Terapia antiaggregante Archivi - Pagina 3 di 5

Ticagrelor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Drug-Eluting Stent Implantation: Per-Protocol Analysis of the GLOBAL LEADERS Trial.

Agosto 25, 2022

Background: In the GLOBAL LEADERS trial, ticagrelor monotherapy beyond 1 month compared with standard antiplatelet regimens after coronary stent implantation did not improve outcomes at intention-to-treat analysis. Considerable differences in treatment adherence between the experimental and control groups may have affected the intention-to-treat results. In this reanalysis of the GLOBAL LEADERS trial, we compared the experimental and control treatment strategies in a per-protocol analysis of patients who did not deviate from the study protocol.

Methods and results: Baseline and postrandomization information were used to classify whether and when patients were deviating from the study protocol. With logistic regressions, we derived time-varying inverse probabilities of nondeviation from protocol to reconstruct the trial population without protocol deviation. The primary endpoint was a composite of all-cause mortality or nonfatal Q-wave myocardial infarction at 2 years. At 2-year follow-up, 1.103 (13.8%) of 7.980 patients in the experimental group and 785 (9.8%) of 7.988 patients in the control group qualified as protocol deviators. At per-protocol analysis, the rate ratio for the primary endpoint was 0.88 (95% CI, 0.75-1.03; p=0.10) on the basis of 274 versus 325 events in the experimental versus control group. The rate ratio for the key safety endpoint of major bleeding was 1.00 (95% CI, 0.79-1.26; p=0.99). The per-protocol and intention-to-treat effect estimates were overall consistent.

Conclusions: Among patients who complied with the study protocol in the GLOBAL LEADERS trial, ticagrelor plus ASA for 1 month followed by ticagrelor monotherapy was not superior to 1-year standard dual antiplatelet therapy followed by ASA alone at 2 years after coronary stenting.

DAPT abbreviata seguita da monoterapia con clopidogrel in pazienti con Sindrome Coronarica Acuta: effetti su eventi ischemici ed emorragici ad 1 anno.

Luglio 25, 2022

La durata raccomandata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) è di 12 mesi, a meno che sia presente un alto rischio di bleeding. Tuttavia alcuni studi recenti hanno mostrato come una DAPT abbreviata seguita da una monoterapia con inibitore del recettore P2Y12 possa ridurre gli eventi emorragici senza aumentare gli eventi ischemici. Queste evidenze provengono per lo più da studi in cui è stato utilizzato ticagrelor in monoterapia, mentre scarsamente indagato è il clopidogrel, che è peraltro l’inibitore del recettore P2Y12 maggiormente utilizzato nella pratica clinica.

Importanza del rischio ischemico ed emorragico nel determinare la durata della doppia terapia antiaggregante dopo impianto di stent coronarco.

Luglio 25, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo una PCI con impianto di DES è tuttora oggetto di controversia. Le linee guida raccomandano 6 mesi per i pazienti con sindrome coronarica cronica (CCS) e 12 mesi per le sindromi coronariche acute (ACS). Tuttavia la durata può essere ridotta o prolungata a seconda della presenza di un elevato rischio emorragico o ischemico. Nonostante siano stati pubblicati molti lavori di confronto tra DAPT di differente durata, pochi studi hanno effettuato analisi che tengano conto della presentazione clinica (CCS vs ACS) e del rischio emorragico versus ischemico dei pazienti sulla base di score specifici.

Short Duration of DAPT Versus De-Escalation After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes.

Maggio 19, 2022

Objectives: The aim of this study was to compare short dual antiplatelet therapy (DAPT) and de-escalation in a network meta-analysis using standard DAPT as common comparator.

Background: In patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), shortening DAPT and de-escalating to a lower potency regimen mitigate bleeding risk. These strategies have never been randomly compared.

Methods: Randomized trials of DAPT modulation strategies in patients with ACS undergoing PCI were identified. All-cause death was the primary outcome. Secondary outcomes included net adverse cardiovascular events (NACE), major adverse cardiovascular events, and their components. Frequentist and Bayesian network meta-analyses were conducted. Treatments were ranked on the basis of posterior probability. Sensitivity analyses were performed to explore sources of heterogeneity.

