole auto-espandibili (SEV) sopra-anulari hanno una performance migliore delle SEV intra-annulari. In questa ulteriore analisi del registro, è stato riscontrato come le SEV intra-anulari conferiscano un rischio aumentato di PPM, mentre la post-dilatazione e il sovradimensionamento della valvola proteggano dall’insorgenza di PPM. I pazienti con PPM severo hanno avuto una mortalità per tutte le cause a un anno più alta rispetto ai pazienti senza PPM, e il PPM severo è risultato predittore indipendente di mortalità per tutte le cause. Pertanto, la scelta non solo della taglia, ma anche del tipo di valvola, così come la condotta della procedura stessa sembrano influire sull’incidenza di PPM. In generale, il messaggio importante che vuole trasmettere questo studio è che il PPM dopo TAVI è una complicanza prevenibile, almeno in parte, il che risulterà ancora più importante se l’impatto prognostico negativo di questa complicanza verrà confermato in studi prospettici randomizzati su larga scala. Nella vostra esperienza qual è l’incidenza di anello valvolare piccolo (<400 mm2) in pazienti con stenosi aortica severa candidati a TAVI?Nella nostra esperienza circa il 30% dei pazienti trattati presenta un’anatomia con anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare anello valvolare aortico di piccole dimensioni (area valvolare <400 mm2 o perimetro valvolare aortico <72 mm), e la maggior parte di questi pazienti è donna. Nel gruppo PPM c’è un maggior numero di pazienti in cui la TAVI è stata effettuata per via apicale che per via femorale. Può spiegarci la relazione tra via d’accesso e frequenza di PPM?Il riscontro di un maggior numero di pazienti con PPM sottoposti a TAVI per via apicale (20.9%, vs. 4.7% in pazienti senza PPM) è imputabile, almeno in parte, all’impianto in questa categoria di pazienti (27 pazienti su 129 con PPM) di valvole Acurate TransApical (in tutti i 27 pazienti). Infatti, le cuspidi di questa valvola, a differenza dell’Acurate Neo, sono intra-annulari. Pertanto, questo risultato è conciliabile con l’osservazione che l’impianto di SEV intra-annulari conferisca un rischio aumentato di PPM. Nel gruppo no-PPM avete riscontrato un maggior numero di complicanze vascolari e bleeding. C’è una ragione o è semplicemente un “chance finding”? La proporzione di pazienti andata incontro a complicanze vascolari di qualsiasi grado, in pazienti senza e con PPM è stata di 15.9% vs. 7.1% (p=0.014), rispettivamente, mentre non è stata registrata differenza nell’incidenza di complicanze vascolari maggiori tra i due gruppi (4.8% vs. 3.1%). Questo è stato accompagnato da una differenza borderline nell’incidenza di sanguinamento di qualsiasi grado tra i due gruppi (p=0.095). Più in particolare, sono stati registrati più sanguinamenti minori nel gruppo di pazienti con PPM (sanguinamenti di tipo BARC 1 10.3% vs. 20.0% in pazienti senza vs. con PPM, p=0.017), mentre i sanguinamenti di tipo BARC 3 sono stati più frequenti nel gruppo di pazienti senza PPM (5.9% vs. 1.0%, p=0.043). Mentre la differenza in incidenza di sanguinamenti minori sembrerebbe non avere una chiara spiegazione, e potrebbe essere anche “a play of chance”, una possibile spiegazione della differenza osservata in complicanze vascolari e in sanguinamenti di tipo BARC 3 potrebbe essere legata all’utilizzo di valvole di più grossa taglia nei pazienti senza PPM. Infatti, valvole di 26 mm o più sono state utilizzate nel 54.4% e 38.0% di pazienti senza e con PPM, rispettivamente (p=0.002), cosicché l’utilizzo di delivery sheats di calibro più importante nel primo gruppo può aver impattato sull’incidenza di queste complicanze. Questa speculazione dovrà essere indagata meglio in trial ad alta numerosità. Quale strategia consiglierebbe (tipo di valvola, in particolare se self-expandable versus balloon expandable, condotta procedurale, etc.) in pazienti con un’alta probabilità di sviluppare PPM (es. area valvolare <340 mm2)?Innanzitutto, è importante sottolineare come l’impatto del PPM non sia equivalente in tutti i pazienti, per cui è importante implementare strategie preventive personalizzate. I pazienti più giovani e fisicamente attivi hanno, ad esempio, una maggiore richiesta metabolica e maggiori requisiti di gittata cardiaca, per cui rappresentano una categoria di pazienti più sensibili
