Terapia antipiastrinica Archivi

P2Y12 Inhibitor or Aspirin Monotherapy for Secondary Prevention of Coronary Events.

Dicembre 19, 2023

Background: ASA is the only antiplatelet agent with a Class I recommendation for long-term prevention of cardiovascular events in patients with coronary artery disease (CAD). There is inconsistent evidence on how it compares with alternative antiplatelet agents.

Methods: We conducted a patient-level metaanalysis of randomized trials comparing P2Y12 inhibitor monotherapy vs ASA monotherapy for the prevention of cardiovascular events in patients with established CAD. The primary outcome was the composite of cardiovascular death, myocardial infarction, and stroke. Prespecified key secondary outcomes were major bleeding and net adverse clinical events (the composite of the primary outcome and major bleeding). Data were pooled in a 1-step meta-analysis.

Results: Patient-level data were obtained from 7 trials. Overall, 24,325 participants were available for analysis, including 12,178 patients assigned to receive P2Y12 inhibitor monotherapy (clopidogrel in 7,545 [62.0%], ticagrelor in 4,633 [38.0%]) and 12,147 assigned to receive ASA. Risk of the primary outcome was lower with P2Y12 inhibitor monotherapy compared with ASA over 2 years (HR: 0.88; 95% CI: 0.79-0.97; P=0.012), mainly owing to less myocardial infarction (HR: 0.77; 95% CI: 0.66-0.90; P<0.001). Major bleeding was similar (HR: 0.87; 95% CI: 0.70-1.09; P=0.23) and net adverse clinical events were lower (HR: 0.89; 95% CI: 0.81-0.98; P=0.020) with P2Y12 inhibitors. The treatment effect was consistent across prespecified subgroups and types of P2Y12 inhibitors.

P2Y12 Inhibitor Monotherapy or Dual Antiplatelet Therapy After Complex Percutaneous Coronary Interventions

Giugno 26, 2023

Background: It remains unclear whether P2Y12 inhibitor monotherapy preserves ischemic protection, while limiting bleeding risk compared with dual antiplatelet therapy (DAPT) after complex percutaneous coronary intervention (PCI).

Objectives: We sought to assess the effects of P2Y12 inhibitor monotherapy after 1-month to 3-month DAPT vs standard DAPT in relation to PCI complexity.

Methods: We pooled patient-level data from randomized controlled trials comparing P2Y12 inhibitor monotherapy and standard DAPT on centrally adjudicated outcomes after coronary revascularization. Complex PCI was defined as any of 6 criteria: 3 vessels treated, ≥3 stents implanted, ≥3 lesions treated, bifurcation with 2 stents implanted, total stent length >60 mm, or chronic total occlusion. The primary efficacy endpoint was all-cause mortality, myocardial infarction, and stroke. The key safety endpoint was Bleeding Academic Research Consortium (BARC) 3 or 5 bleeding.

De-escalation da doppia terapia antipiastrinica con ASA e ticagrelor mediante switch ad ASA e clopidogrel dopo il primo mese in pazienti con sindrome coronarica acuta: una soluzione vincente?

Settembre 21, 2022

Le Linee Guida ESC raccomandano doppia terapia antipiastrinica con ASA e un inibitore potente del recettore P2Y12 come prasugrel o ticagrelor (DAPT standard) per 12 mesi dopo una sindrome coronarica acuta (ACS), con periodi più brevi (3 mesi) utilizzando ASA e clopidogrel nei pazienti considerati ad alto rischio emorragico. Tuttavia gli eventi ischemici tendono a essere più numerosi di quelli emorragici nel primo mese dopo l’evento indice, mentre il rischio di bleeding rimane uniforme anche nei mesi successivi. Questa osservazione apre la strada a strategie di “de-escalation”, basate su un utilizzo di inibitori potenti del recettore P2Y12 solo nelle prime settimane successive all’evento acuto, con l’utilizzo di ASA associato a clopidogrel nei mesi successivi. Un confronto diretto tra una DAPT standard verso una strategia di “de-escalation” basata su DAPT composta da ASA e clopidogrel non guidata da test genetici o di funzione piastrinica, non è stato condotto in una ampia popolazione di pazienti ACS.