Results: Twenty-nine studies encompassing 50,602 patients were included. The transitivity assumption was fulfilled. In the frequentist indirect comparison, the risk ratio (RR) for all-cause death was 0.98 (95% CI: 0.68-1.43). De-escalation reduced the risk for NACE (RR: 0.87; 95% CI: 0.70-0.94) and increased major bleeding (RR: 1.54; 95% CI: 1.07-2.21). These results were consistent in the Bayesian meta-analysis. De-escalation displayed a >95% probability to rank first for NACE, myocardial infarction, stroke, stent thrombosis, and minor bleeding, while short DAPT ranked first for major bleeding. These findings were consistent in node-split and multiple sensitivity analyses. Conclusions: In patients with ACS undergoing PCI, there was no difference in all-cause death between short DAPT and de-escalation. De-escalation reduced the risk for NACE, while short DAPT decreased major bleeding. These data characterize 2 contemporary strategies to personalize DAPT on the basis of treatment objectives and risk profile.

Benefit of Extended Dual Antiplatelet Therapy Duration in Acute Coronary Syndrome Patients Treated with Drug Eluting Stents for Coronary Bifurcation Lesions (from the BIFURCAT Registry).

Aprile 11, 2022

Abstract Optimal dual antiplatelet therapy (DAPT) duration for patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) for coronary bifurcations is an unmet issue. The BIFURCAT registry was obtained by merging two registries on coronary bifurcations. Three groups were compared in a two-by-two fashion: short-term DAPT (≤6 months), intermediate-term DAPT (6-12 months) and extended DAPT (>12 months). Major adverse cardiac events (MACE) (a composite of all-cause death, myocardial infarction (MI), target-lesion revascularization and stent thrombosis) were the primary endpoint. Single components of MACE were the secondary endpoints. Events were appraised according to the clinical presentation: Chronic Coronary Syndrome (CCS) versus Acute Coronary Syndrome (ACS). 5.537 patients (3.231 ACS, 2306 CCS) were included. After a median follow-up of 2.1 years (IQR 0.9- 2.2), extended DAPT was associated with a lower incidence of MACE compared with intermediate-term DAPT (2.8% versus 3.4%, adjusted HR 0.23 [0.1-0.54], p<0.001), driven by a reduction of all-cause death in the ACS cohort. In the CCS cohort, an extended DAPT strategy was not associated with a reduced risk of MACE. In conclusion, among real-world patients receiving PCI for coronary bifurcation, an extended DAPT strategy was associated with a reduction of MACE in ACS but not in CCS patients. Keywords: Dual atiplatelet theraphy; percutaneous coronary intervention; coronary bifurcation lesions. Intervista a Ovidio De Filippo Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Cardiologia, Università di Torino Dottor De Filippo qual è iI take home message del vostro studio? Innanzitutto, tengo a ringraziare per la possibilità concessa di discutere di questo lavoro che è stato frutto di una notevole unione di forze tra due gruppi di ricerca, italiano e coreano, consentendo di ottenere il più grande registro esistente di pazienti trattati per biforcazioni coronariche. Il messaggio principale, che deriva dai risultati, è che nonostante un’attenzione sempre maggiore in ambito clinico e scientifico ai pazienti HBR (High Bleeding Risk), vi sono ancora dei setting in cui una DAPT estesa (oltre i 12 mesi) può fare la differenza in termini di eventi cardiovascolari avversi. In particolare, nel nostro studio, che ha incluso oltre 5.000 pazienti trattati con angioplastica percutanea su lesioni coronariche in biforcazione, una DAPT estesa per più di 12 mesi si associa a una riduzione di MACE nei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta (ACS), ma non in quelli sottoposti a rivascolarizzazione per sindrome coronarica cronica (CCS). Il beneficio della DAPT estesa per oltre 12 mesi nei pazienti ACS è stato confermato in tutti i sottogruppi analizzati (strategia di PCI a due stent o provisional, lesioni del tronco comune o meno, e DAPT score > o < di 2). Viceversa, in nessuno dei sottogruppi elencati è emerso un beneficio legato alla DAPT estesa nei pazienti con CCS. I vostri risultati mostrano come nei pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES per una lesione in biforcazione, una DAPT prolungata oltre i 12 mesi si associa a un migliore outcome a distanza rispetto a DAPT di durata intermedia (6-12 mesi) nei pazienti con presentazione clinica di ACS, ma non in quelli con CCS. Tenere conto della presentazione clinica