Abstract Objectives The aims of this study were to investigate the feasibility of coronary ostia cannulation after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and to assess potential predictors of coronary access impairment. Background: Certain data concerning the feasibility and reproducibility of coronary cannulation after TAVR are lacking. Methods: re-access (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent) was an investigator-driven, single-center, prospective, registry-based study that enrolled consecutive patients undergoing TAVR using all commercially available devices. All patients underwent coronary angiography before and after TAVR. The primary endpoint was the rate of unsuccessful coronary ostia cannulation after TAVR. Secondary endpoints were the identification of factors associated with the inability to selectively cannulate coronary ostia after TAVR. Results: Among 300 patients enrolled in the RE-ACCESS study from December 2018 to January 2020, a total of 23 cases (7.7%) of unsuccessful coronary cannulation after TAVR were documented. This issue occurred in 22 of 23 cases with the use of Evolut R/PRO transcatheter aortic valves (TAVs) (17.9% vs.0.4%; p<0.01). In multivariate analysis, the use of Evolut R/PRO TAVs (odds ratio [OR]: 29.6; 95% confidence interval [CI]: 2.6 to 335.0; p<0.01), the TAV–sinus of Valsalva relation (OR: 1.1 per 1-mm increase; 95% CI: 1.0 to 1.2; p<0.01), and the mean TAV implantation depth (OR: 1.7 per 1-mm decrease; 95% CI: 1.3 to 2.3; p<0.01) were found to be independent predictors of unsuccessful coronary cannulation after TAVR. A model combining these factors was demonstrated to predict with very high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR (area under the curve: 0.94; p<0.01). Conclusions Unsuccessful coronary cannulation following TAVR was observed in 7.7% of patients and occurred almost exclusively in those receiving Evolut TAVs. The combination of Evolut TAV, a higher TAV–sinus of Valsalva relation, and implantation depth predicts with high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR. (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent (RE-ACCESS); NCT04026204). Intervista a Marco Barbanti A.O.U. Policlinico-San Marco, Catania Dottor Barbanti qual è il take home message del vostro studio? Lo studio RE-ACCESS ha dimostrato diversi aspetti: Dai vostri dati sembra che questa problematica sia confinata all’uso delle valvole auto-espandibili Evolut R/PRO. Pensa che i risultati della vostra analisi possano influenzare la scelta della tipologia di valvola da impiantare soprattutto in una popolazione TAVI sempre meno anziana? La TAVI si sta muovendo verso una selezione sempre più individualizzata della tipologia di protesi da impiantare. Con la riduzione del rischio e dell’età della popolazione sottoposta a TAVI è ragionevole porsi anche la priorità di mantenere un accesso agevole alle coronarie, soprattutto in pazienti che sono già affetti da cardiopatia ischemica e che potrebbero necessitare di un trattamento della coronaropatia mediante angioplastica. Ovviamente questo non vuol dire che la protesi Evolut, che ha dimostrato risultati eccellenti anche in popolazioni a basso rischio chirurgico, debba essere evitata in pazienti giovani. Va detto che le più moderne tecniche di allineamento commissurale durante TAVI non erano ancora state adottate durante la conduzione dello studio RE-ACCESS. In effetti sono state descritte tecniche di allineamento commissurale della protesi alla valvola nativa che renderebbero agevole l’accesso agli osti coronarici. Ritiene che questo aspetto tecnico sia da perseguire routinariamente soprattutto impiantando una valvola auto-espandibile? Assolutamente si. Oggi una procedura TAVI dovrebbe essere eseguita cercando di ottenere un corretto allineamento commissurale, a patto che ciò non comprometta la sicurezza della procedura. Nessuno dei dispositivi attualmente in commercio è stato disegnato per questo fine. Tuttavia, oggi è possibile allineare le commissure protesiche con quelle della valvola aortica nativa utilizzando alcuni espedienti tecnici molto efficaci. Applicando la tecnica TAVI a popolazioni sempre più giovani, una problematica da considerare è la necessità di un nuovo intervento nel tempo. Quindi gli aspetti tecnici del primo impianto devono tenere conto anche di questo dato o ritiene che non sia una problematica attuale? Questo è un tema importantissimo. Abbiamo sempre considerato la TAVI una procedura “ripetibile”, considerando fattibile il posizionamento di una seconda protesi all’interno della prima. Tuttavia, le implicazioni dell’impianto di due protesi TAVI sono ben più complesse e interessano il “sequestro” dei seni di Valsava da parte dei lembi ribaltati della prima protesi e l’impossibilità in molti casi di poter ottenere una cannulazione coronarica. Pertanto, è importante selezionare la prima protesi considerando attentamente l’anatomia dell’apparato valvolare aortico (profondità dei seni di Valsalva, altezza degli osti coronarici e dimensioni della giunzione sino-tubulare).