Con quale singolo farmaco antipiastrinico proseguire dopo il periodo di doppia antiaggregazione nei pazienti con impianto di stent: ASA o clopidogrel?

Maggio 2, 2022

La letteratura attuale non dà una risposta precisa a questa domanda, perchè non sono stati condotti studi di confronto tra ASA e clopidogrel in una popolazione di pazienti sottoposti a impianto di stent medicato per una coronaropatia acuta o stabile, e che abbiano completato il periodo di doppia antiaggregazione (DAPT). Uno studio di ampie dimensioni, il CAPRIE, aveva peraltro confrontato, 25 anni orsono, questi due farmaci in pazienti con varie manifestazioni di malattia aterotrombotica, ma senza includere pazienti con impianto di stent (gli stent medicati a quel tempo non erano ancora disponibili).
L’argomento è di notevole importanza clinica e le informazioni in proposito derivano solo da meta-analisi, sul cui esito Journal Map ha già dedicato spazio e commenti.

Terapia antipiastrinica guidata o standard per i pazienti sottoposti a PCI? Una metanalisi.

Dicembre 10, 2021

Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica nei soggetti che andavano incontro a procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno fornito risultati deludenti[1]Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; … Continua a leggere[2]Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with … Continua a leggere. Le ragioni di tale fallimento sono molteplici e comprendono l’inclusione di pazienti a basso rischio, l’inadeguata identificazione dei soggetti con ridotta inibizione piastrinica da clopidogrel e anche l’uso poco frequente dei nuovi inibitori di P2Y12. La disponibilità di nuovi test genetici, o per indagare la funzione piastrinica, e l’impiego dei più potenti inibitori di P2Y12 ha portato a effettuare studi meglio disegnati, ma che tuttavia non hanno avuto la necessaria potenza statistica per rivelare differenze negli end-point definiti come “hard” e i risultati che ne sono emersi sono stati talora conflittuali[3]Notarangelo FM, Maglietta G, Bevilacqua P, et al. Pharmacogenomic approach to selecting antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the PHARMCLO trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: … Continua a leggere[4] Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019; 381: 1621–31.[5]Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The … Continua a leggere. Lo studio in esame Per ovviare agli inconvenienti citati nell’introduzione, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura che ha compreso gli studi randomizzati e osservazionali eseguiti fino all’ottobre 2020 che avessero posto a confronto l’efficacia e la sicurezza della scelta della terapia antipiastrinica in maniera “guidata” nei pazienti sottoposti a PCI, rispetto a una scelta standard della terapia. La meta-analisi degli studi ritenuti idonei ha valutato come endpoint primari gli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come da singolo studio e qualsiasi sanguinamento. End-point secondari erano la morte per tutte le cause, la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent certa o probabile e i sanguinamenti maggiori e minori. Sono stati esaminati 3.656 articoli potenzialmente rilevanti e l’analisi si è ristretta a 11 studi clinici controllati randomizzati e a tre studi osservazionali per complessivi 20.743 pazienti. Rispetto alla terapia standard, la scelta guidata della terapia antipiastrinica si è associata a una significativa riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (RR 0.78; IC 95% 0,03-0,95, p=0,015). Anche i sanguinamenti sono apparsi ridotti, sebbene non in maniera statisticamente significativa (RR 