ACS Archivi - Pagina 3 di 4

Management of acute coronary syndromes in older adults

Settembre 21, 2022

La presentazione clinica del paziente anziano con sindrome coronarica acuta è spesso caratterizzata dalla presenza di sindromi geriatriche. La Tabella mostra alcune definizioni delle più comuni. Nonostante la frequenza di questi quadri, le evidenze cliniche sono a favore di un trattamento del paziente anziano analogo a quello che si intraprende nel paziente più giovane, incluso un approccio invasivo precoce. Vi è peraltro da osservare che gli studi condotti nei pazienti anziani non hanno incluso i più fragili o quelli con sindromi geriatriche avanzate. Sono necessari, perciò, ulteriori studi in questa popolazione che sta sempre più crescendo numericamente.

Association of statin pretreatment with presentation characteristics, infarct size and outcome in older patients with acute coronary syndrome: the Eldery ACS-2 trial.

Settembre 21, 2022

Background: prior statin treatment has been shown to have favourable effects on shortand long-term prognosis in patients with acute coronary syndrome (ACS). There are limited data in older patients. The aim of this study was to investigate the association of previous statin therapy and presentation characteristics, infarct size and clinical outcome in older patients, with or without atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD), included in the Elderly-ACS 2 trial.

Methods: data on statin use pre-admission were available for 1,192 of the 1,443 patients enrolled in the original trial. Of these, 531 (44.5%) were already taking statins. Patients were stratified based on established ASCVD and statin therapy. ACS was classified as non-ST elevation or ST elevation myocardial infarction (STEMI). Infarct size was measured by peak creatine kinase MB (CK-MB). All-cause death in-hospital and within 1 year were the major end points.

Results: there was a significantly lower frequency of STEMI in statin patients, in both ASCVD and No-ASCVD groups. Peak CK-MB levels were lower in statin users (10 versus 25 ng/ml, P< 0.0001). There was lower all-cause death in-hospital and within 1 year for subjects with ASCVD already on statins independent of other baseline variables. There were no differences in all-cause death for No-ASCVD patients whether or not on statins. Conclusions: statin pretreatment was associated with more favourable ACS presentation and lower myocardial damage in older ACS patients both ASCVD and No-ASCVD. The incidence of all-cause death (in-hospital and within 1 year) was significantly lower in the statin treated ASCVD patients.

Importanza del rischio ischemico ed emorragico nel determinare la durata della doppia terapia antiaggregante dopo impianto di stent coronarco.

Luglio 25, 2022

La durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT) dopo una PCI con impianto di DES è tuttora oggetto di controversia. Le linee guida raccomandano 6 mesi per i pazienti con sindrome coronarica cronica (CCS) e 12 mesi per le sindromi coronariche acute (ACS). Tuttavia la durata può essere ridotta o prolungata a seconda della presenza di un elevato rischio emorragico o ischemico. Nonostante siano stati pubblicati molti lavori di confronto tra DAPT di differente durata, pochi studi hanno effettuato analisi che tengano conto della presentazione clinica (CCS vs ACS) e del rischio emorragico versus ischemico dei pazienti sulla base di score specifici.

Reduced Heart Failure and Mortality in Patients Receiving Statin Therapy Before Initial Acute Coronary Syndrome.

Luglio 25, 2022

Background: There is uncertainty regarding the impact of statins on the risk of atherosclerotic cardiovascular disease (ASCVD) and its major complication, acute heart failure (AHF).

Objectives: The aim of this study was to investigate whether previous statin therapy translates into lower AHF events and improved survival from AHF among patients presenting with an acute coronary syndrome (ACS) as a first manifestation of ASCVD.

Methods: Data were drawn from the International Survey of Acute Coronary Syndromes Archives. The study participants consisted of 14,542 Caucasian patients presenting with ACS without previous ASCVD events. Statin users before the index event were compared with nonusers by using inverse probability weighting models. Estimates were compared by test of interaction on the log scale. Main outcome measures were the incidence of AHF according to Killip class and the rate of 30-day all-cause mortality in patients presenting with AHF.

