Valvulopatie Archivi - Pagina 4 di 5

Multimodality imaging assessment of mitral annular disjunction in mitral valve prolapse

Luglio 14, 2021

Abstract Objective: Mitral annular disjunction (MAD) is an abnormality linked to mitral valve prolapse (MVP), possibly associated with malignant ventricular arrhythmias. We assessed the agreement among different imaging techniques for MAD identification and measurement. Methods: 131 patients with MVP and significant mitral regurgitation undergoing transthoracic echocardiography (TTE) and cardiac magnetic resonance (CMR) were retrospectively enrolled.Transoesophageal echocardiography (TOE) was available in 106 patients. MAD was evaluated in standard long-axis views (four-chamber, twochamber, three-chamber) by each technique. Results: Considering any-length MAD, MAD prevalence was 17.3%, 25.5%, 42.0% by TTE, TOE and CMR, respectively (p<0.05). The agreement on MAD identification was moderate between TTE and CMR (κ=0.54, 95% CI 0.49 to 0.59) and good between TOE and CMR (κ=0.79, 95% CI 0.74 to 0.84).Assuming CMR as reference and according to different cut-off values for MAD (≥2 mm, ≥4 mm, ≥6 mm), specificity (95% CI) of TTE and TOE was 99.6 (99.0 to 100.0)% and 98.7 (97.4 to 100.0)%; 99.3 (98.4 to 100.0)% and 97.6 (95.8 to 99.4)%; 97.8 (96.2 to 99.3)% and 93.2 (90.3 to 96.1)%, respectively; sensitivity (95% CI) was 43.1 (37.8 to 48.4)% and 74.5 (69.4 to 79.5)%; 54.0 (48.7 to 59.3)% and 88.9 (85.2 to 92.5)%; 88.0 (84.5 to 91.5)% and 100.0 (100.0 to 100.0)%, respectively. MAD length was 8.0 (7.0-10.0), 7.0 (5.0-8.0], 5.0 (4.0- 7.0) mm, respectively by TTE, TOE and CMR. Agreement on MAD measurement was moderate between TTE and CMR (ρ=0.73) and strong between TOE and CMR (ρ=0.86). Conclusions: An integrated imaging approach could be necessary for a comprehensive assessment of patients with MVP and symptoms suggestive for arrhythmias. If echocardiography is fundamental for theanatomic and haemodynamic characterisation of the MV disease, CMR may better identify small length MAD as well as myocardial fibrosis. Intervista a Mauro Pepi Centro Cardiologico Monzioni IRCCS, Milano Dottor Pepi qual è il take home message del vostro studio? In 131 pazienti, che erano stati sottoposti a plastica chirurgica per rigurgito severo relato a prolasso mitralico, avevamo a disposizione l’ecocardiogramma transtoracico e la risonanza magnetica (RMN) pre-operatoria e in 106 anche l’ecocardiogramma trans-esofageo (TEE).Abbiamo osservato che la prevalenza della disgiunzione dell’anello mitralico (MAD) era diversa a seconda del cut-off utilizzato per definirla (>2 mm; >4 mm; >6 mm) e della metodologia utilizzata. La MAD era presente e significativa (>6 mm) nel 19% dei pazienti alla RMN e nel 14.2% all’ecocardiogramma transtoracico ma, se si considerava una MAD di minore entità, era presente nel 17% dei pazienti all’ecocardiogramma transtoracico e ben nel 42% dei pazienti alla RMN. La TEE aveva dati intermedi e quindi le 3 metodiche hanno prevalenze diverse e questo rende ragione anche di differenze di prevalenza della patologia in letteratura. L’agreement tra le 3 metodiche era quindi molto più valido per dimensioni della MAD significative, mentre la RMN evidenzia la MAD di piccole dimensioni (>2 mm) in una percentuale molto maggiore rispetto all’ecocardiogramma.Questi dati, inoltre, sono stati raccolti in una casistica chirurgica con prolasso associato a severo rigurgito, dato carente in letteratura, poiché molte popolazioni, studiate precedentemente