iniziale del paziente è quindi ancora molto importante nel prescrivere una appropriata durata di DAPT nei pazienti sottoposti a stenting coronarico? Questo è il punto cruciale dello studio e merita una riflessione. Nel tempo, il miglioramento delle caratteristiche degli stent coronarici (in termini di spessore degli struts, delle modalità di rilascio del farmaco, della composizione dei polimeri, ecc.) ha fatto in modo che la DAPT, inizialmente necessaria e raccomandata per prevenire la complicanza più temibile legata all’impianto dei DES, ovvero la trombosi dello stent, diventasse invece una terapia da cui ci si attende un beneficio sistemico in termini di protezione da eventi aterotrombotici. Nell’analisi del solo registro coreano COBIS, che aveva arruolato prevalentemente pazienti trattati con DES di prima generazione, gli Autori riscontravano un beneficio della DAPT prolungata in termini di mortalità per tutte le cause e di infarto del miocardio, a prescindere dalla modalità di presentazione clinica (ACS o CCS). Quando invece il COBIS è stato fuso con il registro italiano RAIN, che invece inglobava una coorte di pazienti trattati con DES di nuova generazione, è emerso invece quanto risultato dallo studio in oggetto, ovvero che la presentazione clinica modula il beneficio atteso dalla DAPT estesa per oltre i 12 mesi. In altre parole, l’avvento di stent coronarici sempre più performanti ha probabilmente fatto sì che le caratteristiche e i fattori di rischio aterosclerotico del paziente, più che quelle legate allo stent, rappresentino il nodo cruciale sul quale bisogna farsi guidare nella scelta dell’intensità e durata della DAPT, perfino in scenari complessi come le biforcazioni coronariche. Un paziente che soffre di ACS è un paziente con una malattia aterosclerotica aggressiva, che probabilmente ha delle caratteristiche che determinano l’instabilità delle placche coronariche e che, pertanto, ha un rischio di recidiva di eventi aterotrombotici superiore rispetto ai pazienti che invece soffrono di coronaropatia stabile. Una delle limitazioni della vostra analisi è l’assenza di una valutazione del bleeding, un dato che penalizza generalmente DAPT più prolungate. Secondo la sua esperienza (non solo clinica, ma da esperto della letteratura a riguardo) come ci si deve comportare per quanto riguarda la durata della DAPT nei pazienti sottoposti a impianto di DES su biforcazione, ma con caratteristiche di “high bleeding risk”? Sicuramente l’assenza degli eventi di bleeding nel registro, insieme alla prescrizione della DAPT basata su scelta clinica e non randomizzata, rappresentano le limitazioni principali dello studio. Per cercare di inferire il beneficio atteso dalla DAPT prolungata, anche nei pazienti ad alto rischio emorragico, è stata condotta una sottoanalisi dividendo la popolazione in base al DAPT score, confermando i risultati dell’analisi principale come detto sopra. Negli ultimi anni la letteratura si è molto concentrata sui pazienti ad alto rischio emorragico e oggi sappiamo con certezza che i sanguinamenti al follow-up hanno un’implicazione prognostica pari, se non addirittura superiore, agli eventi aterotrombotici. In merito alla domanda credo che lo studio e i dati di letteratura suggeriscano una risposta: la complessità della procedura di rivascolarizzazione (biforcazioni, procedure del tronco comune, lunghezza degli stent) fornisce

Doppia terapia antiaggregante abbreviata a un mese in pazienti con alto rischio emorragico sottoposti a impianto di stent

Febbraio 3, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), dopo angioplastica coronarica percutanea (PCI) con impianto di stent medicato (DES) in pazienti ad alto rischio emorragico è da tempo oggetto di controversia. La tendenza attuale è di ridurre la DAPT al minimo indispensabile per diminuire il rischio di eventi emorragici, senza tuttavia incrementare il rischio di eventi ischemici. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), nei pazienti con sindrome coronarica acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), indicano in 3 mesi la durata della DAPT quando il rischio di bleeding è elevato, mentre nei pazienti in terapia anticoagulante la DAPT dovrebbe terminare dopo la degenza ospedaliera, oppure protrarsi per 1 mese nel caso sussista un rischio ischemico elevato ((The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2020; doi:10.1093/eurheartj/ ehaa575.)). Tuttavia queste indicazioni potrebbero essere in rapida evoluzione man mano che si aggiungono nuovi contributi della letteratura.