0.88; 0.17-1.01, p=0,069). La morte cardiovascolare (RR 0.77; 95% CI 0.59-1.00, p=0.049), l’infarto miocardico (RR 0.76; 0.60- 0.96, p=0.021), la trombosi di stent (RR 0.64; 0.46-0.89, p=0.011), l’ictus (RR 0.66; 0.48-0.91, p=0.010) e i sanguinamenti minori (RR 0.78; 0.67-0.92, p=0,0030) sono stati ridotti con la terapia guidata rispetto alla terapia standard. La mortalità totale e le emorragie maggiori non differivano tra l’approccio guidato e quello standard. I risultati variavano a seconda della strategia utilizzata, con l’approccio definito di escalation (cioè il passaggio da clopidogrel a prasugrel, ticagrelor, clopidogrel a doppia dose, o l’aggiunta di cilostazolo) associato a una significativa riduzione degli eventi ischemici, senza alcun vantaggio in termini di sicurezza e con l’approccio di de-escalation (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) associato a una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza vantaggi in termini di efficacia (vedi Tabella). Take home message La scelta guidata della terapia antipiastrinica può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, rispetto alla terapia antipiastrinica standard. Inoltre, i singoli endpoint individuali quali la morte cardiovascolare, l’infarto del miocardio, la trombosi di stent e l’ictus, risultano ridotti. Anche l’impatto sul sanguinamento è favorevole, pur se con riduzione non significativa e dovuta alla riduzione dei sanguinamenti minori. Questi risultati supportano l’uso dei test – ora disponibili anche sotto forma di test genetici rapidi – nella scelta del trattamento antipiastrinico in pazienti sottoposti a PCI magari ricorrendo all’integrazione dei test funzionali con i test genetici. Interpretazione dei dati In un editoriale di accompagnamento allo studio POPular Genetics, nel 2019, Dan Roden si chiedeva perché i test di genotipizzazione per i polimorfismi con perdita di funzione di CYP2C19 non fossero lo standard di cura nella scelta della terapia antipiastrinica per i pazienti sottoposti a PCI. Molta acqua è passata sotto i ponti dai tempi dallo studio GRAVITAS e sono cambiate strategie di approccio, accessibilità dei test genetici e quantità delle evidenze sul tema. Eppure l’argomento non sembra scaldare l’interesse più di tanto. Anche le Linee Guida recenti non si soffermano in modo articolato sul tema. La frequenza dei polimorfismi di CYP2C19, con perdita di funzione nelle popolazioni di origine europea, non è elevata come in quelle di altre regioni del mondo, ma è proprio in pazienti caucasici che i trial più importanti su questo argomento sono stati condotti e la meta-analisi di Galli mostra quali sono i vantaggi dello studio della risposta piastrinica o dei test genetici. Quale sia il miglior approccio di studio, se fenotipico o genotipico, resta ancora da chiarire. Così come è ancora da chiarire, quale sia il più affidabile test di genotipizzazione. Di certo la disponibilità di test genetici rapidi, bedside, appare come una via in grado di riscuotere il favore dei più. Anche la sostenibilità di un approccio sistematico a tale valutazione non è definita. Per converso, la meta-analisi di Galli ha il pregio di chiarire quali siano i vantaggi nei casi in cui si opti per una strategia di escalation piuttosto che di de-escalation della terapia antipiastrinica. A proposito di quest’ultima, disponiamo di molti score per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti sottoposti a PCI e non tutti “performano” in modo lusinghiero. Tuttavia, l’introduzione dell’HBR-ARC (High Bleeding Risk-Academic Research Consortium) è un sicuro passo avanti in materia. Insomma, dopo la pubblicazione della metaanalisi di Galli,

Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry.

Dicembre 10, 2021

Abstract Aims: The role of antiplatelet therapy in patients with spontaneous coronary artery dissection (SCAD) undergoing initial conservative management is still a matter of debate, with theoretical arguments in favour and against its use. The aims of this article are to assess the use of antiplatelet drugs in medically treated SCAD patients and to investigate the relationship between single (SAPT) and dual (DAPT) antiplatelet regimens and 1-year patient outcomes. Methods and results: We investigated the 1-year outcome of patients with SCAD managed with initial conservative treatment included in the DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO) multicentre international registry. Patients were divided into two groups according to SAPT or DAPT prescription. Primary endpoint was 12-month incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as the composite of all-cause death, non-fatal myocardial infarction (MI), and any unplanned percutaneous coronary intervention (PCI). Out of 314 patients included in the DISCO registry, we investigated 199 patients in whom SCAD was managed conservatively. Most patients were female (89%), presented with acute coronary syndrome (92%) and mean age was 52.3 ± 9.3 years. Sixty-seven (33.7%) were given SAPT whereas 132 (66.3%) with DAPT. ASA plus either clopidogrel or ticagrelor were prescribed in 62.9% and 36.4% of DAPT patients, respectively. Overall, a 14.6% MACE rate was observed at 12 months of follow-up. Patients treated with DAPT had a significantly higher MACE rate than those with SAPT [18.9% vs. 6.0% hazard ratios (HR) 2.62; 95% confidence intervals (CI) 1.22–5.61; P=0.013], driven by an early excess of non-fatal MI or unplanned PCI. At multiple regression analysis, type 2a SCAD (OR: 3.69; 95% CI 1.41–9.61; P=0.007) and DAPT regimen (OR: 4.54; 95% CI 1.31–14.28; P=0.016) resulted independently associated with a higher risk of 12-month MACE. Conclusions: In this European registry, most patients with SCAD undergoing initial conservative management received DAPT. Yet, at 1-year follow-up, DAPT, as compared with SAPT, was independently associated with a higher rate of adverse cardiovascular events (ClinicalTrial.gov id: NCT04415762). Intervista a Enrico Cerrato San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano, Torino Gentile dottor Cerrato, ci può sintetizzare i risultati principali del vostro studio? Il nostro studio deriva dal registro internazionale multicentrico osservazionale DISCO, un progetto iniziato ormai 3 anni fa nel tentativo di studiare maggiormente a fondo la dissezione coronarica spontanea (SCAD). Il registro è composto da una rete internazionale di 22 centri italiani e 4 spagnoli coordinati dalla cardiologia interventistica dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano e dell’Ospedale degli Infermi di Rivoli, ASLTO3 (Torino) e comprende un totale di 314 pazienti SCAD. Tra i centri spagnoli, l’Ospedale Clinico San Carlos di Madrid con già grande esperienza in questa patologia ha contribuito a formare un core-lab dedicato per analizzare uno a uno tutti i casi raccolti. In particolare, in questa sotto-analisi abbiamo voluto studiare l’uso effettivo dei farmaci antiaggreganti nei pazienti trattati in maniera conservativa, che, come riportato in letteratura, in caso di SCAD costituiscono la maggioranza dei casi. L’utilizzo della doppia antiaggregazione è indicato in classe I per qualsiasi sindrome coronarica acuta (SCA) nelle