per MAD e/o aritmie e prolasso, presentavano rigurgiti lievi o moderati.Successivamente al nostro studio Toh et al. (Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2021;22(6): 614-622. doi:10.1093/ehjci/jeab022) hanno valutato con la TC cardiaca pazienti con cuore strutturalmente normale, osservando che la MAD era estremamente comune (96%) particolarmente nella regione P1 e P3. Tuttavia, il valore medio della MAD era 3 mm e quindi occorrerà stabilire quando la MAD è patologica sulla base di un cut-off a oggi non ancora definito, sia in valore assoluto, sia per metodiche di imaging diverse. Perché è importante diagnosticare la presenza della MAD nei pazienti con prolasso mitralico? In sottogruppi di pazienti con prolasso mitralico e aritmie ventricolari, la coesistenza della MAD e di alterazioni alla RMN cardiaca (fibrosi a livello della MAD e/o dei papillari) sono state ritenute rilevanti e correlate al rischio di aritmie ventricolari complesse e morte improvvisa. In particolare, vari studi del gruppo di Padova (Perazzolo Marra M. et al., Circ Cardiovasc Imaging. 2016;9(8):e005030. doi:10.1161/ CIRCIMAGING.116.005030) hanno evidenziato la correlazione tra severe aritmie e prolasso in un sottogruppo con prolasso, click, assenza o minimo rigurgito mitralico e alterazioni alla RMN (fibrosi). Questo dato e la possibilità che sottogruppi di pazienti con prolasso abbiano aritmie significative (dimostrato anche da molti altri studi) hanno promosso tutta una serie di nuovi lavori, sia diagnostici (prevalenza della MAD) che prognostici. Va però subito ricordato che il prolasso mitralico è presente nel 3% della popolazione e che solo alcuni pazienti (più frequentemente donne giovani, con prolasso e click e alcuni criteri morfo-funzionali specifici) hanno queste caratteristiche. Altresì creiamo un allarme nella grande maggioranza dei prolassi che hanno un decorso assolutamente benigno. Viceversa, sul rilievo in pazienti da sottoporre a chirurgia riparativa, la tecnica chirurgica non è sostanzialmente influenzata dalla presenza di MAD e, come sappiamo, la prognosi è molto buona (molti chirurghi sostengono la normalizzazione della problematica valvolare se si operi precocemente). Nei malati sottoposti a plastica chirurgica con aritmie il miglioramento delle stesse nel post-operatorio è stato dimostrato da alcuni Autori, mentre altri non hanno osservato questo risultato. Questo tema quindi è ancora aperto. Quanti dei vostri pazienti con MAD evidente avevano anche disturbi aritmici? Nel nostro studio non era possibile avere dati completi aritmici pre-operatori e abbiamo inserito questo aspetto (anche se non era lo scopo dello studio) tra i limiti dell’articolo.Tuttavia, è impressione comune che gravi aritmie non siano frequenti nella maggioranza dei pazienti con prolasso e rigurgito severo candidati o meno a chirurgia, e solo casi isolati sono candidati ad ablazione per aritmie ventricolari significative o a ICD. I lavori, cui prima accennavo, riguardavano pazienti giovani e senza rigurgito severo, con caratteristiche quindi molto diverse dai pazienti che sviluppano un rigurgito significativo. Questi ultimi potrebbero avere aritmie sia per la coesistenza di un substrato aritmico (MAD, fibrosi della giunzione e/o papillari), ma anche per il sovraccarico di volume del VS determinato dal rigurgito. Ricordo, comunque, come la sopravvivenza dopo intervento riparativo della valvola mitralica in moltissimi studi è risultata simile a quella della popolazione normale, quindi