Contrast-Induced Nephropathy in patients undergoing staged versus concomitant transcatheter aortic valve implantation and coronary procedures.

Dicembre 20, 2021

Abstract Background: The impact of staged versus concomitant coronary procedures on renal function in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains unclear. Methods and Results: Three-hundred thirtynine patients undergoing coronary procedures and TAVI as a staged strategy (160, 47.2%) or concomitant strategy (179, 52.8%) were retrospectively analyzed. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) occurred in 49 patients in the staged strategy group (30.6%) and in 18 patients (10.1%) in the concomitant strategy group (P<0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P><0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline><0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P<0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline renal function (P for interaction=0.4) when compared with the concomitant strategy. At a median follow-up of 24.0 months (3.0-35.3), CI-AKI was not associated with sustained renal injury (P=0.794), irrespective of the adopted strategy. The concomitant strategy did not impact the overall early safety at 30 days follow-up after TAVI compared to the staged strategy (P=0.609). Conclusions: Performing coronary procedures with a staged strategy before TAVI was associated with a higher risk of CI-AKI compared with a concomitant strategy. Moreover, a concomitant strategy did not increase the risk of procedure-related complications. Intervista a Flavio Ribichini Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona Professor Ribichini, ci può sintetizzare il take-home message del vostro studio? Il dato più rilevante (con ripercussioni pratiche importanti) è il minor rischio di Contrast induced Acute Kidney Injury (CiAKI) quando le due procedure (coronarografia e TAVI) sono eseguite contestualmente, piuttosto che in sedute differenti e distanziate (“staged procedures”). Per quanto possa sembrare “contro-intuitivo” che le due procedure eseguite insieme causino un minor danno renale, considerando che il volume di mezzo di contrasto è maggiore, il drammatico cambiamento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, con l’immediato aumento della portata cardiaca, e quindi della perfusione renale, risulta essere un fattore molto più importante che il volume di contrasto stesso. Infatti, quanto il mezzo di contrasto viene somministrato in presenza della stenosi aortica grave, per una coronarografia, o a maggior ragione per una coronarografia associata a una simultanea PCI, il rene patisce molto di più la somministrazione di mezzo di contrasto e per questo motivo, pensiamo che eventuali PCI -specie in pazienti con insufficienza renale cronica- dovrebbero essere fatte dopo la sostituzione valvolare e non prima. Un’altra osservazione clinica importante che si evince dal nostro lavoro, è che la presenza di stenosi coronariche, anche su vasi importanti, non compromette la sicurezza della TAVI, quindi la rivascolarizzazione “preventiva” per evitare complicanze ischemiche durante la procedura di impianto valvolare non ha alcun senso. Questo, ovviamente, riguarda i pazienti TAVI elettivi senza sintomi di ischemia a riposo. Un caveat delle procedure “staged” è quello di dover affrontare una TAVI in un paziente che, avendo eseguito da poco tempo una PCI, è in doppia terapia antiaggregante e quindi soggetto a un maggior rischio di bleeding peri-procedurale. Avete osservato un rischio emorragico maggiore nei pazienti sottoposti a “staged procedures”? No, non abbiamo notato questo tipo di complicanza. Abbiamo invece visto che pazienti trattati con PCI prima e poi con TAVI, hanno più complicanze vascolari legate ai ripetuti accessi vascolari, specie se femorali, anche se queste non hanno raggiunto una significatività statistica nella nostra esperienza. Nel vostro studio lo sviluppo di CiAKI dopo TAVI non si correla con un peggioramento della funzione renale a distanza, in contrasto con dati della letteratura che si riferiscono, peraltro, a pazienti sottoposti a coronarografia o PCI. In un vostro lavoro precedente lo sviluppo di AKI post-TAVI[1]Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. … Continua a leggere risultava essere un predittore di mortalità a distanza almeno in pazienti inizialmente più compromessi. Lo sviluppo di AKI post-TAVI deve essere considerato un fenomeno benigno oppure può essere prognosticamente sfavorevole almeno in alcuni pazienti con patologia cardiaca avanzata? Pensiamo che questa “mancata associazione” tra CiAKI e deterioramento della funzione renale a distanza nel paziente aortico trattato con TAVI, sia proprio dovuta al formidabile miglioramento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, eventualità che non si verifica nei pazienti coronarici che, dopo una CiAKI hanno invece sovente un deterioramento renale permanente. Questa osservazione è stata recentemente proposta dal nostro gruppo e pubblicata in questo stesso giornale[2]Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. … Continua a leggere. In un ulteriore lavoro, abbiamo però dimostrato l’impatto della CiAKI sulla sopravvivenza a lungo termine in pazienti più compromessi, secondo il grado di estensione della malattia cardiaca (ovvero, quelli con una avanzata disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza tricuspidale o ipertensione polmonare). Anche tra questi pazienti, però, la sostituzione valvolare aortica ha avuto un effetto benefico sulla funzione renale a lungo termine. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. doi:10.1016/j.cjca.2020.12.021. ↑2 Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. doi:10.1161/JAHA.120.017194