attuali Linee Guida. In caso di dissezione coronarica spontanea, però l’argomento è molto dibattuto: se da un lato gli antiaggreganti sembrano consigliati per ridurre il burden trombotico del falso lume, dall’altro dobbiamo pur sempre ricordarci che il responsabile dell’occlusione coronarica è un ematoma intramurale. Nella nostra esperienza, in effetti, abbiamo riscontrato molta eterogeneità nella gestione della SCAD con l’utilizzo della singola antiaggregazione (SAPT) nel 33% (93% ASA da sola) e della doppia (DAPT) nel 66% dei casi (99% ASA + clopidogrel o ticagrelor). I pazienti che hanno ricevuto la DAPT hanno sperimentato più eventi avversi (MACE: morte, re-infarto o rivascolarizzazione non programmata) rispetto a quelli in SAPT (19% vs 6%). Aggiustando per le potenziali variabili di confondimento conosciute, si è concluso che effettivamente i pazienti trattati con una doppia terapia antiaggregante erano associati a un rischio molto più alto (più di 4 volte) di eventi avversi a 12 mesi, una differenza già significativa durante il ricovero. Interessante è l’analisi delle cause delle recidive ischemiche che si verificano in questi pazienti. In particolare la tipologia della dissezione sembra giocare un ruolo importante. Esattamente. Dall’analisi multivariata svolta sul nostro registro, sia la DAPT che la tipologia 2° di SCAD sono risultati predittori indipendenti di eventi avversi. Anche il tipo 1 sembra mostrare una maggiore associazione con eventi avversi, pur non raggiungendo ancora la significatività statistica (p=0.08). Questo potrebbe essere dovuto proprio alla presenza di un ematoma circoscritto, potenzialmente in grado di propagarsi sia in senso anterogrado che retrogrado e di determinare eventi avversi. A tal proposito, considerando tutti i pazienti del registro DISCO, i nostri colleghi spagnoli hanno recentemente pubblicato su Eurointervention uno studio proprio sul ruolo prognostico della classificazione europea SCAD, individuando nelle tipologie 2A e 3 un maggiore rischio di MACE a lungo termine. Correlato a questo dato fisiopatologico, di grande interesse clinico la vostra osservazione è che i pazienti con terapia antipiastrinica doppia (DAPT) hanno più eventi rispetto ai pazienti trattati con singola terapia antipiastrinica (SAPT). Benchè già molto ben argomentato nel paper, potrebbe ribadire quale può essere la spiegazione di questo effetto? Il razionale su cui si fonda il nostro studio è stato proprio quello di evidenziare un possibile effetto dannoso della terapia antiaggregante in questi pazienti. Considerando la fragilità delle coronarie dei pazienti SCAD e l’alto tasso di fallimento procedurale e di complicanze riportato in letteratura, l’approccio conservativo in generale è quello consigliato. Questo, però, inevitabilmente ci porta a lasciare un ematoma potenzialmente instabile in coronaria che, favorito da una doppia terapia antiaggregante, potrebbe ulteriormente propagarsi e determinare un evento avverso. Inoltre, questa teoria è ulteriormente confermata dal fatto che i tipi angiografici di SCAD, maggiormente associati a eventi avversi, sono stati quelli che presentavano un ematoma circoscritto, in grado dunque di destabilizzarsi e propagarsi facilmente in concomitanza con un fattore trigger come la DAPT. Detto ciò, la nostra teoria ha bisogno di conferme aggiuntive tramite studi randomizzati controllati ad hoc, che permettano di studiare il ruolo dell’antiaggregazione nei pazienti SCAD, magari includendo anche un braccio “No antiaggregante” per permettere

