Lo studio Ablate and Pace for Atrial Fibrillation – Cardiac Resynchronization Therapy (APAF-CRT) è uno studio clinico randomizzato eseguito in pazienti con fibrillazione atriale (FA) permanente da più di 6 mesi, fortemente sintomatici, con durata del QRS ≤110 ms. Lo studio è stato condotto in 2 fasi.
La malattia di Fabry è una patologia metabolica geneticamente determinata in cui l’attività dell’enzima Galattosidasi alfa-A è ridotta/assente causando un accumulo di glicolipidi in vari distretti corporei. L’elettrocardiogramma riveste un ruolo fondamentale nella valutazione iniziale, soprattutto in pazienti con ipertrofia ventricolare sinistra non spiegata da altre cause.La presenza di un intervallo PR accorciato rientra tra i “red flags” elettrocardiografici della malattia di Fabry insieme ai blocchi AV[1]Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group … Continua a leggere.Altri elementi elettrocardiografici frequenti sono la presenza di bradicardia, blocchi di branca, fibrillazione atriale ed ectopie ventricolari singole, o brevi tachicardie ventricolari non sostenute (TVNS). L’approccio diagnostico prevede la valutazione dell’ecocardiogramma, che solitamente presenta ipertrofia ventricolare più frequentemente di tipo simmetrico e spesso disfunzione diastolica; altri elementi che possono essere riscontrati sono la presenza di assottigliamento/acinesia/iper-riflettenza della parte inferiore, ipertrofia ventricolare destra, inspessimento dei lembi valvolari aortici/mitralici e dilatazione aortica. A completamento dell’inquadramento diagnostico è opportuno eseguire RMN cardiaca e dosaggio di troponina e BNP. La diagnosi di certezza può essere posta, però, solamente mediante dosaggio dell’attività dell’enzima alfa-galattosidasi A combinato con l’analisi genetica (necessaria per la diagnosi nei pazienti di sesso femminile). Il contesto clinico e gli elementi anamnestici sono rilevanti: i danni dovuti all’accumulo di glicolipidi, infatti, si estrinsecano principalmente a livello di apparato renale, sistema nervoso centrale, apparato gastrointestinale, cute e occhio. Il presente ECG appartiene a un paziente di 55 anni affetto da malattia di Fabry. L’ECG presenta un ritmo sinusale normo-frequente interrotto da ectopie sopra-ventricolari. L’intervallo PR risulta inferiore rispetto ai limiti della norma misurando 108 ms. La conduzione intraventricolare è nei limiti. L’ampiezza dei complessi QRS è suggestiva di ipertrofia ventricolare sinistra (secondo i criteri di Sokolov-Lyon l’ampiezza onda S in V1 + ampiezza onda R in V5 > di 35 mm).La ripolarizzazione presenta sottoslivellamento del tratto ST associato a onde T negative in sede infero-laterale (I, II, III, aVF, aVL, V5, V6) con sopraslivellamento del tratto ST in V3. Nel complesso il tracciato può essere suggestivo di Malattia di Fabry nonché di cardiomiopatia ipertrofica, di cui la Malattia di Fabry è un’isoforma. In un recente articolo di Vitale et al.[2]Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: … Continua a leggere è stato proposto uno score elettrocardiografico multi-parametrico utile per orientare la diagnosi iniziale verso una delle 2 forme, che condividono svariate caratteristiche ECG. Lo score viene inteso come strumento da applicare in pazienti in cui sia riscontrato, all’indagine ecocardiografica, un fenotipo ipertrofico, in cui il PR all’ECG sia valutabile e in assenza di complessi QRS di basso voltaggio e/o di onde Q all’ECG in sede inferiore in quanto gli ultimi 2 elementi orientano sin da subito verso una diagnosi di CMI. Lo score prevede 5 variabili a cui sono assegnati dei punteggi: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, et al. “Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.” Eur Heart J 2013; 34: 1448-1458. doi: 10.1093/eurheartj/ehs397. ↑2 Vitale G, Ditaranto R, Graziani F, et al. “Standard ECG for differential diagnosis between Anderson-Fabry disease and hypertrophic cardiomyopathy.” Heart. 2021 doi: 10.1136/heartjnl-2020-318271.Heart 2021.
Era senz’altro necessario produrre nuove Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), in quanto le precedenti erano datate 2010 e 2016, per cui l’edizione uscita alla fine di agosto 2020 si colloca nell’intervallo di tempo giusto per offrire una nuova visione di questo settore in grande sviluppo.
A un uomo di 37 anni, sportivo, senza precedenti cardiologici di rilievo né fattori di rischio cardiovascolari noti, vengono prescritti dal Medico di Medicina Generale ECG (Figura 1) e visita aritmologica per episodi ricorrenti di cardiopalmo e riscontro di polso aritmico. Il paziente nega sincopi o lipotimie, angor o dispnea. Non assume alcuna terapia e nega abuso di stupefacenti o caffeina; l’anamnesi familiare è negativa per cardiomiopatie e morte improvvisa.
La problematica della strategia del trattamento nella fibrillazione atriale non valvolare è da sempre di attualità: se cioè sia meglio perseguire l’ottenimento del ritmo sinusale mediante cardioversioni anche ripetute, uso di farmaci antiaritmici per il mantenimento del ritmo e, attualmente, procedure di ablazione transcatetere, ovvero ci si possa limitare a controllare i sintomi, utilizzando farmaci per il controllo della frequenza, accettando che la fibrillazione possa persistere.
I farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC), non inibitori della vitamina K, sono impiegati in misura crescente in tutto il mondo nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare.
Lo studio AUGUSTUS, come noto, è basato su un confronto randomizzato in aperto, fattoriale 2×2, tra apixaban e warfarin e di ASA vs placebo in pazienti con fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta – ACS – o intervento di angioplastica coronarica – PCI – trattati con un inibitore del recettore P2Y12 (nella stragrande maggioranza dei casi il clopidogrel).
La fibrillazione atriale (FA) rappresenta un’aritmia comune nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), con un’incidenza che va dal 6 al 21%. Nello studio in oggetto, gli autori hanno analizzato l’impatto della FA su outcomes clinici intraospedalieri e a medio-termine in 12.288 pazienti con SCA (di cui il 10% con FA) arruolati in due registri multicentrici italiani (IN-ACS Outcome e MANTRA).
