Stenosi aortica severa con anulus piccolo: TAVI o chirurgia?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

I pazienti con anulus aortico piccolo rappresentano una parte non trascurabile della popolazione con stenosi aortica severa, soprattutto di sesso femminile, che necessita di sostituzione valvolare. Le Linee Guida non considerano questa problematica, limitamdo le raccomandazioni di scelta tra sostituzione valvolare chirurgica (SAVR) e percutanea (TAVI) al rischio operatorio e all’età del paziente^[1]Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.Eur Heart J. 2022;43:561–632.. Dati derivati da trial di confronto tra le due tecniche di sostituzione valvolare sembrano mostrare un migliore risultato della TAVI per quanto riguarda i parametri emodinamici e i gradienti transvalvolari rispetto alla SAVR^[2]Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the … Continua a leggere, ma non sono stati pubblicati studi di confronto diretto tra le due procedure.

Lo studio in esame

Lo studio VIVA, condotto in 15 centri in Canada, Europa e Brasile, ha randomizzato 151 pazienti con stenosi aortica severa (età ≥65 anni e presenza di un anulus aortico di diametro medio <23 mm e diametro minimo = 21.5 mm alla TC pre-operatoria) a SAVR (n=74) o TAVI (N=77) utilizzando solo sistemi valvolari di ultima generazione, come la “balloon expandable” SAPIEN 3/Ultra (n=31) o le “self-expandable” Evolut R/PRO/PRO+/FX e Acurate neo/neo2 (n= 43). L’età media era 75.5 anni (93% donne) e la mediana di STS era 2.5; la mediana del diametro dell’anulus aortico era 21.1 mm e di quello minimo 18.8 mm. Il primary endpoint dello studio era lo sviluppo di “mismatch” protesipaziente (PPM, definito come area effettiva dell’orificio aortico – EOA – ≤0.65 cm2/m2) e/o rigurgito aortico (AR) moderato-severo a una valutazione doppler ecocardiografica a 60 giorni. Il disegno dello studio prevedeva una superiorità della TAVI in base ai risultati dello studio PARTNER 1^[3]Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the … Continua a leggere, con una incidenza attesa di PPM del 19% e di AR moderato/severo del 3% per la TAVI (primary endpoint = 22%) e di incidenze corrispondenti per la SAVR del 38% di PPM e 0% di AR (primary endpoint 38%). Non si sono osservate differenze tra i due gruppi per il primary endpoint (PPM severo TAVI: 5.6%, SAVR: 10.3%, p=0.30), e AR moderato-severo (0% in entrambi i gruppi). Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguarda l’outcome a 60 giorni e a 2 anni (vedi Tabella). Allo studio doppler ecocardiografico a 60 giorni non vi erano differenze nell’emodinamica valvolare tra i due gruppi. Benchè i pazienti TAVI mostrassero un più rapido miglioramento della qualità di vita a 1 mese rispetto ai pazienti SAVR, non si sono osservate differenze a due anni.

Take home message

Nei pazienti con stenosi aortica severa e anulus aortico piccolo, non si è osservata alcuna differenza di outcome a breve o medio termine (2 anni) o di emodinamica valvolare tra i pazienti sottoposti a TAVI o SAVR. La scelta tra le due procedure dovrà perciò riguardare altre caratteristiche di rischio e la preferenza del paziente. Vanno considerati tuttavia i limiti dello studio, in particolare la ridotta casistica.