Clopidogrel o ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Benchè i trial randomizzati di confronto tra clopidogrel e i più potenti inibitori piastrinici abbiano mostrato una significativa riduzione degli eventi trombotici a favore di questi ultimi (e una diminuzione della mortalità cardiovascolare per quanto riguarda ticagrelor) pur in presenza di un aumento del rischio emorragico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), i dati di registro, che includono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità rispetto ai trial, non sempre hanno fornito dati simili[1]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere. Nonostante le recenti Linee Guida ribadiscano la raccomandazione di utilizzare i farmaci antipiastrinici più potenti in assenza di un elevato rischio emorragico[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere, l’argomento rimane aperto e molto dibattuto tra i cardiologi clinici. Lo studio in esame Questa analisi include 5.116 pazienti con ACS (2.491 trattati con clopidogrel e 2.625 con ticagrelor) ricoverati in 5 ospedali del North-West England tra il 2011 e il 2013 (anni di transizione tra utilizzo di clopidogrel e ticagrelor in seguito alla modifica delle raccomandazioni delle Linee Guida) inclusi nel registro nazionale MINAP. I pazienti (39% trattati con angioplastica coronarica, 13% con bypass aortocoronarico, i restanti con sola terapia medica) posti in terapia con clopidogrel erano più anziani, con maggiore disfunzione renale e cardiaca e meno frequentemente sottoposti a trattamento interventistico. I risultati, aggiustati utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox e il propensity score matching, non mostravano differenze tra i due gruppi per quanto riguardava sia l’endpoint primario (bleeding secondo le scale BARC e PLATO) che gli eventi trombotici e la mortalità per ogni causa (endpoint secondari, vedi Tabella). Tuttavia, escludendo i pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico, il bleeding risultava significativamente maggiore nei pazienti trattati con ticagrelor. Take home message In questa ampia serie di pazienti “real world” con ACS, non si è evidenziato alcun beneficio dal trattamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel, anzi il rischio emorragico appare più elevato nei pazienti non sottoposti a bypass aortocoronarico. Interpretazione dei dati I dati di questo studio non appaiono sorprendenti in quanto ribadiscono quanto emerso da registri più ampi, come quello del SWEDEHEART[3]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere, cui Journal Map ha dedicato una precedente analisi (numero 8 con commento di Tullio Palmerini). In realtà non contraddicono neppure le Linee Guida che raccomandano l’utilizzo di clopidogrel nei pazienti ad alto rischio emorragico[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere. Infatti questi ultimi sono ampiamente rappresentati nel mondo reale e, avendo un maggior numero di eventi anche a genesi ischemica, condizionano i risultati globali dei registri come quello in esame. Solo studi prospettici dedicati a popolazioni selezionate in base al rischio ischemico ed emorragico potranno dare risposte definitive. L’opinione di Marco Ferlini UOC Cardiologia. Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I risultati dello studio di Mullen et al. di confronto nel mondo reale di ticagrelor versus clopidogrel in pazienti con ACS, sono in linea con quella di un’altra ampia recente casistica retrospettiva statunitense e coreana che in più di 30.000 pazienti, confrontati con analisi “propensity matching”, non ha riportato differenze significative sull’endpoint clinico netto, sulla mortalità totale e sugli eventi avversi ischemici tra i due farmaci, mentre l’uso di ticagrelor si è associato a un aumento significativo (relativo del 35%) degli eventi emorragici[5]Chan You S, Rho Y, Bikdeli B, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. … Continua a leggere. Seppure la presenza di fattori confondenti residui non possa essere esclusa negli studi di registro, al di là di tutte le metodologie statistiche utilizzate per correggerle, il dato deve fare riflettere, alla luce anche del significato prognostico negativo dei sanguinamenti sull’outcome dei pazienti e della conseguente importanza del rischio di sanguinamento sulle scelte del tipo e durata della terapia antitrombotica. Nello studio randomizzato PLATO, che ha portato all’utilizzo di ticagrelor nella pratica clinica[6]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57., la popolazione inclusa oltre a essere molto numerosa (oltre 18 mila pazienti) sembra avere un profilo di rischio inferiore rispetto a quella dello studio osservazionale di Mullen et al., in particolare per caratteristiche che possono influenzare il rischio emorragico: età inferiore, minor numero di pazienti di sesso femminile, minor numero di pazienti con insufficienza renale e assenza di pazienti in trattamento con anticoagulante orale. Occorre comunque ricordare che, anche nel PLATO, i sanguinamenti maggiori non correlati a bypass aorto-coronarico sono risultati significativamente superiori nei pazienti trattati con ticagrelor, se valutati con la scala PLATO econ la scala TIMI[7]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57.. Nonostante questa differenza nelle popolazioni rimane difficile da spiegare come il rate di eventi ischemici ed emorragici risulti nettamente superiore nel PLATO rispetto a quello del registro di cui stiamo discutendo, anche utilizzando per i sanguinamenti la stessa scala di valutazione. L’utilizzo di scale diverse per l’aggiudicazione degli eventi emorragici, anche all’interno dello stesso trial, rimane ancora oggi un problema irrisolto che spesso rende difficile, se non impossibile, un confronto anche indiretto tra diversi farmaci in studio. Nello studio Popular AGE che ha randomizzato pazienti con più di 70 anni (36% >80 anni) e ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (ACS-NSTE) a clopidogrel versus prasugrel o ticagrelor (quest’ultimo, però, dato al 95% dei pazienti inclusi), non sono emerse significative differenze