Quanto affidabili sono gli interventi transcatetere di impianto di valvola mitralica? un ampio registro fornisce una prima risposta

Giugno 14, 2021

Inquadramento Le valvole biologiche in sede mitralica e quelle native riparate chirurgicamente con l’impianto di un anello protesico possono, con il tempo, andare incontro a degenerazione e necessitano talora di un nuovo intervento chirurgico, spesso gravato da rischio operatorio elevato. Una alternativa al re-intervento è rappresentata da una procedura trans-catetere, impiantando una nuova protesi valvolare all’interno della vecchia protesi (procedura valve-in-valve-MViV) oppure, ancorandola all’anello protesico (procedura valve in ring –MViR). Tuttavia, i dati relativi all’evoluzione clinica dei pazienti sottoposti a queste procedure non sono numerosi e sono state avanzate perplessità sull’incidenza non trascurabile di stenosi e insufficienza mitralica residua, che avrebbero un impatto negativo sulla sopravvivenza a medio termine. Lo studio in esame Lo studio include pazienti sottoposti a procedure transcatetere di MViV e MViR, eseguite tra il 2006 e il 2020, in 90 centri, di cui 13 italiani. Si tratta di 1.079 pazienti (857 MViV, 222 MViR; età media 73.5 anni) con un STS score mediano dell’8.6% e seguiti per una mediana di follow-up di 492 giorni. La SAPIEN 3 è stata la protesi più frequentemente utilizzata. La via di accesso più seguita è stata quella transapicale (61.6%), ma le procedure per via transettale sono aumentate nel tempo e, nel periodo 2017-2020, hanno rappresentato il 62.7% delle procedure totali. La sopravvivenza, valutata con le curve di Kaplan Meier, è risultata sia a 1 anno (86.2% versus 76.8%, p=0.004) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) che a 4 anni (62.5% versus 49.5%, p<0.001) significativamente superiore nei pazienti sottoposti a MViv, piuttosto che a MViR. Le complicanze legate alle due procedure (significativamente maggiori per MViR rispetto MViV) sono riportate nella Tabella. Il riscontro di un’insufficienza mitralica, almeno moderata, (ma non la presenza di stenosi mitralica residua) è risultata predittiva di ridotta sopravvivenza all’analisi univariata (35.1% vs. 61.6%, p=0.02) mentre alla multivariata ViR rispetto a ViV è risultata associata alla mortalità (HR 1.52; 95% CI 1.03 – 2.25; p=0.04). Take home message Gli interventi trans-catetere, su protesi biologiche o su anelli impiantati per precedente chirurgia della valvola mitrale, si associano frequentemente a stenosi e insufficienza della nuova protesi. Mentre gli interventi MViV presentano sicurezza ed efficacia accettabili, gli interventi MViR si associano a maggiori complicanze immediate e a distanza, condizioni che comportano una prognosi peggiore. Interpretazione dei dati Lo studio rappresenta, sinora, la più ampia casistica di procedure trans-catetere su protesi mitraliche biologiche degenerate o impianto di protesi su anelli mitralici precedentemente impiantati. La modesta sopravvivenza a 4 anni deve essere messa in relazione con la popolazione rappresentata da pazienti spesso compromessi e con elevato rischio peri-operatorio in caso di re-intervento (STS score elevato). La minore sicurezza ed efficacia degli interventi MViR rispetto a MViV dipende, secondo gli Autori, da una serie di fattori: importante è il mismatch tra la morfologia degli anelli utilizzati nel precedente intervento chirurgico (soprattutto se rigidi e non circolari) e la nuova protesi che viene così frequentemente sotto-espansa dando origine a gap con insufficienza mitralica residua. Maggiore inoltre il numero di complicanze procedurali delle procedure MViR (come mostra la Tabella), eseguite in una popolazione con maggior numero di comorbilità e con frequente disfunzione ventricolare sinistra, rispetto a quella sottoposta a MViV. Sono auspicabili miglioramenti tecnologici in questo ambito, così come necessario uno studio di confronto randomizzato con i risultati di un “re-do” chirurgico. L’opinione di Federico Ronco Interventional Cardiology, Department of Cardiothoracic and Vascular Science, Ospedale dell’Angelo, Venice Lo studio di Simonato et al., grazie all’analisi di un ampio registro multicentrico internazionale, fornisce una fotografia degli outcome procedurali e a medio termine delle procedure di MViV e MViR in pazienti con bioprotesi mitraliche degenerate o fallimento di pregressa chirurgia mitralica riparativa con anello protesico. Le procedure di MViV presentano outcome migliori rispetto al MViR, sia in termini di “endpoint hard” come sopravvivenza, sia per quanto riguarda la performance emodinamica della bioprotesi impiantata. Nel MViR l’incidenza di insufficienza valvolare residua (definita come di grado almeno moderato) non è trascurabile e impatta significativamente sulla prognosi. Anche per quanto riguarda la presenza di gradiente trans-protesico significativo (≥10 mmHg), vi è un trend in sfavore del MViR. I migliori outcome del MViV rispetto al MViR non sembrano essere giustificati soltanto dalle diverse caratteristiche cliniche di base delle popolazioni trattate (i pazienti MViR sono mediamente più giovani ma con presentazione clinica più complessa, vedi peggior classe funzionale e ridotta frazione d’eiezione ventricolare sinistra). Vi sono, piuttosto, alcuni aspetti tecnici procedurali, differenti tra MViV e MViR, che influiscono sulla performance emodinamica della bioprotesi impiantata e conseguentemente sul risultato clinico. Le bioprotesi chirurgiche, ad esempio, hanno una conformazione circolare, una buona radio-opacità e forniscono un buon ancoraggio alla nuova bioprotesi “balloon-expandable”, riducendo il rischio di insufficienza residua. Al contrario, i vari anelli protesici possono avere caratteristiche differenti come disegno, radio-opacità e rigidità. Alcuni anelli possono provocare la deformazione della bioprotesi impiantata ed essere associati a maggior incidenza di leak significativi. Oltre a ciò, il lembo anteriore mitralico nativo è solitamente più ampio rispetto al lembo protesico degenerato; per tale motivo il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro è aumentato nel MViR rispetto al MViV[1]Bapat VN. Mitral Valve-in-Valve, Valve-in-Ring, and Valve-in-Mitral Annular Calcification: Are We There Yet? Circulation. 2021;143:117-119.. Il primo step per la buona riuscita di queste procedure è il corretto screening del paziente candidato a MViV e MViR. L’integrazione delle metodiche di imaging, diagnostica ecocardiografica e soprattutto TAC, permette di effettuare un accurato planning procedurale e di stimare, ad esempio, il rischio di ostruzione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro e di effettuare un corretto “sizing” della protesi. Per ridurre il rischio di ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sinistro, in alcuni casi può essere presa in considerazione l’alcolizzazione preventiva del setto interventricolare o la lacerazione del lembo anteriore mitralico, procedure che però aumentano la complessità dell’intervento. Un dato interessante dello studio di Simonato et al., in linea con altre evidenze, è il progressivo incremento negli anni delle procedure di MViV e MViR condotte per via percutanea trans-settale. Nella casistica riportata, l’approccio percutaneo non sembra