Interpretazione dei dati

Lo studio è di grande interesse in quanto è il primo sinora effettuato in questa popolazione, per la gran parte rappresentata da donne di ridotta superficie corporea. Il risultato contraddice l’ipotesi di partenza del trial (superiorità della TAVI sulla SAVR per quanto riguarda un endpoint primario di tipo emodinamico) e i risultati di meta-analisi che hanno mostrato una migliore prognosi della TAVI rispetto alla chirurgia nella popolazione femminile^[4]Kaier K, von Zur Mühlen C, Zirlik A, et al. Sex-specific differences in outcome of transcatheter or surgical aortic valve replacement. Can J Cardiol. 2018;34:992–998.. Non risultano confermati anche i dati di studi precedenti che in pazienti con stenosi aortica severa e anulus aortico piccolo hanno mostrato una migliore emodinamica valvolare postprocedurale (ridotti gradienti transvalvolari) nei pazienti sottoposti a TAVI rispetto a quelli trattati con SAVR^[5]Rodés-Cabau J, Pibarot P, Suri RM, et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the … Continua a leggere. Gli autori sottolineano come manovre di dilatazione chirurgica della radice aortica, così come l’uso di valvole “suture-less” possono aver favorito una migliore emodinamica valvolare nei pazienti chirurgici riducendo l’incidenza di PPM (10.3% rispettto al 40% circa atteso). Nelle TAVI invece, l’utilizzo anche di valvole espandibili anzichè sopra-anulari in tutti i pazienti, potrebbe aver aumentato l’incidenza di PPM, pur essendo i pareri in proposito discordi. Un chiarimento dovrebbe provenire dallo studio SMART (NCT03383445), che sta confrontando i risultati ottenuti con l’impianto di valvola balloon-expandable SAPIEN 3 versus le valvole self-expandable Evolut nei pazienti con stenosi aortica severa e anulus piccolo. Tuttavia, non va dimenticato, nell’interpretazione di questi dati, che il campione studiato è numericamente molto limitato e che differenze con un significato clinico (come l’incidenza di ospedalizzazioni per scompenso a due anni, vedi Tabella) non hanno per questo motivo raggiunto la significatività statistica.

Editoriale: “Sostituzione valvolare aortica mediante TAVI o cardiochirurgia in pazienti con stenosi aortica severa e anelli piccoli: nuove evidenze dal trial VIVA”

A cura di: Matteo Maurina, Damiano Regazzoli

Dipartimento di Scienze Biomediche, Humanitas University, Milano; Cardio Center, IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI)