Results: Previous statin therapy was associated with a significantly decreased rate of AHF on admission (4.3% absolute risk reduction; risk ratio [RR]: 0.72; 95% CI: 0.62- 0.83) regardless of younger (40-75 years) or older age (interaction P = 0.27) and sex (interaction P = 0.22). Moreover, previous statin therapy predicted a lower risk of 30-day mortality in the subset of patients presenting with AHF on admission (5.2 % absolute risk reduction; RR: 0.71; 95% CI: 0.50-0.99).

Conclusions: Among adults presenting with ACS as a first manifestation of ASCVD, previous statin therapy is associated with a reduced risk of AHF and improved survival from AHF. (International Survey of Acute Coronary Syndromes [ISACS] Archives; NCT04008173).

Short Duration of DAPT Versus De-Escalation After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes.

Maggio 19, 2022

Objectives: The aim of this study was to compare short dual antiplatelet therapy (DAPT) and de-escalation in a network meta-analysis using standard DAPT as common comparator.

Background: In patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), shortening DAPT and de-escalating to a lower potency regimen mitigate bleeding risk. These strategies have never been randomly compared.

Methods: Randomized trials of DAPT modulation strategies in patients with ACS undergoing PCI were identified. All-cause death was the primary outcome. Secondary outcomes included net adverse cardiovascular events (NACE), major adverse cardiovascular events, and their components. Frequentist and Bayesian network meta-analyses were conducted. Treatments were ranked on the basis of posterior probability. Sensitivity analyses were performed to explore sources of heterogeneity.

Results: Twenty-nine studies encompassing 50,602 patients were included. The transitivity assumption was fulfilled. In the frequentist indirect comparison, the risk ratio (RR) for all-cause death was 0.98 (95% CI: 0.68-1.43). De-escalation reduced the risk for NACE (RR: 0.87; 95% CI: 0.70-0.94) and increased major bleeding (RR: 1.54; 95% CI: 1.07-2.21). These results were consistent in the Bayesian meta-analysis. De-escalation displayed a >95% probability to rank first for NACE, myocardial infarction, stroke, stent thrombosis, and minor bleeding, while short DAPT ranked first for major bleeding. These findings were consistent in node-split and multiple sensitivity analyses. Conclusions: In patients with ACS undergoing PCI, there was no difference in all-cause death between short DAPT and de-escalation. De-escalation reduced the risk for NACE, while short DAPT decreased major bleeding. These data characterize 2 contemporary strategies to personalize DAPT on the basis of treatment objectives and risk profile.

È utile la stratificazione del rischio ischemico con lo Score Grace nei pazienti con Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST?