Un insolito caso di sincope

Ottobre 28, 2021

Un uomo di 65 anni iperteso in trattamento con ACE-inibitore e senza altri precedenti anamnestici di rilievo, accede in PS per sincope preceduta da cardiopalmo, occorsa mentre lavorava in giardino. L’esame obiettivo, gli esami ematochimici e l’ecoscopia sono nei limiti, e l’ECG mostra ritmo sinusale normofrequente con onde T bifasiche in V2-V6 (Figura 1 A-B).Data la presenza di una sincope con alterazioni ECG, il paziente viene ricoverato in UTIC e, poco dopo l’ammissione, sviluppa in modo del tutto asintomatico un sopraslivellamento dinamico del tratto ST al monitoraggio ECG delle 24 ore e successivamente delle extrasistoli ventricolari inizialmente singole e successivamente organizzate in brevi tratti di tachicardie ventricolari non sostenute (Figura 2 A-E). A questo punto inizia a lamentare sensazione di cardiopalmo, analoga a quelle che ha preceduto la sincope motivo del ricovero. Viene eseguito immediatamente un ECG a 12 derivazioni, che evidenzia la presenza di un sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore con sottoslivellamento nelle derivazioni laterali e in V2-V3, espressione di lesione transmurale inferiore e posteriore. Nel sospetto di vasospasmo coronarico, vengono somministrati al paziente boli di nitrato per via endovenosa con pronta risoluzione del quadro elettrocardiografico e immediata risoluzione delle aritmie ventricolari. È stata pertanto iniziata terapia orale con calcioantagonisti (diltiazem 120 mg/die) ed è stato eseguito studio coronarografico che ha dimostrato la presenza di una placca critica non occlusiva sulla coronaria destra prossimale trattata mediante PTCA + posizionamento di stent medicato (Figura 3 A-B). Il decorso del paziente è stato successivamente favorevole, senza recidive di sintomi o eventi aritmici, con dimissione in quinta giornata in terapia con duplice terapia antiaggregante, statina e calcio-antagonista a elevato dosaggio. Discussione L’angina variante è stata inizialmente descritta dal Prinzmetal et al.[1]Prinzmetal M. A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88. verso la fine degli anni 50. La patologia è dovuta a un transitorio vasospasmo delle arterie coronarie epicardiche, che è solitamente sintomatico per angor e può essere associato con aritmie pericolose e può manifestarsi clinicamente in varie forme, dalla sincope, alla sindrome coronarica acuta e la morte improvvisa[2]Tsurukawa T, Kawabata K, Miyahara K, Kawano R, Sohara H, Amitani S, Kurose M. Sudden death during Holter electrocardiogram monitoring in a patient with variant angina. Intern Med. 1996;35:966-69.[3]Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E, Specchia G, Comolli M, Bobba P. Ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal’s variant angina: clinical significance and … Continua a leggere[4]Nakamura MO, Takeshita AK, Nose YO. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987;75:1110-16.. Le alterazioni ECG tipiche includono il sopraslivellamento del tratto ST (tipico della “angina variante di Prinzmetal”), ma gradi minori di spasmo possono anche determinare sottoslivellamento transitorio del tratto ST[5]De Servi S, Specchia G, Angoli L. Coronary artery spasm of different degrees as cause of angina at rest with ST segment depression and elevation. Br Heart J. 1979;42:110-2.. Fino a un terzo dei pazienti con vasospasmo possono manifestare