Le attuali Linee Guida relative al trattamento delle valvulopatie, e nello specifico della stenosi aortica, non danno indicazioni precise circa la scelta tra sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVI) o chirurgica (SVAO) nel subset di pazienti con stenosi aortica severa e anelli aortici di piccole dimensioni. In questo specifico contesto, le evidenze scientifiche attualmente disponibili suggeriscono una maggiore efficacia della TAVI rispetto alla SVAO in termini di performance emodinamica dei dispositivi. Tuttavia, tali dati derivano prevalentemente da sotto-analisi di trial randomizzati o da studi osservazionali, mentre mancano dati robusti derivanti da studi dedicati. L’obiettivo primario del trial VIVA è dunque proprio quello di colmare questa lacuna. Lo scopo dichiarato dello studio è quello di dimostrare la superiorità emodinamica della TAVI rispetto alla SVAO nei pazienti, principalmente donne, affetti da stenosi aortica severa e con anelli aortici piccoli. Lo studio VIVA^[6]Rodés-Cabau J et al. Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Patients with Severe Aortic Stenosis and Small Aortic Annulus: A Randomized Clinical Trial. Circulation (2023) … Continua a leggere è un trial randomizzato eseguito su 151 pazienti affetti da stenosi aortica severa e con anelli aortici piccoli (diametro medio <23 mm) in 15 ospedali in Canada, Europa e Brasile. Inizialmente disegnato per includere 300 pazienti, l’arruolamento dello studio è stato interrotto precocemente a causa dell’epidemia di COVID-19. Sono stati inclusi i pazienti con stenosi aortica severa e anello aortico di piccole dimensioni, definito come diametro medio <23 mm e minimo ≤21.5 mm alla valutazione TAC. I criteri di esclusione erano la dilatazione del bulbo aortico (> 45 mm), la presenza di coronaropatia complessa (SYNTAX score > 32) o non trattabile mediante angioplastica o bypass, valvulopatia severa a carico della mitrale e/o della tricuspide, e storia di pregressa chirurgia sulla valvola aortica. I pazienti inclusi nello studio sono stati randomizzati 1:1 a TAVI o SVAO. Per quanto riguarda la TAVI, sono state utilizzate solo valvole di nuova generazione, ovvero balloon-expandable SAPIEN 3/Ultra, e self-expandable Evolut R/PRO/PRO+/ FX o Acurate neo/neo2. Per quanto riguarda la SVAO, erano ammesse tutte le protesi approvate all’uso. È stata inoltre lasciata al chirurgo operatore la decisione riguardante eventuali ulteriori procedure di ingrandimento della radice aortica. Il follow-up dello studio è stato eseguito a 30 e 60 giorni, 1 anno, e poi annualmente fino a 5 anni. L’endpoint primario era il deterioramento emodinamico della valvola, definito come lo sviluppo di prosthesis-patient mismatch (PPM) severo e/o lo sviluppo di insufficienza aortica moderato-severa alla valutazione ecocardiografica a 60 giorni. Sono stati inoltre valutati i gradienti transvalvolari, oltre a endpoint clinici (tra i quali morte, stroke, sanguinamenti, impianto di pacemaker definitivo e re-ospedalizzazione per cause cardiache). Infine, sono stati esaminati lo stato funzionale e la qualità della vita dei pazienti al baseline e a ogni follow-up eseguito. Data la maggior probabilità anatomica di essere classificate come aventi anelli aortici “piccoli”, la grande maggioranza dei partecipanti allo studio è stata di sesso femminile (93%), con età media di 75 anni. Le misure dell’anello aortico media e minima erano 21.1 mm e 18.8 mm, rispettivamente. Nel gruppo TAVI, 40.8% dei pazienti hanno ricevuto una protesi balloon-expandable, mentre 59.2% una selfexpandable. A 60 giorni, non sono emerse differenze significative nell’incidenza dell’endpoint primario, rappresentato da PPM severo e/o insufficienza aortica moderato-severa (5.6% vs 10.3% nel gruppo TAVI e SVAO, rispettivamente, p=0.30). Allo stesso modo, non si sono verificate differenze significative in termini di mortalità, ictus e nuove ospedalizzazioni per cause cardiache, sia nel breve (30 giorni) che nel lungo termine (2 anni). Si sono verificate differenze significative in termini di sanguinamenti maggiori e aritmie atriali, entrambi più frequenti nel gruppo di pazienti sottoposti a SVAO. Inoltre, i pazienti sottoposti a TAVI, hanno mostrato un più rapido miglioramento della qualità della vita a 30 giorni, mentre questa differenza si è attenuata nel periodo di follow-up prolungato. I risultati principali dello studio sono mostrati nella Tabella a pagina 4. Lo studio VIVA suggerisce che in pazienti con stenosi aortica severa e anelli di piccole dimensioni, principalmente donne, la procedura di TAVI eseguita con valvole contemporanee e la SVAO hanno risultati simili in termini sia di performance emodinamica che di endpoint clinici. I risultati, tuttavia, richiedono conferme su un campione più ampio e su un periodo di follow-up prolungato. I dati di confronto a oggi disponibili tra TAVI e SVAO, in pazienti con stenosi aortica severa e anelli aortici piccoli provengono per lo più da sotto-analisi di studi randomizzati e da studi osservazionali. L’importanza del trial VIVA, dunque, è quella di essere il primo studio randomizzato in grado di fornire dati robusti relativi a questo specifico subset di pazienti. A causa degli stringenti criteri definenti gli anelli aortici “piccoli”, il trial fornisce una overview sul trattamento della stenosi aortica nel sesso femminile, spesso sottorappresentato nei trial randomizzati. Nonostante i pazienti inclusi nello studio avessero per lo più un basso rischio chirurgico, i dati di mortalità a 2 anni sono risultati maggiori di quelli di