Quale inibitore del recettore piastrinico P2Y12 utilizzare nello STEMI. Prasugrel o Ticagrelor?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Ticagrelor e prasugrel sono due potenti inibitori del recettore P2Y12 che nei rispettivi trial di confronto con clopidogrel, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), si sono dimostrati superiori nel ridurre gli eventi ischemici, pur in presenza di un aumento delle complicanze emorragiche. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), da oltre un decennio raccomandano il loro utilizzo in associazione all’ASA per un anno in assenza di rischio emorragico elevato. Lo studio ISAR REACT 5[1]Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524_1534. ha confrontato direttamente ticagrelor e prasugrel in pazienti con ACS, mostrando una superiorità di prasugrel nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza alcuna differenza tra i due farmaci per quanto riguarda le complicanze emorragiche. Sulla base di questo di studio, le ultime Linee Guida ESC nei pazienti ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the … Continua a leggere, pur mantenendo la generica raccomandazione di preferenza di ticagrelor e prasugrel nei confronti di clopidogrel in assenza di rischio emorragico elevato, concedono una superiorità a prasugrel quando i pazienti vengono trattati con angioplastica coronarica – PCI – (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Lo studio in esame In questa analisi pre-specificata dello studio ISAR REACT 5, sono stati inclusi 1.653 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) randomizzati a ticagrelor o prasugrel. L’endpoint primario composito includeva morte, infarto miocardico e ictus, mentre l’endpoint secondario riguardava le complicanze emorragiche (scala BARC da 3 a 5). I risultati principali sono riassunti nella Tabella. La sola differenza tra i due gruppi riguardava l’infarto miocardico ricorrente, significativamente più elevato nel gruppo ticagrelor. Take home message Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI, non si è verificata alcuna differenza significativa tra prasugrel e ticagrelor per quanto riguarda l’endpoint primario, ma ticagrelor si associava a un maggior rischio di nuovo infarto miocardico. Interpretazione dei dati I risultati di questa analisi confermano i dati dello studio globale che tanto scalpore hanno suscitato, e che hanno portato a modificare le Linee Guida ESC. Gli Autori nella discussione sostengono che l’esito della loro analisi non deve essere considerato sorprendente, in quanto in linea con i risultati di alcuni studi osservazionali, in particolare l’ampio registro della British Cardiovascular Interventional Society che ha arruolato circa 90.000 pazienti STEMI trattati con PCI primaria[3]Olier I, Sirker A, Hildick-Smith DJR, et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690., mostrando una mortalità globale significativamente maggiore sia a 30 giorni che a un anno nei pazienti trattati con ticagrelor, rispetto a quelli trattati con prasugrel (rispettivamente OR 1.22, 95% CI 1.03 -1.44, p=0.020; OR 1.19, 95% CI 1.04 -1.35, p=0.01). Tra le possibili spiegazioni la migliore compliance a un farmaco come prasugrel, che necessita di una sola somministrazione al giorno e con minori effetti collaterali (soprattutto la dispnea che può comparire con l’assunzione di ticagrelor). Interessante, anche, il recente dato sperimentale che dimostrerebbe una migliore funzione endoteliale, una maggiore inibizione piastrinica e ridotti livelli di interleuchina 6 con prasugrel rispetto a clopidogrel e ticagrelor in pazienti con ACS trattati con impianto di stent[4]Schnorbus B, Daiber A, Jurk K, et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary … Continua a leggere. L’opinione di Enrico Fabris MD, PhD, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, Università degli studi di Trieste Lo studio ISAR REACT 5 ha affrontato un tema importante che interessa la quotidiana pratica clinica, ovvero la scelta del regime di antiaggregazione nel paziente con ACS. Se rispetto a clopidogrel, prasugrel e ticagrelor hanno dimostrato una maggior efficacia, seppur al prezzo di un maggior rischio di sanguinamento, i dati di confronto tra prasugrel e ticagrelor sono esigui. Lo studio RAPID non ha rilevato differenze tra i due farmaci in termini di reattività piastrinica residua 2 ore dopo la dose di carico nei pazienti con STEMI[5]Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) … Continua a leggere. Inoltre, lo studio PRAGUE-18 (che aveva arruolato più del 90% di pazienti con STEMI) è stato interrotto precocemente per futilità, non dimostrando differenze significative di efficacia nell’endpoint primario tra i due farmaci[6]Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized … Continua a leggere. Lo studio ISAR-REACT-5 è il primo studio di grandi dimensioni che è riuscito a confrontare direttamente ticagrelor e prasugrel somministrati secondo i loro rispettivi timing di trattamento nei pazienti con ACS. Lo studio è stato disegnato su un’attesa superiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel. Sorprendentemente, l’endpoint primario è risultato sostanzialmente la metà dell’atteso nel gruppo prasugrel che si è dimostrato superiore rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza differenze in termini di sanguinamento. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%, più ampia di quanto prasugrel e ticagrelor avessero ottenuto rispetto a clopidogrel in pregressi importanti trial (19% e 16% rispettivamente). In questa analisi prespecificata dello studio ISAR REACT 5, Aytekin et al. hanno analizzato il sottogruppo di pazienti con STEMI (n=1.635) e non hanno mostrato differenze significative nell’efficacia composita (morte, re-infarto, ictus) o nei sanguinamenti (BARC 3-5) di prasugrel rispetto a ticagrelor, sebbene gli Autori hanno notato un maggior numero di re-infarti a 12 mesi nel gruppo ticagrelor rispetto a prasugrel. Questi risultati devono essere considerati esploratori per definizione, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial, ma soprattutto interpretati alla luce di alcuni limiti del trial come il design “open label” (ossia in aperto, non in cieco) e un follow-up telefonico in oltre l’80% dei pazienti. Inoltre, anche

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