ischemia miocardica silente[6]Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern Med. 1997;36:760-65., definita come la documentazione di ischemia miocardica in assenza di angina o equivalenti[7]Falcone C, De Servi S, Poma E, Campana C, Sciré A, Montemartini C, Specchia G. Clinical significance of exerciseinduced silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. J Am Coll … Continua a leggere; questa condizione è stata associata a un’aumentata mortalità[8]Hedblad B, Juul-Möller S, Svensson K, Hanson B.S, Isacsson S.O, Janzon L, Lindell S.E, Steen B. and Johansson B.W. Increased mortality in men with ST segment depression during 24 h ambulatory … Continua a leggere. In questo caso clinico descriviamo un raro caso di sincope dovuta a vasospasmo coronarico, in un paziente con una placca critica nella coronaria destra prossimale, con aritmie ventricolari potenzialmente fatali, tali da determinare una sincope. Il nostro caso evidenzia, in primo luogo, l’importanza di cercare segni di alto rischio quando valutiamo in Pronto Soccorso un paziente con sincope di ndd. Questo paziente lamentava cardiopalmo appena prima della sincope e alterazioni ECG in basale suggestive per ischemia miocardica (anche in assenza di alterazioni ecografiche o aumento dei valori di troponina ultrasensibile), entrambi elementi sospetti per una sincope di origine cardiaca. Questi due elementi ci hanno permesso di catalogare il paziente come ad “alto rischio”, portando al suo ricovero in un reparto con monitoraggio ECG continuo. Un aspetto particolare è che il nostro paziente non ha mai presentato angor nonostante la presenza delle alterazioni ECG e rientra tra i pazienti che presentano ischemia silente[9]Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern Med. 1997;36:760-65.. La natura transitoria delle alterazioni ST, la rapida risposta a nitrati ev e ai calcioantagonisti e, infine, i reperti coronarografici, rendono il caso suggestivo per vasospasmo, noto fattore di rischio per aritmie cardiache. Non abbiamo eseguito un test provocativo con acetilcolina o ergonovina in quanto la patogenesi appariva chiara e la presenza di aritmie ventricolari ipercinetiche (tachicardie ventricolari polimorfe non sostenute) in corso di ischemia sconsigliavano l’esecuzione di un test provocativo. L’esecuzione di tali test è indicata con una raccomandazione IIb nelle linee guida europee[10]Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa H, Bairey Merz CN, Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). International standardization of diagnostic … Continua a leggere. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Prinzmetal M. A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88. ↑2 Tsurukawa T, Kawabata K, Miyahara K, Kawano R, Sohara H, Amitani S, Kurose M. Sudden death during Holter electrocardiogram monitoring in a patient with variant angina. Intern Med. 1996;35:966-69. ↑3 Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E, Specchia G, Comolli M, Bobba P. Ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal’s variant angina: clinical significance and relation to the degree and time course of ST segment elevation. Am J Cardiol. 1983;52:19-25. ↑4 Nakamura MO, Takeshita AK, Nose YO. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987;75:1110-16. ↑5 De Servi S, Specchia G, Angoli L. Coronary artery spasm of different degrees as cause

