Studi recenti hanno mostrato che, nei pazienti sottoposti a PCI con impianto di stent, periodi brevi di doppia terapia antipiastrinica (1-3 mesi), seguiti da monoterapia con inibitori del recettore P2Y12 riducono gli eventi emorragici senza aumentare gli eventi ischemici. Al termine dei 12 mesi di terapia, tuttavia, le Linee Guida…
Aims: Based on recent clinical data, the 2020 ESC guidelines on non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) suggest to tailor antithrombotic strategy on individual thrombotic risk. Nonetheless, prevalence and prognostic impact of the high thrombotic risk (HTR) criteria proposed are yet to be described. In this analysis from the PROMETHEUS registry, we assessed prevalence and prognostic impact of HTR, defined according to the 2020 ESC NSTE-ACS guidelines, and if the benefits associated with prasugrel vs. clopidogrel vary with thrombotic risk.
Lo studio HOST-EXAM ha mostrato una superiorità di clopidogrel (CLO) 75 mg/die sull’ASA 100 mg/die, quale farmaco antipiastrinico somministrato in monoterapia al termine della doppia terapia antipiastrinica (DAPT) per la prevenzione di un endpoint composito (morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, riospedalizzazione per sindrome coronarica acuta -ACS- e bleeding maggiore -BARC ≥3-) in pazienti sottoposti a impianto di stent coronarico a rilascio di farmaco (DES). Tuttavia, il follow-up è stato di solo due anni, un periodo troppo breve per decretare la superiorità di un farmaco che deve essere somministrato per tutta la vita; inoltre, l’utilizzo di CLO si associava a un incremento numerico (non significativo) di mortalità.
La terapia antitrombotica standard consigliata dopo chiusura dell’auricola (LAAC) con dispositivo Watchman, consiste nella somministrazione di anticoagulante e ASA per 45 giorni per evitare la trombosi del device (DRT) o fenomeni tromboembolici (TE) precoci, seguita da doppia terapia anti-aggregante con ASA e clopidogrel per 4.5 mesi prima di passare ad ASA in monoterapia. Questa strategia, tuttavia, è ampiamente empirica; da un lato può essere causa di bleeding, dall’altro non considera l’inefficacia della terapia antiaggregante nella prevenzione di TE. Infatti, la “miopatia atriale”, correlata alla presenza di fibrillazione atriale, può essere causa di TE, indipendentemente dalla concomitanza o meno dell’aritmia. È necessario, perciò, testare nuove strategie di terapia antitrombotica in questi pazienti.
La scelta dell’inibitore del recettore P2Y12 da associare all’ASA nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), è tuttora oggetto di controversia. Lo studio PLATO, pubblicato nel 2009, ha mostrato che ticagrelor rispetto a clopidogrel ha ridotto gli eventi trombotici e la mortalità cardiovascolare, pur aumentando contemporaneamente le complicanze emorragiche. Tuttavia, studi e analisi successive non hanno confermato tale superiorità. Inoltre, i pazienti inseriti nei trial hanno caratteristiche cliniche e angiografiche differenti da quelli osservati nel mondo reale. Pare perciò necessaria una conferma dei risultati dei trial utilizzando dati osservazionali.
Le Linee Guida ESC raccomandano doppia terapia antipiastrinica con ASA e un inibitore potente del recettore P2Y12 come prasugrel o ticagrelor (DAPT standard) per 12 mesi dopo una sindrome coronarica acuta (ACS), con periodi più brevi (3 mesi) utilizzando ASA e clopidogrel nei pazienti considerati ad alto rischio emorragico. Tuttavia gli eventi ischemici tendono a essere più numerosi di quelli emorragici nel primo mese dopo l’evento indice, mentre il rischio di bleeding rimane uniforme anche nei mesi successivi. Questa osservazione apre la strada a strategie di “de-escalation”, basate su un utilizzo di inibitori potenti del recettore P2Y12 solo nelle prime settimane successive all’evento acuto, con l’utilizzo di ASA associato a clopidogrel nei mesi successivi. Un confronto diretto tra una DAPT standard verso una strategia di “de-escalation” basata su DAPT composta da ASA e clopidogrel non guidata da test genetici o di funzione piastrinica, non è stato condotto in una ampia popolazione di pazienti ACS.
Objectives: The aim of this study was to compare short dual antiplatelet therapy (DAPT) and de-escalation in a network meta-analysis using standard DAPT as common comparator.
Background: In patients with acute coronary syndrome (ACS) undergoing percutaneous coronary intervention (PCI), shortening DAPT and de-escalating to a lower potency regimen mitigate bleeding risk. These strategies have never been randomly compared.
Methods: Randomized trials of DAPT modulation strategies in patients with ACS undergoing PCI were identified. All-cause death was the primary outcome. Secondary outcomes included net adverse cardiovascular events (NACE), major adverse cardiovascular events, and their components. Frequentist and Bayesian network meta-analyses were conducted. Treatments were ranked on the basis of posterior probability. Sensitivity analyses were performed to explore sources of heterogeneity.
Results: Twenty-nine studies encompassing 50,602 patients were included. The transitivity assumption was fulfilled. In the frequentist indirect comparison, the risk ratio (RR) for all-cause death was 0.98 (95% CI: 0.68-1.43). De-escalation reduced the risk for NACE (RR: 0.87; 95% CI: 0.70-0.94) and increased major bleeding (RR: 1.54; 95% CI: 1.07-2.21). These results were consistent in the Bayesian meta-analysis. De-escalation displayed a >95% probability to rank first for NACE, myocardial infarction, stroke, stent thrombosis, and minor bleeding, while short DAPT ranked first for major bleeding. These findings were consistent in node-split and multiple sensitivity analyses. Conclusions: In patients with ACS undergoing PCI, there was no difference in all-cause death between short DAPT and de-escalation. De-escalation reduced the risk for NACE, while short DAPT decreased major bleeding. These data characterize 2 contemporary strategies to personalize DAPT on the basis of treatment objectives and risk profile.
La letteratura attuale non dà una risposta precisa a questa domanda, perchè non sono stati condotti studi di confronto tra ASA e clopidogrel in una popolazione di pazienti sottoposti a impianto di stent medicato per una coronaropatia acuta o stabile, e che abbiano completato il periodo di doppia antiaggregazione (DAPT). Uno studio di ampie dimensioni, il CAPRIE, aveva peraltro confrontato, 25 anni orsono, questi due farmaci in pazienti con varie manifestazioni di malattia aterotrombotica, ma senza includere pazienti con impianto di stent (gli stent medicati a quel tempo non erano ancora disponibili).
L’argomento è di notevole importanza clinica e le informazioni in proposito derivano solo da meta-analisi, sul cui esito Journal Map ha già dedicato spazio e commenti.
Inquadramento Una serie di studi ha recentemente esaminato l’efficacia e sicurezza di una doppia terapia antipiastrinica (DAPT) ridotta (≥6 mesi) in pazienti sottoposti ad angioplastica
Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica
Dalla letteratura internazionale, Editoriale
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