Abstract Background: There is no consensus on the benefit of red blood cell (RBC) transfusion after transcatheter aortic valve replacement. Methods: The multicenter Transfusion Requirements in Transcatheter Aortic Valve Implantation (TRITAVI) registry retrospectively included patients after transfemoral transcatheter aortic valve replacement; propensity score-matching identified pairs of patients with and without RBC transfusion. The primary end-point was 30-day mortality; nonfatal myocardial infarction, cerebrovascular accident, and stage 2 to 3 acute kidney injury at 30 days were secondary end-points. We repeated propensity score-matching according to the hemoglobin nadir, hemoglobin drop, and in the subgroup of uncomplicated patients, without major vascular complications or major bleeding. Results: Among 2.587 patients, RBC transfusion was administered in 421 cases (16%). The primary end-point occurred in 104 (4.0%) patients, myocardial infarction in 9 (0.4%), cerebrovascular accident in 38 (1.5%), and acute kidney injury in 125 (4.8%) cases. In the 842 propensity-matched patients, RBC transfusion was associated with increased mortality (hazard ratio, 2.07 [95% CI, 1.06–4.05]; p=0.034) and acute kidney injury (hazard ratio, 4.35 [95% CI, 2.21–8.55]; p<0.001). Interaction testing between RBC transfusion and mortality was not statistically significant in the above mentioned subgroups, and such association was not documented in the corresponding propensity score-matched cohorts. In the multivariable. Cox proportional hazards regression model, major vascular complications (p=0.044), major bleeding (p=0.041), and RBC transfusion (p=0.048) were independent correlates of 30-day mortality. Conclusions: RBC transfusion correlates with increased mortality and acute kidney injury early after transcatheter aortic valve replacement and is an independent predictor of 30-day mortality, irrespective of periprocedural major bleeding and vascular complications. Intervista a Marco Zimarino Università degli Studi G. d’Annunzio, Chieti e Pescara Dottor Zimarino, qual è il take home message del vostro studio? Il dato principale che emerge dal nostro lavoro è questo: l’utilizzo di trasfusioni dopo TAVI è associato a un significativo incremento della mortalità a 30 giorni dalla procedura; inoltre, i pazienti sottoposti a trasfusioni presentano un rischio significativamente maggiore di ictus non fatale e di sviluppare insufficienza renale acuta. Questo dato è stato confermato nella popolazione di pazienti “propensity-matched”, ed è indipendente dalla presenza di sanguinamenti maggiori o di complicanze vascolari. In letteratura erano da tempo emerse delle “criticità” su quale fosse il reale impatto delle trasfusioni sull’outcome dei pazienti sottoposti a TAVI, e diversi lavori ne dimostravano l’associazione con l’aumentata mortalità. Se da un lato i sanguinamenti maggiori sono complicanze frequenti della procedura, e quindi la trasfusione diventa una manovra salva-vita da attuare in queste situazioni, dall’altro è evidente come, in altre occasioni, vengano effettuate con indicazioni meno chiare. I dati del registro TRITAVI confermano quelle che erano le iniziali evidenze della letteratura, per cui rimane controverso il ruolo delle trasfusioni nei pazienti sottoposti a TAVI. Il “take home message” del nostro studio è che l’utilizzo di emoderivati deve essere ponderato e limitato a quelle situazioni in cui rappresentino una procedura imprescindibile, salva-vita (ad esempio nel caso di un sanguinamento di entità importante in sede di accesso vascolare); devono essere, invece, evitate in circostanze di stabilità clinica, soprattutto in quei pazienti considerati “non complicati”, in cui i nostri dati confermano un ruolo sfavorevole delle trasfusioni. I vostri risultati mostrano come non ci fosse alcuna interazione significativa tra l’effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione e la presenza di complicanze vascolari maggiori o di bleeding maggiore (che erano significativamente più rappresentati nel gruppo dei pazienti trasfusi). Peraltro complicanze vascolari, bleeding maggiore e riduzione ampia di emoglobina spesso coesistono, così che