Platelet reactivity clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients

Ottobre 28, 2021

L’impatto a lungo termine della elevata reattività piastrinica (HPR) nei pazienti complex and higher-risk (CHIP), sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI), è dibattuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. In questo studio, Viscusi e coll. hanno analizzato 500 pazienti sottoposti a PCI elettiva (trattati con ASA e clopidogrel) e suddivisi in quattro categorie in base alla presenza/assenza di HPR e caratteristiche CHIP. I pazienti con entrambe le caratteristiche (CHIP e HPR) presentavano un rischio più elevato di eventi cardiovascolari maggiori avversi (MACE, 22.1%, log-rank p=0.047) rispetto agli altri gruppi. Inoltre, una più alta frequenza di HPR è stata documentata nei pazienti CHIP (39.9%) rispetto ai pazienti non-CHIP (29.8%). Infine, la combinazione di caratteristiche CHIP e HPR è risultata un elemento predittore indipendente di MACE (hazard ratio 2.57, 95% CI: 1.30-5.05). In conclusione, la combinazione di CHIP e HPR può aiutare a identificare pazienti a elevato rischio di eventi ischemici a lungo termine, che potrebbero beneficiare di strategie antitrombotiche più potenti.

Debate: prasugrel rather than ticagrelor is the preferred treatment for NSTE-ACS patients who proceed to PCI and pretreatment should not be performed in patients planned for an early invasive strategy.

Ottobre 4, 2021

Argomenti PRO Argomenti CONTRO Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a: Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST[1]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Commento Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia L’argomento è di grande interesse clinico in quanto riguarda una ampia popolazione di pazienti. A mio parere le Linee Guida non hanno fatto altro che trarre logiche conclusioni dai risultati dello studio ISAR-REACT 5. Del resto, questo è l’unico studio di confronto “head to head” tra prasugrel e ticagrelor condotto in un ampio numero di pazienti, di cui poco meno di due terzi erano NSTE-ACS (l’altro trial di confronto diretto, il PRAGUE-18, aveva randomizzato 1.230 pazienti STEMI, con un endpoint primario a 7 giorni e appariva, perciò, ampiamente sottodimensionato). È evidente che nessun trial è perfetto, anche se randomizzato e condotto da esperti trialisti come quelli del gruppo di Monaco di Baviera. Le obiezioni rivolte al trial e sopra sintetizzate non appaiono, tuttavia, convincenti. In particolare la critica all’ISAR-REACT 5 di essere uno studio “open label” non tiene conto del fatto che questo è un limite insito nella tipologia dello studio, che è indipendente, “investigators-driven”. Studi come ISAR-REACT 5 offrono garanzie di libertà dalle pressioni dell’industria e sono fondamentali per il progresso delle conoscenze. Benchè non sia scorretta la critica di essere uno studio “fragile” (l’indice di fragilità di un trial è definito dal numero di pazienti necessari per convertire uno studio statisticamente significativo a non-significativo, con numeri alti indicativi di robustezza dello studio) è tuttavia vero, come sottolineano Thiele et al. nella difesa delle Linee Guida e che, oltre la metà dei trial che informano le Linee Guida hanno indici di fragilità inferiori al numero dei pazienti persi al follow-up. Lo stesso studio PLATO, considerando solo i pazienti con 12 mesi di follow-up, non appare più robusto dello studio ISAR-REACT 5. Per quanto riguarda il problema del pretrattamento, la raccomandazione di classe III (evidenza A) espressa nelle Linee Guida è anch’essa una conseguenza dei risultatidell’ISAR-REACT trial: se prasugrel si è rivelatopiù efficace di ticagrelor nel ridurre l’endpoint ischemico in pazienti ACS indirizzati alla PCI, è evidente che esso vada utilizzato come nel trial di riferimento (TRITON TIMI 38) cioè dopo la coronarografia. Nulla vieta, peraltro, di utilizzare il pre-trattamento con ticagrelor o clopidogrel nei pazienti per i quali non si prevede di effettuare una PCI precoce (classe IIb, evidenza C nelle Linee Guida). Va infine notato (last but not least!) che dei 15 Autori che hanno firmato il paper critico nei confronti delle Linee Guida, 13 hanno dichiarato, tra i conflitti di interesse, di aver ricevuto “grants” o “personal fees” da Astra Zeneca. Sei d’accordo o meno con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2020 nei pazienti NSTE-ACS riguardo all’uso di prasugrel (vs. ticagrelor, classe IIa, evidenza B) e al pre-trattamento (classe III, evidenza A) nei pazienti avviati a strategia invasiva precoce? Per rispondere, clicchi qui: https://it.research.net/r/YDW5S5R Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.

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