Early Adverse Impact of Transfusion After Transcatheter Aortic Valve Replacement. A Propensity-Matched Comparison From the TRITAVI Registry.

Giugno 14, 2021

Abstract Background: There is no consensus on the benefit of red blood cell (RBC) transfusion after transcatheter aortic valve replacement. Methods: The multicenter Transfusion Requirements in Transcatheter Aortic Valve Implantation (TRITAVI) registry retrospectively included patients after transfemoral transcatheter aortic valve replacement; propensity score-matching identified pairs of patients with and without RBC transfusion. The primary end-point was 30-day mortality; nonfatal myocardial infarction, cerebrovascular accident, and stage 2 to 3 acute kidney injury at 30 days were secondary end-points. We repeated propensity score-matching according to the hemoglobin nadir, hemoglobin drop, and in the subgroup of uncomplicated patients, without major vascular complications or major bleeding. Results: Among 2.587 patients, RBC transfusion was administered in 421 cases (16%). The primary end-point occurred in 104 (4.0%) patients, myocardial infarction in 9 (0.4%), cerebrovascular accident in 38 (1.5%), and acute kidney injury in 125 (4.8%) cases. In the 842 propensity-matched patients, RBC transfusion was associated with increased mortality (hazard ratio, 2.07 [95% CI, 1.06–4.05]; p=0.034) and acute kidney injury (hazard ratio, 4.35 [95% CI, 2.21–8.55]; p<0.001). Interaction testing between RBC transfusion and mortality was not statistically significant in the above mentioned subgroups, and such association was not documented in the corresponding propensity score-matched cohorts. In the multivariable. Cox proportional hazards regression model, major vascular complications (p=0.044), major bleeding (p=0.041), and RBC transfusion (p=0.048) were independent correlates of 30-day mortality. Conclusions: RBC transfusion correlates with increased mortality and acute kidney injury early after transcatheter aortic valve replacement and is an independent predictor of 30-day mortality, irrespective of periprocedural major bleeding and vascular complications. Intervista a Marco Zimarino Università degli Studi G. d’Annunzio, Chieti e Pescara Dottor Zimarino, qual è il take home message del vostro studio? Il dato principale che emerge dal nostro lavoro è questo: l’utilizzo di trasfusioni dopo TAVI è associato a un significativo incremento della mortalità a 30 giorni dalla procedura; inoltre, i pazienti sottoposti a trasfusioni presentano un rischio significativamente maggiore di ictus non fatale e di sviluppare insufficienza renale acuta. Questo dato è stato confermato nella popolazione di pazienti “propensity-matched”, ed è indipendente dalla presenza di sanguinamenti maggiori o di complicanze vascolari. In letteratura erano da tempo emerse delle “criticità” su quale fosse il reale impatto delle trasfusioni sull’outcome dei pazienti sottoposti a TAVI, e diversi lavori ne dimostravano l’associazione con l’aumentata mortalità. Se da un lato i sanguinamenti maggiori sono complicanze frequenti della procedura, e quindi la trasfusione diventa una manovra salva-vita da attuare in queste situazioni, dall’altro è evidente come, in altre occasioni, vengano effettuate con indicazioni meno chiare. I dati del registro TRITAVI confermano quelle che erano le iniziali evidenze della letteratura, per cui rimane controverso il ruolo delle trasfusioni nei pazienti sottoposti a TAVI. Il “take home message” del nostro studio è che l’utilizzo di emoderivati deve essere ponderato e limitato a quelle situazioni in cui rappresentino una procedura imprescindibile, salva-vita (ad esempio nel caso di un sanguinamento di entità importante in sede di accesso vascolare); devono essere, invece, evitate in circostanze di stabilità clinica, soprattutto in quei pazienti considerati “non complicati”, in cui i nostri dati confermano un ruolo sfavorevole delle trasfusioni. I vostri risultati mostrano come non ci fosse alcuna interazione significativa tra l’effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione e la presenza di complicanze vascolari maggiori o di bleeding maggiore (che erano significativamente più rappresentati nel gruppo dei pazienti trasfusi). Peraltro complicanze vascolari, bleeding maggiore e riduzione ampia di emoglobina spesso coesistono, così che gli effetti negativi si amplificano nel singolo paziente, mettendolo a grave rischio. In questi non rari casi, analizzare il ruolo prognostico della trasfusione appare piuttosto arduo. Qual è la sua opinione? L’indipendenza tra l’outcome sfavorevole legato all’utilizzo di trasfusioni e la presenza di complicanze vascolari o sanguinamenti maggiori, è uno dei dati più importanti che emerge dal nostro registro. Inoltre, nel modello di analisi multivariata, i sanguinamenti maggiori, le complicanze vascolari e le trasfusioni, sono variabili indipendentemente associate ad aumento del rischio di mortalità a 30 giorni. La gestione di quei pazienti, in cui le condizioni coesistono è inevitabilmente complessa; in questo contesto, probabilmente, le trasfusioni rappresentano un marker di un decorso clinico complicato, identificando una popolazione di per sé associata a una prognosi negativa. Penso sia fondamentale ridurre l’impatto dei citati fattori prognostici sfavorevoli, tramite un’attenta gestione di tutti gli aspetti intra e peri-procedurali. Evitare accuratamente le complicanze vascolari, scegliendo meticolosamente i migliori accessi e le modalità di chiusura, e gestire in maniera ottimale la terapia antitrombotica, anche alla luce delle recenti evidenze sulla duplice terapia antiaggregante (dati derivanti dal trial Popular TAVI), sono accorgimenti che portano dei benefici in termini di outcome e riducono la necessità di trasfusioni. A questo proposito, i vostri dati aggiustati per propensity score matching mostrano come, nei pazienti con procedure non complicate, non vi sia alcuna differenza nell’outcome a seconda che i pazienti fossero stati o meno trasfusi. Quindi la differenza di outcome (tra pazienti trasfusi e non trasfusi) si manifesta solo nei pazienti con procedure complicate, in cui peraltro la cascata degli eventi è spesso di complessa gestione clinica. È esatta questa interpretazione? All’interno della sottopopolazione di pazienti non complicati l’utilizzo di trasfusioni si associa comunque a un aumento di mortalità a 30 giorni; tale associazione scompare nel sottogruppo di pazienti “matched”. L’outcome sovrapponibile tra pazienti trasfusi e non, all’interno di questo sottogruppo, potrebbe essere spiegato sia dalla ridotta numerosità della popolazione, sia dall’impatto di fattori confondenti non noti o non rilevati (come ad esempio la fragilità del paziente). Pertanto, anche nei pazienti sottoposti a procedure non complicate, i dati derivanti dal nostro registro sostengono una strategia che limiti l’utilizzo delle trasfusioni. Se, come illustrato precedentemente, è possibile interpretare la trasfusione come un marker di una condizione sfavorevole nel paziente “complicato”, nel paziente in cui non avvengono sanguinamenti né complicanze vascolari la stessa rappresenta un vero e proprio mediatore di danno. Interessante il dato di un effetto prognosticamente sfavorevole della trasfusione solo quando l’Hb è superiore a 9.5 g/dL o inferiore a 7.5 g/dL. Le curve aggiustate per propensity score matching sono simili, ma

