Inquadramento Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle valvulopatie raccomandano la chirurgia quando, in presenza di una insufficienza aortica severa in paziente asintomatico, la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro (LV) è ≤ 50% (classe I, livello di evidenza B) oppure il diametro telediastolico (LVEDV) è >70 mm o il diametro telesistolico (LVESD) è >50 mm o >25 mm/m2 nei pazienti di piccola taglia (classe IIa, livello di evidenza B)[1]Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. … Continua a leggere. Tuttavia, la voce bibliografica a supporto di queste raccomandazioni è del 2006 e si riferisce a una serie di 170 pazienti[2]Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z, SolerSoler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J … Continua a leggere. Studi più recenti e più ampi in questo specifico ambito clinico sono perciò utili. Lo studio in esame Di 492 pazienti asintomatici con insufficienza aortica definita come moderato-severa o severa (età media 60 anni, 86% maschi, 37% con bicuspidia, 92% con FE lineare ≥50%) seguiti per una mediana di 5.4 anni, 66 risultavano deceduti (13.4%). All’analisi multivariata (aggiustando per età, sesso, severità del rigurgito aortico, presenza di comorbilità), sia FE (lineare e volumetrica) che diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) e volume telesistolico indicizzato (LVESVi) sono risultati fattori indipendenti di mortalità (Tabella). Il rischio di mortalità cominciava a salire per valori di FE <60%, LVESVi >40-45 ml/m2 e LVESDi >21-22 mm/m2. Dicotomizzando le variabili, LVESVi >45 ml/m2, ma non LVESDi >20 mm/m2 si associava a un aumento di mortalità (hazard ratio, 1.93; 95%CI, 1.10-3.38; p=.02). Interpretazione dei dati Lo studio si fa apprezzare per l’ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo. La problematica è di notevole interesse clinico, perché questi sono pazienti frequentemente esaminati nei laboratori di ecocardiografia e a livello ambulatoriale. I dati confermano la superiorità dei parametri derivati dal diametro o dal volume telesistolico (che sono dipendenti sia dalla contrattilità che dal sovraccarico volumetrico) su quelli telediastolici per valutare il rischio del paziente e il timing operatorio. Peraltro, le conclusioni non si discostano molto dalle raccomandazioni ESC se non per la preferenza da accordare, in termini prognostici, agli indici derivati dai parametri telesistolici rispetto a quelli telediastolici. L’opinione di Gianluigi Nicolosi Cardiologia, A.R.C., Policlinico San Giorgio, Pordenone Due sono le rassicurazioni importanti che derivano direttamente da questo interessante lavoro: Contestualmente a tali fondamentali osservazioni il lavoro suscita, però, anche alcune problematiche di fondo, di grande interesse clinico. Un quesito nascosto, ad esempio, è il perché uno studio così attuale, sul valore predittivo della funzione ventricolare sinistra, non abbia anche confrontato i parametri derivati dalle tecniche convenzionali, diffuse e consolidate, con quelli ottenuti mediante “nuove” tecnologie quali, ad esempio, lo strain e l’ecocardiografia 3D. Lo strain ha ormai uno storia di oltre 20 anni di letteratura scientifica ma, evidentemente, ha difficoltà a diffondersi e affermarsi, forse proprio per gli intrinseci limiti metodologici e interpretativi, specie quando si debba applicare al singolo caso[3]Nicolosi GL. The strain and strain rate imaging paradox in echocardiography: overabundant literature in the last two decades but still uncertain clinical utility in an individual case. Arch Med Sci … Continua a leggere. E questa ne è una ulteriore dimostrazione, anche se “occulta”, per mancato utilizzo. Lo stesso dicasi del perché dopo decenni di pubblicazioni sulla ecocardiografia 3D, per questo studio, che pur proviene da istituzioni prestigiose, siano stati utilizzati solo i volumi calcolati secondo la convenzionale metodologia 2D e la tecnologia 3D non sia neppure stata introdotta per confronto. È evidente che esistono limiti di diffusione e applicabilità della metodica 3D, almeno in questo settore, forse proprio per il rimodellamento sferico e l’incremento delle dimensioni a cui va incontro il ventricolo sinistro nella insufficienza aortica cronica emodinamicamente significativa. In aggiunta, nel lavoro pubblicato sono stati esclusi dalle valutazioni 34 pazienti (7%) nei quali non è stato possibile calcolare i volumi. Tali aspetti, riportano prepotentemente in campo il valore delle misure lineari del diametro trasversale del ventricolo sinistro nella valutazione del singolo caso di insufficienza aortica cronica, specie quando si debba giudicare in clinica la variabilità temporale delle stesse misure fra esami successivi, in termini di significato fisiopatologico e peso decisionale. Ciò tanto più perché le misure lineari possono trovare una metodologia di conferma anatomica spaziale tridimensionale, attraverso l’utilizzo di approcci ecocardiografici complementari nel singolo caso, durante lo stesso esame[4]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere. In più, le misure lineari tendono a rimanere più riproducibili e stabili nel tempo[5]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere[6]Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi E, Marinigh R, Andriani C, Pecoraro R, Ginghina C, Nicolosi GL. Long-Term Outcome in Asymptomatic Patients with Severe Aortic … Continua a leggere. Nel presente lavoro non viene poi riportata una verifica nel tempo, attraverso esami successivi di follow-up, della stabilità dei parametri di funzione del ventricolo sinistro o della attendibilità e significato clinico delle loro rispettive variazioni temporali, fino al raggiungimento eventuale di un cut-off considerato discriminante in termini decisionali nei confronti della chirurgia, secondo le Linee Guida. Si può ritenere che una variabilità delle misure di Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, derivata dai volumi, fino al 10% fra esami successivi vada considerata intrinseca alla metodologia e interpretata come stabilità del parametro[7]Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popovic´ ZB, Marwick TH. Reproducibility of Echocardiographic Techniques for Sequential Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and … Continua a leggere[8]Mor-Avi V, Lang RM. Is Echocardiography Reliable for Monitoring the Adverse Cardiac Effects of Chemotherapy? J Am Coll Cardiol 2013;61:85-87.. Lo stesso 10% di variabilità risulta, invece, più probabilmente indicativo di