Dicembre 20, 2021

Inquadramento Le recenti Linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTE-ACS), ribadiscono la raccomandazione di stratificare il rischio ischemico dei pazienti utilizzando lo score GRACE e di inviare i pazienti a una strategia invasiva precoce (entro 24 ore) se lo score supera il valore di 140[1]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr … Continua a leggere. Tuttavia, l’evidenza a favore di questa raccomandazione è alquanto debole e non esistono dati recenti della letteratura a suo supporto. Lo studio in esame Gli Autori hanno studiato globalmente 2.318 pazienti (sia NSTE-ACS che ACS con sopraslivellamento del tratto ST, con età media di 65 anni – range 56-74 anni) ricoverati in 24 ospedali australiani inseriti in un registro di valutazione della qualità di cura. Gli ospedali sono stati randomizzati (cluster randomization) a seguire, o meno, le indicazioni del GRACE score riguardo a tre raccomandazioni che componevano l’endpoint primario composito (strategia invasiva precoce, prescrizione di farmaci raccomandati alla dimissione e indicazione a riabilitazione). Lo studio è stato interrotto per futilità dopo una analisi ad interim eseguita dal Data Safety Monitoring Board dello studio. L’endpoint primario non è risultato significativamente diverso tra i due gruppi anche se i pazienti ricoverati nei centri randomizzati a seguire il GRACE score mostravano un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce (Tabella). Nessuna differenza è stata osservata nell’outcome a 1 anno (morte e infarto) dei due gruppi randomizzati. Take home message L’utilizzo routinario del GRACE score non ha modificato gli aspetti della cura dei pazienti ricoverati per ACS, a eccezione di un maggior utilizzo della strategia invasiva precoce. La bassa percentuale degli eventi riscontrati e la precoce interruzione dello studio, indicano la necessità di studi randomizzati su più ampia scala. Interpretazione dei dati Lo studio ha utilizzato la tecnica della randomizzazione dei centri arruolanti, piuttosto che la classica randomizzazione dei pazienti. È una strategia di studio interessante, in quanto ben si applica a verificare gli effetti clinici di alcune raccomandazioni delle Linee Guida, non sorrette da ampia evidenza. Un ulteriore vantaggio della “cluster randomization” è quello di poter essere abbinata a un registro prospettico e quindi di includere nella analisi tutti i pazienti osservati in un determinato periodo, eliminando il bias di selezione della casistica, una limitazione che affligge spesso gli studi basati sulla randomizzazione dei pazienti. Benchè lo studio sia stato interrotto per futilità, l’outcome mostra una riduzione numerica degli eventi maggiori (morte e infarto a 1 anno) nel gruppo guidato dall’utilizzo del GRACE score (dato addirittura significativo nei pazienti ad alto rischio). L’argomento quindi non si chiude con questo studio anzi, l’incertezza si fa ancora più evidente. L’opinione di Alberto Menozzi S.C. Cardiologia, Ospedale Sant’Andrea, La Spezia Il risultato dello studio non stupisce. Il GRACE risk score è uno strumento efficace per la stratificazione del rischio di mortalità del paziente, sulla base della presentazione clinica al momento del ricovero ospedaliero e su questo è stato validato. Nella realtà di oggi non è però uno strumento in grado di impattare in termini decisionali nella pratica clinica al fine di migliorare l’outcome clinico, come dimostrato da questo lavoro. Questo principalmente perché nella realtà di oggi, sulla base delle Linee Guida, la positività della troponina I, una delle variabili considerate dal GRACE score, costituisce di per sè un marcatore di alto rischio clinico e di indicazione alla strategia invasiva in tempi rapidi (24-72 ore) indipendentemente dalle altre variabili cliniche. Pertanto, nei pazienti con ACS e positività della troponina, l’applicazione del GRACE score non ha impatto relativamente alla strategia di trattamento, perché la troponina costituisce l’elemento decisionale fondamentale, indipendentemente dal valore del GRACE score per quello specifico paziente. In più, in caso di ACS con negatività della troponina I è principalmente la presenza di segni oggettivi di instabilità clinica o di alto rischio clinico, come ad esempio il sottoslivellamento dinamico del tratto ST, che determina il ricorso alla strategia invasiva, indipendentemente dalla stratificazione del rischio di mortalità determinata dal GRACE score. In presenza di una troponina positiva, l’eventuale decisione di non ricorrere alla strategia interventistica deriva dalla valutazione clinica di altre variabili, il cui giudizio diventa prevalente rispetto all’impatto clinico determinato dal rischio di mortalità che deriva dal GRACE score. Tra queste vi è principalmente il rischio di sanguinamento o l’evidenza di un infarto miocardico di tipo 2 in cui il perno della cura è rappresentato dalla terapia del fattore precipitante come, per esempio, nel caso dell’insufficienza respiratoria. Si tratta di uno score sviluppato e poi validato nella pratica clinica di un tempo non più recente, vale a dire circa 15-20 anni fa. In quel tempo la gestione delle sindromi coronariche acute era molto più eterogenea in termini di strategia interventistica o meno rispetto a oggi. In altre parole, la strategia interventistica allora non veniva considerata facilmente routinaria, in particolare nei pazienti anziani. Per questo motivo, in quel tempo era plausibile pensare che l’applicazione nella realtà quotidiana di questi score potesse avere un impatto clinico dovuto a una oggettiva stratificazione del rischio. Oggi la positività della troponina I o la presenza di modificazioni dinamiche del tratto ST portano, di per sè, all’indicazione alla strategia interventistica che è un determinante fondamentale dell’outcome clinico in termini di riduzione di infarto miocardico e mortalità, anche nel soggetto anziano o addirittura nel grande anziano. Relativamente al trattamento farmacologico della sindrome coronarica acuta va sottolineato che la terapia medica ottimale raccomandata dalle Linee Guida è la stessa per tutti i pazienti con sindrome coronarica acuta senza alcuna declinazione, in funzione del rischio crescente di mortalità. Lo stesso vale per l’indicazione alla riabilitazione cardiologica che deve essere principalmente guidata dalla presenza di disfunzione ventricolare sinistra, e il GRACE score non riesce a stratificare classi di rischio solo ed esclusivamente in funzione di questo parametro. Infine, nel corso degli anni si è ovunque progressivamente implementata la consapevolezza dell’utilizzo delle Linee Guida e di una medicina basata

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

Debate: prasugrel rather than ticagrelor is the preferred treatment for NSTE-ACS patients who proceed to PCI and pretreatment should not be performed in patients planned for an early invasive strategy.