Come stratificare il rischio di mortalità nei pazienti asintomatici con insufficienza aortica moderato-severa o severa?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle valvulopatie raccomandano la chirurgia quando, in presenza di una insufficienza aortica severa in paziente asintomatico, la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro (LV) è ≤ 50% (classe I, livello di evidenza B) oppure il diametro telediastolico (LVEDV) è >70 mm o il diametro telesistolico (LVESD) è >50 mm o >25 mm/m2 nei pazienti di piccola taglia (classe IIa, livello di evidenza B)[1]Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. … Continua a leggere. Tuttavia, la voce bibliografica a supporto di queste raccomandazioni è del 2006 e si riferisce a una serie di 170 pazienti[2]Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z, SolerSoler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J … Continua a leggere. Studi più recenti e più ampi in questo specifico ambito clinico sono perciò utili. Lo studio in esame Di 492 pazienti asintomatici con insufficienza aortica definita come moderato-severa o severa (età media 60 anni, 86% maschi, 37% con bicuspidia, 92% con FE lineare ≥50%) seguiti per una mediana di 5.4 anni, 66 risultavano deceduti (13.4%). All’analisi multivariata (aggiustando per età, sesso, severità del rigurgito aortico, presenza di comorbilità), sia FE (lineare e volumetrica) che diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) e volume telesistolico indicizzato (LVESVi) sono risultati fattori indipendenti di mortalità (Tabella). Il rischio di mortalità cominciava a salire per valori di FE <60%, LVESVi >40-45 ml/m2 e LVESDi >21-22 mm/m2. Dicotomizzando le variabili, LVESVi >45 ml/m2, ma non LVESDi >20 mm/m2 si associava a un aumento di mortalità (hazard ratio, 1.93; 95%CI, 1.10-3.38; p=.02). Interpretazione dei dati Lo studio si fa apprezzare per l’ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo. La problematica è di notevole interesse clinico, perché questi sono pazienti frequentemente esaminati nei laboratori di ecocardiografia e a livello ambulatoriale. I dati confermano la superiorità dei parametri derivati dal diametro o dal volume telesistolico (che sono dipendenti sia dalla contrattilità che dal sovraccarico volumetrico) su quelli telediastolici per valutare il rischio del paziente e il timing operatorio. Peraltro, le conclusioni non si discostano molto dalle raccomandazioni ESC se non per la preferenza da accordare, in termini prognostici, agli indici derivati dai parametri telesistolici rispetto a quelli telediastolici. L’opinione di Gianluigi Nicolosi Cardiologia, A.R.C., Policlinico San Giorgio, Pordenone Due sono le rassicurazioni importanti che derivano direttamente da questo interessante lavoro: Contestualmente a tali fondamentali osservazioni il lavoro suscita, però, anche alcune problematiche di fondo, di grande interesse clinico. Un quesito nascosto, ad esempio, è il perché uno studio così attuale, sul valore predittivo della funzione ventricolare sinistra, non abbia anche confrontato i parametri derivati dalle tecniche convenzionali, diffuse e consolidate, con quelli ottenuti mediante “nuove” tecnologie quali, ad esempio, lo strain e l’ecocardiografia 3D. Lo strain ha ormai uno storia di oltre 20 anni di letteratura scientifica ma, evidentemente, ha difficoltà a diffondersi e affermarsi, forse proprio per gli intrinseci limiti metodologici e interpretativi, specie quando si debba applicare al singolo caso[3]Nicolosi GL. The strain and strain rate imaging paradox in echocardiography: overabundant literature in the last two decades but still uncertain clinical utility in an individual case. Arch Med Sci … Continua a leggere. E questa ne è una ulteriore dimostrazione, anche se “occulta”, per mancato utilizzo. Lo stesso dicasi del perché dopo decenni di pubblicazioni sulla ecocardiografia 3D, per questo studio, che pur proviene da istituzioni prestigiose, siano stati utilizzati solo i volumi calcolati secondo la convenzionale metodologia 2D e la tecnologia 3D non sia neppure stata introdotta per confronto. È evidente che esistono limiti di diffusione e applicabilità della metodica 3D, almeno in questo settore, forse proprio per il rimodellamento sferico e l’incremento delle dimensioni a cui va incontro il ventricolo sinistro nella insufficienza aortica cronica emodinamicamente significativa. In aggiunta, nel lavoro pubblicato sono stati esclusi dalle valutazioni 34 pazienti (7%) nei quali non è stato possibile calcolare i volumi. Tali aspetti, riportano prepotentemente in campo il valore delle misure lineari del diametro trasversale del ventricolo sinistro nella valutazione del singolo caso di insufficienza aortica cronica, specie quando si debba giudicare in clinica la variabilità temporale delle stesse misure fra esami successivi, in termini di significato fisiopatologico e peso decisionale. Ciò tanto più perché le misure lineari possono trovare una metodologia di conferma anatomica spaziale tridimensionale, attraverso l’utilizzo di approcci ecocardiografici complementari nel singolo caso, durante lo stesso esame[4]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere. In più, le misure lineari tendono a rimanere più riproducibili e stabili nel tempo[5]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere[6]Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi E, Marinigh R, Andriani C, Pecoraro R, Ginghina C, Nicolosi GL. Long-Term Outcome in Asymptomatic Patients with Severe Aortic … Continua a leggere. Nel presente lavoro non viene poi riportata una verifica nel tempo, attraverso esami successivi di follow-up, della stabilità dei parametri di funzione del ventricolo sinistro o della attendibilità e significato clinico delle loro rispettive variazioni temporali, fino al raggiungimento eventuale di un cut-off considerato discriminante in termini decisionali nei confronti della chirurgia, secondo le Linee Guida. Si può ritenere che una variabilità delle misure di Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, derivata dai volumi, fino al 10% fra esami successivi vada considerata intrinseca alla metodologia e interpretata come stabilità del parametro[7]Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popovic´ ZB, Marwick TH. Reproducibility of Echocardiographic Techniques for Sequential Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and … Continua a leggere[8]Mor-Avi V, Lang RM. Is Echocardiography Reliable for Monitoring the Adverse Cardiac Effects of Chemotherapy? J Am Coll Cardiol 2013;61:85-87.. Lo stesso 10% di variabilità risulta, invece, più probabilmente indicativo di

