Storia naturale delle “non-culprit lesions” non emodinamicamente significative nei pazienti con infarto miocardico recente

Inquadramento

Lo studio PROSPECT, pubblicato dieci anni orsono^[1]Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural history study of coronary atherosclerosis. N Engl J Med 2011;364: 226–35., aveva dimostrato che lesioni valutate angiograficamente come non significative possono causare eventi ischemici nel follow-up
di pazienti con sindrome coronarica acuta trattati con stent sulle lesioni “culprit”. In quello studio emergevano come fattori predittivi un “burden” di placca ≥70%, un diametro luminale minimo <4mm e la presenza di placche aterosclerotiche con sottile “cap” fibroso. La tecnica invasiva utilizzata in quello studio, per caratterizzare le lesioni coronariche, era l’ecografia intravascolare con radiofrequenza, una metodica con la quale le valutazioni sofisticate realizzate dallo studio non rappresentano lo “standard” quotidiano ed erano state effettuate appositamente in laboratori centralizzati dedicati. In questo contesto, era quindi necessario verificare che quelle informazioni scientifiche, potenzialmente rilevanti da un punto di vista clinico ottenute dallo studio PROSPECT, fossero confermate con l’ausilio di tecniche invasive più moderne e di più agevole impiego.

Lo studio in esame

Lo studio PROSPECT II, trial mulricentrico internazionale, ha seguito nel tempo (follow-up medio 3.7 anni) una coorte di 898 pazienti (età media 63 anni) con infarto miocardico recente (entro 4 settimane, 78% NSTEMI, 22% STEMI). Tutte le lesioni “culprit” e di quelle “non-culprit” (NCL) limitanti il flusso sono state
trattate mediante PCI. Le lesioni coronariche meno serrate (ma con stenosi con diametro all’angiografia >40%), presenti nei tre rami coronarici principali, sono state indagate con uno studio di ecografia intravascolare e con la spettroscopia a raggi infrarossi (NIRS) che permette di individuare il contenuto lipidico delle placche. Globalmente sono state così caratterizzate 3.629 lesioni.
Gli eventi avversi (MACE, morte cardiaca, nuovo infarto miocardico, angina instabile, angina in crescendo con necessità di rivascolarizzazione) si sono verificati nel 13.2% dei pazienti. Alla analisi multivariata, sono risultate predittive di MACE le lesioni con “burden” di placca ≥70% e quelle ad alto contenuto lipidico. L’incidenza di eventi nei pazienti con almeno una NCL con caratteristiche ad alto rischio (rispetto ai pazienti che non le avevano) e con almeno una NCL con entrambe le caratteristiche ad alto rischio sono presentate nella Tabella.

Take home message

Lo studio con ecografia intravascolare e NIRS è in grado di individuare NCL non significative ad alto rischio, che possono causare nel tempo nuovi eventi ischemici in pazienti con infarto miocardico recente. Questo studio offre un razionale a futuri trial randomizzati che valutino l’efficacia di interventi sistemici o focali per migliorare la prognosi di questi pazienti.

Interpretazione dei dati

Lo studio conferma ed estende i dati dello studio PROSPECT utilizzando un approccio tecnico differente. Rispetto a quello studio, come notano gli Autori, appare rilevante il fatto che gli eventi correlati al trattamento con PCI delle lesioni “culprit” si è sensibilmente ridotto nel tempo (12.9% a 3 anni nel PROSPECT, 4.2% a quasi 4 anni nel PROSPECT II). Questo dato evidenzia il progresso che si è verificato
negli ultimi 10 anni nella tecnica di impianto e al miglioramento dei materiali utilizzati. Meno evidente, anche se presente, la riduzione osservata per quanto riguarda le NCL ad alto rischio (11.6% nel PROSPECT, 8% nel PROSPECT II). Un altro dato, che gli Autori sottolineano, è la simile incidenza di eventi nel follow-up nella popolazione femminile (MACE 13.5% correlato a NCL ad alto rischio versus 3.4% nelle pazienti senza NCL ad alto rischio, adjusted OR 4.51, 95% CI 0.89–22.82) e in quella maschile (MACE 9.4% versus 5.1%, adjusted OR 1.85, 95% CI 0.98–3.47).

L’opinione di Francesco Burzotta

U.O.C. di Interventistica Cardiologica e Diagnostica Invasiva, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Questo importante studio, si inserisce in un filone estremamente affascinante dell’evoluzione della medicina cardiovascolare: il miglioramento del trattamento delle lesioni coronariche non determinanti stenosi serrata. Sebbene sia noto, infatti, che solo le placche determinanti stenosi severe possano determinare ischemia miocardica, studi autoptici prima e in vivo poi, hanno suggerito che alcune placche meno pronunciate abbiano la potenzialità di complicarsi con fenomeni di trombosi ed emorragia in grado di causare eventi ischemici. Le tecniche di “imaging” intravascolare hanno visto, negli ultimi anni, una straordinaria evoluzione tecnologica e oggi abbiamo diverse metodiche in grado di chiarire non solo la severità della compromissione del lume coronarico, ma anche la composizione delle placche. Al di là delle sofisticate analisi e degli specifici end-point selezionati, lo studio PROSPECT II, grazie alla numerosità della popolazione e alla lunghezza del follow-up, fornisce nuove e convincenti prove sulle potenzialità diagnostiche raggiunte dalle tecniche di “imaging” intracoronarico. Così come le metodiche di valutazione della significatività emodinamica delle placche hanno rivoluzionato l’approccio ai pazienti con malattia coronarica stabile o stabilizzata, la valutazione dettagliata della morfologia delle placche è attesa per rivoluzionare la valutazione e il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta.
In questa ottica, la prima generazione dell’imaging coronarico, IVUS, ha mostrato dei limiti legati al limitato potere di risoluzione e a una immediatezza di analisi selettiva per la componente calcifica della placca aterosclerotica. Un impulso nuovo è stato ottenuto più di recente grazie alla disponibilità di tecnologie in grado di fornire, con facilità e sicurezza di applicazione, immagini semplici e facili da interpretare, relative a importanti aspetti anatomopatologici della placca. La NIRS impiegata in questo studio e (a mio avviso soprattutto) l’OCT, si presentano come le tecniche che più rapidamente si diffonderanno nella pratica clinica delle nostre sale di emodinamica e nei protocolli di studi clinici di interventistica guidata dall’imaging.