Screening and cardiovascular risk assessment Evidence-based, person-centred treatment strategies in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease
Lo studio POST-PCI (Pragmatic Trial Comparing Symptom-Oriented versus Routine Stress Testing in High-Risk Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention), un trial randomizzato che ha confrontato una “strategia attiva “di follow-up basata sull’esecuzione di un test da sforzo a 1 anno da una procedura di PCI ad alto rischio, rispetto allo “standard of care” che prevedeva tale test solo in presenza di sintomatologia sospetta. Il risultato dello studio non ha mostrato beneficio dalla “strategia attiva” Tuttavia, è possibile che in pazienti con un maggior rischio di eventi come i diabetici…
Questa analisi è basata sui dati dei singoli pazienti inclusi in quattro trial randomizzati che hanno confrontato l’outcome di pazienti con stenosi del tronco comune, trattati con l’intervento di bypass aortocoronarico (CABG) o con la PCI.
Due classi di farmaci antidiabetici hanno recentemente arricchito l’armamentario terapeutico del paziente cardiopatico: le glifozine o inibitori di SGLT2 (sodium glucose cotransport inhibitors) perchè inibendo il riassorbimento di glucosio e di sodio dal tubulo prossimale, si sono dimostrate efficaci nel trattamento dello scompenso cardiaco, indipendentemente dalla presenza o meno di diabete. Gli agonisti recettoriali del glucose-like peptide (GLP-1RAs) ritardano lo svuotamento gastrico e diminuiscono l’appetito, amplificando l’azione ipoglicemica. Essi riducono il rischio di eventi cardiovascolari (ASCVD) e rallentano il deterioramento della funzione renale (DKD). L’obesità, così definita se il BMI ≥30 kg/m2, è una condizione molto diffusa (il 44% della popolazione USA ne è affetta), secondaria a uno squilibrio tra domanda e offerta di energia, si associa a ipertensione, dislipidemia e a uno stato infiammatorio sistemico. Il grasso viscerale è responsabile della resistenza all’insulina e conseguente diabete di tipo 2 (T2D).
Valori elevati di colesterolo HDL (HDL-C) sono stati associati a una diminuzione del rischio cardiovascolare. Inoltre, l’utilizzo di farmaci che inibiscono la proteina di trasferimento del colesterolo esterificato, che aumentano HDL-C, hanno dato risultati clinici molto deludenti.
Le statine sono un caposaldo importante della prevenzione primaria e secondaria delle vasculopatie su base aterosclerotica. Le meta-analisi della Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) collaboration hanno mostrato una relazione logaritmico/lineare tra riduzione di colesterolo LDL e diminuzione del rischio relativo (RRR) degli eventi cardiovascolari. Una riduzione di colesterolo LDL di 38.7 mg/Dl comporta una diminuzione del 21% degli eventi vascolari maggiori e del 10% della mortalità per ogni causa. Tuttavia, queste analisi si riferiscono a endpoint compositi che spesso includono componenti soggettive, quali la necessità di rivascolarizzazione. Inoltre, riportare i dati come RRR e non fornire contestualmente anche la riduzione del rischio assoluto (ARR) non esprime compiutamente la portata clinica dell’intervento farmacologico.
La strategia di trattamento ottimale (rivascolarizzazione coronarica versus terapia medica ottimale-OMT) nei pazienti con diabete mellito (DM) e cardiopatia ischemica stabile (SIHD) è ancora dibattuta. In questa revisione sistematica della letteratura e meta-analisi, gli Autori hanno analizzato 5.742 pazienti da 4 trial con lo scopo di valutare i risultati clinici a lungo termine della rivascolarizzazione coronarica mediante angioplastica percutanea o bypass aortocoronarico rispetto alla OMT in pazienti con DM e SIHD. La rivascolarizzazione non è risultata associata a una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla OMT [hazard ratio, (intervallo di confidenza al 95%): 0,95 (0.85- 1.05), p=0.31; I2: 0%]. La scelta di procedere alla rivascolarizzazione in questi pazienti dovrebbe tener conto di altri parametri come la sintomatologia, l’anatomia coronarica, il grado di ischemia, la funzione ventricolare sinistra e la presenza di concomitanti comorbidità.
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