Ottobre 4, 2021

Argomenti PRO Argomenti CONTRO Critica aspra nei confronti dello studio ISAR-REACT 5 in base a: Non evidenza dalla letteratura di un effetto negativo del “pre-trattamento” con ticagrelor e clopidogrel. Lo studio ACCOAST[1]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.citato nelle Linee Guida a supporto della raccomandazione di classe III confrontava differenti timing di inizio del trattamento con prasugrel e precedenti Linee Guida ne interpretavano i risultati riferendoli al farmaco specifico e non all’intera classe degli inibitori del recettore P2Y12. Commento Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia L’argomento è di grande interesse clinico in quanto riguarda una ampia popolazione di pazienti. A mio parere le Linee Guida non hanno fatto altro che trarre logiche conclusioni dai risultati dello studio ISAR-REACT 5. Del resto, questo è l’unico studio di confronto “head to head” tra prasugrel e ticagrelor condotto in un ampio numero di pazienti, di cui poco meno di due terzi erano NSTE-ACS (l’altro trial di confronto diretto, il PRAGUE-18, aveva randomizzato 1.230 pazienti STEMI, con un endpoint primario a 7 giorni e appariva, perciò, ampiamente sottodimensionato). È evidente che nessun trial è perfetto, anche se randomizzato e condotto da esperti trialisti come quelli del gruppo di Monaco di Baviera. Le obiezioni rivolte al trial e sopra sintetizzate non appaiono, tuttavia, convincenti. In particolare la critica all’ISAR-REACT 5 di essere uno studio “open label” non tiene conto del fatto che questo è un limite insito nella tipologia dello studio, che è indipendente, “investigators-driven”. Studi come ISAR-REACT 5 offrono garanzie di libertà dalle pressioni dell’industria e sono fondamentali per il progresso delle conoscenze. Benchè non sia scorretta la critica di essere uno studio “fragile” (l’indice di fragilità di un trial è definito dal numero di pazienti necessari per convertire uno studio statisticamente significativo a non-significativo, con numeri alti indicativi di robustezza dello studio) è tuttavia vero, come sottolineano Thiele et al. nella difesa delle Linee Guida e che, oltre la metà dei trial che informano le Linee Guida hanno indici di fragilità inferiori al numero dei pazienti persi al follow-up. Lo stesso studio PLATO, considerando solo i pazienti con 12 mesi di follow-up, non appare più robusto dello studio ISAR-REACT 5. Per quanto riguarda il problema del pretrattamento, la raccomandazione di classe III (evidenza A) espressa nelle Linee Guida è anch’essa una conseguenza dei risultatidell’ISAR-REACT trial: se prasugrel si è rivelatopiù efficace di ticagrelor nel ridurre l’endpoint ischemico in pazienti ACS indirizzati alla PCI, è evidente che esso vada utilizzato come nel trial di riferimento (TRITON TIMI 38) cioè dopo la coronarografia. Nulla vieta, peraltro, di utilizzare il pre-trattamento con ticagrelor o clopidogrel nei pazienti per i quali non si prevede di effettuare una PCI precoce (classe IIb, evidenza C nelle Linee Guida). Va infine notato (last but not least!) che dei 15 Autori che hanno firmato il paper critico nei confronti delle Linee Guida, 13 hanno dichiarato, tra i conflitti di interesse, di aver ricevuto “grants” o “personal fees” da Astra Zeneca. Sei d’accordo o meno con le raccomandazioni delle Linee Guida ESC 2020 nei pazienti NSTE-ACS riguardo all’uso di prasugrel (vs. ticagrelor, classe IIa, evidenza B) e al pre-trattamento (classe III, evidenza A) nei pazienti avviati a strategia invasiva precoce? Per rispondere, clicchi qui: https://it.research.net/r/YDW5S5R Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. ACCOAST Investigators. Pretreatment with prasugrel in non-STsegment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013;369:999–1010.