BMI and acute kidney injury post transcatheter aortic valve replacement.

Giugno 1, 2021

L’insufficienza renale acuta (AKI) è una complicanza non infrequente nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR), verificandosi in una percentuale variabile tra il 10% e il 30% dei casi. Tuttavia, la relazione tra TAVR, AKI e obesità è controversa e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 645 pazienti consecutivi sottoposti a TAVR suddividendo la popolazione in tre gruppi in base al BMI: 324 pazienti con BMI <25 kg/m2 , 223 con BMI 25–30 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2. L’insorgenza di AKI si è verificata in 141 pazienti, in maniera omogenea tra i tre gruppi. La mortalità a 30 giorni, 6 mesi e a 1 anno non è risultata differente tra i tre gruppi di pazienti in base al BMI. Tuttavia, considerando i soggetti sottoposti a TAVR che hanno sviluppato AKI, la mortalità a 30 giorni (8.7% vs. 2.0% vs. 0%), a 6 mesi (13.0% vs. 6.1% vs. 4.3%) e a 1 anno (20.3% vs. 12.2% vs. 4.3%) ha mostrato una tendenza decrescente nei tre gruppi all’aumentare del BMI (tutte p<0.05). In conclusione, l’obesità si associa a una migliore sopravvivenza nei pazienti TAVR che sviluppano AKI.

Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study.

Giugno 1, 2021

Abstract Aims: The CLIMA study, on the relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and twelve months clinical outcome, was designed to explore the predictive value of multiple high-risk plaque features in the same coronary lesion [minimum lumen area (MLA), fibrous cap thickness (FCT), lipid arc circumferential extension, and presence of optical coherence tomography (OCT)-defined macrophages] as detected by OCT. Composite of cardiac death and target segment myocardial infarction was the primary clinical endpoint. Methods and results: From January 2013 to December 2016, 1.003 patients undergoing OCT evaluation of the untreated proximal left anterior descending coronary artery in the context of clinically indicated coronary angiogram were prospectively enrolled at 11 independent centres (clinicaltrial.gov identifier NCT02883088). At 1-year, the primary clinical endpoint was observed in 37 patients (3.7%). In a total of 1.776 lipid plaques, presence of MLA <3.5 mm2 [hazard ratio (HR) 2.1, 95% confidence interval (CI) 1.1–4.0], FCT ><75 µm (HR 4.7, 95% CI 2.4–9.0), lipid arc circumferential extension >180° (HR 2.4, 95% CI 1.2–4.8), and OCT-defined macrophages (HR 2.7, 95% CI 1.2–6.1) were all associated with increased risk of the primary endpoint. The pre-specified combination of plaque features (simultaneous presence of the four OCT criteria in the same plaque) was observed in 18.9% of patients experiencing the primary endpoint and was an independent predictor of events (HR 7.54, 95% CI 3.1–18.6). Conclusion: The simultaneous presence of four high-risk OCT plaque features was found to be associated with a higher risk of major coronary events. Intervista a Francesco Prati Cardiovascular Sciences Department, San Giovanni Addolorata Hospital, Rome Dottor Prati, qual è il “take home message” del Vostro studio? Lo studio è a supporto dell’esistenza della placca vulnerabile. Se cercata bene, associando con una metodica ad alta risoluzione più elementi di vulnerabilità, è in grado di identificare soggetti a rischio di eventi “hard” (morte o infarto). È interessante notare come i pazienti con le quattro caratteristiche OCT (Optical coherence tomography) indicative di potenziale instabilità clinica, avessero un rischio 5 volte più alto – rispetto ai pazienti in cui non si individuava tale quadro – di avere un successivo infarto anche in sede diversa da quella esplorata (tratto prossimale della discendente anteriore). Quale valore clinico può avere questo dato? La