gli effetti negativi si amplificano nel singolo paziente, mettendolo a grave rischio. In questi non rari casi, analizzare il ruolo prognostico della trasfusione appare piuttosto arduo. Qual è la sua opinione? L’indipendenza tra l’outcome sfavorevole legato all’utilizzo di trasfusioni e la presenza di complicanze vascolari o sanguinamenti maggiori, è uno dei dati più importanti che emerge dal nostro registro. Inoltre, nel modello di analisi multivariata, i sanguinamenti maggiori, le complicanze vascolari e le trasfusioni, sono variabili indipendentemente associate ad aumento del rischio di mortalità a 30 giorni. La gestione di quei pazienti, in cui le condizioni coesistono è inevitabilmente complessa; in questo contesto, probabilmente, le trasfusioni rappresentano un marker di un decorso clinico complicato, identificando una popolazione di per sé associata a una prognosi negativa. Penso sia fondamentale ridurre l’impatto dei citati fattori prognostici sfavorevoli, tramite un’attenta gestione di tutti gli aspetti intra e peri-procedurali. Evitare accuratamente le complicanze vascolari, scegliendo meticolosamente i migliori accessi e le modalità di chiusura, e gestire in maniera ottimale la terapia antitrombotica, anche alla luce delle recenti evidenze sulla duplice terapia antiaggregante (dati derivanti dal trial Popular TAVI), sono accorgimenti che portano dei benefici in termini di outcome e riducono la necessità di trasfusioni. A questo proposito, i vostri dati aggiustati per propensity score matching mostrano come, nei pazienti con procedure non complicate, non vi sia alcuna differenza nell’outcome a seconda che i pazienti fossero stati o meno trasfusi. Quindi la differenza di outcome (tra pazienti trasfusi e non trasfusi) si manifesta solo nei pazienti con procedure complicate, in cui peraltro la cascata degli eventi è spesso di complessa gestione clinica. È esatta questa interpretazione? All’interno della sottopopolazione di pazienti non complicati l’utilizzo di trasfusioni si associa comunque a un aumento di mortalità a 30 giorni; tale associazione scompare nel sottogruppo di pazienti “matched”. L’outcome sovrapponibile tra pazienti trasfusi e non, all’interno di questo sottogruppo, potrebbe essere spiegato sia dalla ridotta numerosità della popolazione, sia dall’impatto di fattori confondenti non noti o non rilevati (come ad esempio la fragilità del paziente). Pertanto, anche nei pazienti sottoposti a procedure non complicate, i dati derivanti dal nostro registro sostengono una strategia che limiti l’utilizzo delle trasfusioni. Se, come illustrato precedentemente, è possibile interpretare la trasfusione come un marker di una condizione sfavorevole nel paziente “complicato”, nel paziente in cui non avvengono sanguinamenti né complicanze vascolari la stessa rappresenta un vero e proprio mediatore di danno. Interessante il dato di un effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione solo quando l’Hb è superiore a 9.5 g/dL o inferiore a 7.5 g/dL. Le curve aggiustate per propensity score matching sono simili, ma
L’insufficienza renale acuta (AKI) è una complicanza non infrequente nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR), verificandosi in una percentuale variabile tra il 10% e il 30% dei casi. Tuttavia, la relazione tra TAVR, AKI e obesità è controversa e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 645 pazienti consecutivi sottoposti a TAVR suddividendo la popolazione in tre gruppi in base al BMI: 324 pazienti con BMI <25 kg/m2 , 223 con BMI 25–30 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2. L’insorgenza di AKI si è verificata in 141 pazienti, in maniera omogenea tra i tre gruppi. La mortalità a 30 giorni, 6 mesi e a 1 anno non è risultata differente tra i tre gruppi di pazienti in base al BMI. Tuttavia, considerando i soggetti sottoposti a TAVR che hanno sviluppato AKI, la mortalità a 30 giorni (8.7% vs. 2.0% vs. 0%), a 6 mesi (13.0% vs. 6.1% vs. 4.3%) e a 1 anno (20.3% vs. 12.2% vs. 4.3%) ha mostrato una tendenza decrescente nei tre gruppi all’aumentare del BMI (tutte p<0.05). In conclusione, l’obesità si associa a una migliore sopravvivenza nei pazienti TAVR che sviluppano AKI.