Impatto di bleeding e infarto miocardico sulla mortalità per ogni causa nel paziente coronaropatico: una analisi temporale

Settembre 9, 2021

Inquadramento Qual è il peso prognostico di un infarto miocardico (MI) e di un sanguinamento maggiore nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) o malattia coronarica sottoposta ad angioplastica coronarica (PCI)? Uno studio importante basato su un’ampia casistica, pubblicato qualche anno fa[1]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere aveva risposto al quesito indicando che l’impatto sulla mortalità a seguito di uno di questi eventi è analogo. Da qui il compito, talora arduo, del cadiologo clinico soprattutto nella prevenzione secondaria delle ACS: personalizzare la terapia antitrombotica nel singolo paziente tenendo conto del rischio preminente del paziente, sia esso ischemico o emorragico. Tuttavia non è ancora chiaro se il peso prognostico varia a seconda che gli eventi ischemici o emorragici avvengano a ridosso della fase acuta o nel corso del successivo follow-up. Lo studio in esame Metanalisi comprendente 141.059 pazienti inclusi in 16 studi (mediana età 63.7 anni 63% ACS, 91% trattati con PCI). Globalmente il rischio di mortalità era simile per MI e bleeding maggiore (valutato con scala BARC ≥3) con hazard ratio -HR- 4.10 (95% CI, 3.34-5.03) e 4.44 (95% CI, 3.02-6.52) rispettivamente.Considerando solo gli eventi precoci (periprocedurali o entro 30 giorni dall’evento indice) il rischio di mortalità appariva maggiore per bleeding rispetto a MI, mentre rimaneva simile per gli eventi tardivi (vedi Tabella). Se si includevano nella analisi, tuttavia, solo gli studi randomizzati non si notava alcuna differenza prognostica tra bleeding e MI, anche considerando solo gli eventi precoci. Take home message Le emorragie e gli MI si associano a un analogo aumento del rischio di mortalità, tuttavia una emorragia precoce potrebbe comportare una prognosi peggiore rispetto a un MI precoce. Interpretazione dei dati Lo studio ribadisce l’equivalenza di MI e bleeding per quanto riguarda il rischio di mortalità per ogni causa, confermando analisi precedenti[2]Valgimigli M, Costa F, Lokhnygina Y, et al. Trade-off of myocardial infarction vs. bleeding types on mortality after acute coronary syndrome: Lessons from the Thrombin Receptor Antagonist for … Continua a leggere. Il maggior peso prognostico del bleeding precoce rispetto a MI conferma i dati dello studio MATRIX sull’importanza di evitare il sanguinamento periprocedurale utilizzando l’accesso radiale rispetto a quello femorale[3]Valgimigli M, Gagnor A, Calabró P, et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: A randomised multicentre trial. Lancet. … Continua a leggere. Va anche ricordato che gli MI precoci sono spesso procedurali, eventi che non incidono sull’outcome successivo quanto gli MI spontanei, come dimostra anche la recente analisi dello studio ISCHEMIA[4]Chaitman BR, Alexander KP, Cyr DD, et al. Myocardial Infarction in the ISCHEMIA Trial. Impact of Different Definitions on Incidence, Prognosis, and Treatment Comparisons. Circulation. … Continua a leggere. Non sorprende perciò che il peso prognostico del bleeding procedurale sia superiore rispetto a quello degli MI. L’opinione di Fabio Mangiacapra Università Campus Bio-Medico di Roma Negli ultimi mesi è stata spesso proposta la metafora del nostro Paese visto come una barca che naviga tra due scogli: da una parte l’epidemia da SARS-COV-2 e dall’altra il disastro socio-economico derivante dalle misure di contenimento del virus. La navigazione in acque incerte, e talvolta burrascose, è pratica quotidiana da molto tempo per i Cardiologi interventisti e clinici che si cimentano con la scelta del trattamento ottimale in pazienti con sindrome coronarica acuta e/o sottoposti ad angioplastica coronarica. La ricerca di un equilibrio tra il rischio di eventi ischemici ed emorragici si basa su valutazioni individuali legate alle caratteristiche e alla storia clinica del singolo paziente, che spesso sfuggono alla logica dei grandi trial. La meta-analisi di Raffaele Piccolo ci aiuta però a identificare alcuni importanti punti di riferimento nella scelta della nostra rotta. La definizione dell’impatto prognostico di un sanguinamento, che risulta simile a quello di un infarto, impone un livello di attenzione quanto meno omogeneo nei confronti di queste due complicanze. È rassicurante che, grazie all’avanzamento tecnologico in fatto di device, l’esposizione alla doppia terapia antiaggregante piastrinica possa essere oggi ridotta al minimo (30 giorni o anche meno) dopo l’impianto di molti tipi di stent, senza che questo rappresenti necessariamente un elemento di aumentato rischio di complicanze ischemiche. Inoltre, come emerge in modo chiaro dalla letteratura, mentre le misure volte a ridurre gli eventi emorragici si traducono in un beneficio in termini di mortalità, le strategie preventive nei confronti degli eventi ischemici non si associano a un inequivocabile incremento di sopravvivenza. Alla luce di ciò, un atteggiamento più prudente in termini di elargizione di terapia antiaggregante potente e/o prolungata, possibilmente deciso sulla base di test genetici o di funzione piastrinica[5]Galli M, Benenati S, Capodanno D, Franchi F, Rollini F, D’Amario D, Porto I, Angiolillo DJ. Guided versus standard antiplatelet therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a … Continua a leggere, potrebbe essere auspicabile. L’ipotesi di un maggior peso prognostico delle emorragie precoci, rispetto agli infarti peri-procedurali che sembra emergere dallo studio in esame, impone ulteriori riflessioni. Bisogna innanzitutto ribadire, se ancora ce ne fosse bisogno, la necessità di privilegiare l’accesso radiale come principale misura non farmacologica per la prevenzione delle complicanze emorragiche (e non solo[6]Andò G, Cortese B, Russo F, et al. MATRIX Investigators. Acute Kidney Injury After Radial or Femoral Access for Invasive Acute Coronary Syndrome Management: AKI-MATRIX. J Am Coll Cardiol. 2017 May … Continua a leggere). L’evidenza a favore dell’approccio radiale in confronto a quello femorale, che emerge dalla letteratura e dalla pratica clinica di ciascuno di noi, è ormai inconfutabile. Tuttavia, la prevenzione dei sanguinamenti precoci non deve far distogliere l’attenzione dall’infarto periprocedurale che continua ad avere un peso prognostico rilevante[7]Bulluck H, Paradies V, Barbato E, et al. Prognostically relevant periprocedural myocardial injury and infarction associated with percutaneous coronary interventions: a Consensus Document of the ESC … Continua a leggere, e che rappresenta il vero tallone d’Achille dell’angioplastica coronarica nei confronti del trattamento conservativo, almeno nel contesto delle sindromi coronariche croniche. L’utilizzo dell’approccio radiale e di terapie farmacologiche aggiuntive (antitrombotiche e non), mirate alla protezione