presenza di una placca vulnerabile va considerata anche un marker di malattia. Identifica anche i soggetti con una aterosclerosi che possiamo definire più aggressiva in tutto il distretto coronarico. Ecco perché una placca con caratteristiche di instabilità si associa a un rischio aumentato di infarto etero-sede rispetto alla lesione studiata. Il quadro OCT ad alto rischio di successiva instabilità clinica ha un’alta specificità (97.5%) ma ha una bassa sensibilità (18.9%) perché predice solo 7 eventi su 37. Inoltre è riscontrabile in circa il 4% dei casi studiati. Pensa, tuttavia, che ci siano pazienti nei quali una indagine OCT sia clinicamente necessaria a fini prognostici? Personalmente non ritengo che la bassa sensibilità rappresenti un grosso problema. Non possiamo immaginare che la morfologia dell’aterosclerosi individui la maggior parte delle cause dell’infarto, considerata la complessità della genesi delle sindromi coronariche acute. Vedrei, invece, il dato in luce ottimistica; penso ci si possa rallegrare nell’individuare circa il 20% dei soggetti che hanno una aterosclerosi così brutta da causare eventi infartuali o morte nell’arco di 1 anno. Trovo, invece, scoraggiante che solo il 4% circa dei casi studiati abbia delle placche ad alto rischio. Si tratta di una percentuale troppo bassa per giustificarne la ricerca con una tecnica di imaging invasivo. Per questo motivo, nello studio INTER-CLIMA (un trial randomizzato ai blocchi di partenza che viene descritto successivamente), vengono adottati nuovi criteri. La placca vulnerabile viene definita dalla presenza di una capsula fibrosa sottile (di gran lunga l’elemento più importante) più due dei rimanenti fattori di rischio. In tal modo si identificano placche a rischio di eventi in circa il 15% della popolazione studiata. Lo studio INTER-CLIMA chiarirà se l’OCT abbia una efficacia clinica nel prevenire gli hard end-point. Recentemente si è annessa molta importanza al dato OCT di aspetto “a strati multipli” della placca come segno di “plaque healing”, indice di stabilità della lesione aterosclerotica. Nei vostri pazienti questo aspetto appare similmente distribuito tra pazienti con o senza eventi nel follow-up. Quale valore ha questa caratteristica OCT? Io ho qualche incertezza sull’interpretazione del plaque healing. Questo aspetto della placca a strati dovrebbe identificare lesioni che hanno avuto in passato delle fasi di instabilizzazione (organizzazione del trombo). Ho qualche perplessità nel ricondurre questo aspetto OCT a una unica entità fisiopatologica. Secondo la maggior parte degli studi il plaque healing rappresenterebbe un indice di stabilità. Non lo posso escludere ma rimango dell’idea che vi siano altre componenti della placca aterosclerotica con un impatto clinico più importante. Qual è il passo successivo della vostra ricerca? Ritiene che i pazienti in cui si identifichino placche che definiscono un alto rischio di eventi futuri debbano essere subito trattati, oltre che con statine, anche con inibitori di PCSK9? Un primo progetto (INTER-CLIMA), cui abbiamo fatto già cenno, è il confronto tra le metodiche funzionali (fractional flow reserve [FFR]- instant wave-free ratio [IFR] e Resting full-cycle ratio [RFR]) e l’OCT nel guidare il trattamento di lesioni intermedie non culprit in soggetti con sindrome coronarica acuta. La dimostrazione che trattare le lesioni vulnerabili significa migliorare l’outcome è di fatto l’apertura a differenti soluzioni terapeutiche. Non mi stupirei se in futuro, la marcata riduzione della colesterolemia, potesse essere la soluzione vincente. C’è poi un secondo filone di ricerca che stiamo iniziando ed è rappresentato dalla possibilità di trasferire le informazioni ottenute con l’OCT a metodiche non invasive. Qui c’è tanto da fare.