altri studi di confronto TAVI vs SVAO in pazienti a basso rischio, ovvero il PARTNER 3^[7]Leon MB et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol 77, 1149–1161 (2021). ed Evolut Low Risk^[8]Forrest JK et al. 3-Year Outcomes After Transcatheter or Surgical Aortic Valve Replacement in Low-Risk Patients With Aortic Stenosis. J Am Coll Crdiol 81, 1663–1674 (2023).. Questo dato, forse attribuibile all’età più avanzata e al maggior rischio dei pazienti inclusi nel trial VIVA, potrebbe però anche essere secondario ad altri fattori baseline della popolazione inclusa, per lo più di sesso femminile. Differentemente da quanto suggerito in precedenza da studi non randomizzati in pazienti con stenosi aortica e anelli piccoli^[9]Rodés-Cabau J et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the PARTNER Trial. Circ … Continua a leggere, il trial VIVA non ha evidenziato alcun vantaggio della TAVI rispetto alla SVAO in termini di performance emodinamica dei device transcatetere. L’incidenza di PPM severo nei pazienti sottoposti a SVAO, precedentemente stimata e che interessa fino al 40% dei pazienti sottoposti a chirurgia^[10]Rodés-Cabau J et al. Impact of aortic annulus size on valve hemodynamics and clinical outcomes after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insights from the PARTNER Trial. Circ … Continua a leggere, è stata infatti nettamente più bassa dell’atteso. La spiegazione a questo risultato è in primis da ricercare nell’ottima qualità della metodica chirurgica adottata. I chirurghi partecipanti allo studio, infatti, hanno fatto largo uso della TAC in fase di pianificazione prechirurgica, hanno utilizzato in maniera estensiva valvole “sutureless” (note per la buona performance emodinamica negli anelli piccoli^[11]Fiore A, Gueldich M. & Folliguet T. Sutureless valves fit/perform well in a small aortic annulus. Ann Cardiothorac Surg 9, 414–416 (2020)., e hanno spesso fatto ricorso a tecniche di allargamento della radice aortica. Inoltre, posticipare la valutazione ecografica della performance emodinamica della valvola a 60 giorni, ha certamente ridotto il bias legato alle condizioni di circolo iperdinamico spesso presente nei primi giorni postoperatori. Come sottolineato dagli autori, lo studio è caratterizzato da alcune limitazioni. Tra esse, l’interruzione precoce dell’arruolamento e il basso rate di eventi rendono lo studio “underpowered” per gli endpoint prefissati. Inoltre, la mancanza di un comitato aggiudicatore degli eventi e di un core lab delle immagini TAC rappresentano ulteriori limitazioni significative alla validità del trial. Lo studio in esame tenta di rispondere a un quesito clinico specifico: nei pazienti con stenosi aortica severa e anelli aortici piccoli (per lo più donne), è da preferire il trattamento percutaneo o quello chirurgico? La prima considerazione da fare è che il VIVA trial è probabilmente il primo studio nel campo della cardiologia interventistica valvolare ad avere arruolato più del 90% di pazienti di sesso femminile. Considerando il fatto che la TAVI sta gradualmente estendendo la sua applicazione anche a pazienti giovani a basso rischio, nei quali è essenziale fornire il trattamento ottimale e ridurre al minimo gli eventi avversi, l’esistenza di dati “dedicati” a specifici sottogruppi di pazienti permette sempre di più di avvicinarsi a un approccio terapeutico personalizzato e preciso, adattato alle singole caratteristiche del paziente. Mentre la maggior parte dei dati comparativi tra TAVI e SVAO proviene da studi in cui i pazienti inclusi sono prevalentemente di sesso maschile, i risultati del trial VIVA rassicurano circa l’efficacia della TAVI anche nelle donne. La seconda considerazione, più generale, è che sia in termini di performance emodinamica che di risultati clinici, entrambe le procedure si sono rivelate alternative valide al trattamento della stenosi aortica associata ad anelli valvolari di piccole dimensioni. Questo risultato è abbastanza sorprendente se considerato il fatto che, a parità di diametro, l’area valvolare delle protesi transcatetere (soprattutto di quelle sopra-anulari) è tendenzialmente maggiore delle protesi impiantate per via chirurgica. Anzitutto, va considerato in questo studio che la TAVI è stata confrontata con una chirurgia di buon livello. I cardiochirurghi hanno infatti utilizzato in larga misura valvole “sutureless”, hanno fatto ricorso a tecniche di allargamento della radice aortica, e hanno analizzato in maniera sistematica la TAC preprocedurale. Questi elementi hanno certamente contribuito a ridurre in maniera significativa la quota di PPM nel gruppo SVAO, come anticipato, largamente inferiori dell’atteso. Bisogna tuttavia sottolineare che, come per tutti gli studi di confronto TAVI vs SVAO, è necessario attendere i dati del follow-up prolungato (5-10 anni) per trarre conclusioni definitive circa il deterioramento emodinamico delle protesi. È infatti opinione comune, supportata dai dati preliminari degli studi sui pazienti a basso rischio chirurgico, che le protesi transcatetere possano presentare, proprio nel setting descritto dallo studio, migliori risultati a lungo termine rispetto alla soluzione chirurgica (gradienti persistentemente più bassi e migliori performance emodinamiche). L’ultimo aspetto da considerare è che l’interruzione precoce dell’arruolamento dovuta alla pandemia di COVID-19 ha reso lo studio “underpowered” per gli endpoint dichiarati. Questo dato, unitamente al basso numero di eventi al follow-up, rende necessario interpretare i risultati del trial VIVA con cautela.