Predictors of adherence to composite therapy after acute coronary syndromes

Giugno 14, 2021

L’aderenza alla terapia farmacologica rappresenta un importante fattore prognostico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Tuttavia, i fattori associati a una ridotta aderenza terapeutica sono stati poco esaminati e rappresentano l’oggetto del presente studio di coorte. Gli Autori hanno analizzati 964 pazienti ospedalizzati per ACS in un singolo centro, valutando l’aderenza durante il follow-up (1 mese, 1 e 2 anni dalla dimissione) a tre classi di farmaci: antiaggreganti piastrinici (sia in monoterapia che duplice terapia [DAPT]), statine e ACE-inibitori/sartani (ARB). A 1 anno, l’aderenza è stata del 91.1% per la DAPT, 81.2% per ACE-I/ARB, 84.9% per le statine, 71.4% per la multiterapia, mentre a 2 anni del 97.1% per la SAPT, 78.1% per ACE-I/ARB, 91.8% per le statine, 72.8% per la multiterapia. All’analisi multivariata, il follow-up telefonico è risultato associato a una minore aderenza alla multiterapia, mentre l’esecuzione di rivascolarizzazione percutanea coronarica (PCI) durante l’ospedalizzazione è risultato predittore di aderenza farmacologica a 1 mese e 1 anno.

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