Long-term outcomes after transcatheter aortic valve replacement in nonagenarians: a multicenter age-based analysis

Aprile 6, 2021

L’indicazione alla sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR) nei pazienti molto anziani (>90 anni) con stenosi aortica (AS) è oggetto di intenso dibattito nella comunità scientifica, in quanto si ritiene che i rischi possano eccedere i potenziali benefici in questa popolazione.

Prognostic Implications of a Novel Algorithm to Grade Secondary Tricuspid Regurgitation.

Aprile 6, 2021

A novel tricuspid regurgitation (TR) grading system, using vena contracta (VC) width and effective regurgitant orifice area (EROA), was proposed and validated based on its prognostic usefulness.

L’associazione di amiloidosi cardiaca alla stenosi aortica nel paziente anziano può compromettere l’esito dell’intervento di TAVI?

Marzo 22, 2021

L’amiloidosi cardiaca è un processo infiltrativo causato dalla deposizione nel tessuto miocardico di fibrille di amiloide, di cui la più frequentemente riscontrata, nel paziente anziano, è legata a depositi di transtiretina (TTR).

Stenosi aortica asintomatica: quando sostituire la valvola?

Febbraio 22, 2021

Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomandano la sostituzione valvolare (sia essa chirurgica o mediante procedura TAVI) nei pazienti con stenosi aortica severa sintomatica, mentre in assenza di sintomi le indicazioni all’intervento appaiono più sfumate, tranne quando coesista una depressione della funzione ventricolare sinistra o quando il test da sforzo induca sintomi chiaramente riferibili alla patologia valvolare (classe I evidenza C).

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