La IV definizione universale di infarto miocardico esige la presenza di un criterio addizionale (angiografico o elettrocardiografico o di imaging) all’aumento di troponina per porre diagnosi di infarto miocardico peri-procedurale. Benchè l’aggiunta di questi criteri abbia permesso di…
Quale test utilizzare in prima istanza nei pazienti che presentano dolore toracico è oggetto di discussione. Storicamente, i test funzionali sono stati considerati di primo utilizzo, anche per la loro maggiore disponibilità, in particolare per quanto riguarda l’elettrocardiogramma da sforzo. Tuttavia, dati recenti hanno mostrato come la TC coronarica possa rappresentare una alternativa ai test funzionali, fornendo immediate e utili informazioni anatomiche sulla base delle quali si può indirizzare una terapia preventiva precoce. Secondo le Linee Guida dell’UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un approccio anatomico è preferibile in prima istanza mentre le Linee Guida ESC sono più articolate e tengono conto delle caratteristiche cliniche del paziente, della probabilità pre-test di malattia coronarica e della disponibilità locale dei vari test provocativi.
L’impatto prognostico di una rivascolarizzazione completa nei pazienti con sindrome coronarica acuta è ben noto e comprovato da studi randomizzati mentre la sua importanza nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica è tuttora dibattuto. Il miglior risultato clinico a distanza ottenuto con l’intervento di bypass aortocoronarico rispetto alla PCI, è stato proprio attribuito alla maggiore capacità dell’intervento cardiochirurgico di ottenere una rivascolarizzazione completa , ma l’impatto di quest’ultima in un confronto tra strategia conservativa e invasiva non è mai stato dimostrato.
l trattamento delle lesioni distali del tronco comune (LM) mediante PCI è spesso associato a ischemia residua individuata in base a una FFR patologica al termine della procedura (16.9% a livello della arteria circonflessa), un dato che ha valore prognostico negativo . Il “Quantitative flow ratio” (μQFR) è un indice angiografico di fisiologia coronarica basato sulla legge di Murray (che regola il flusso tra ramo principale e rami secondari di una biforcazione) e che si avvale di algoritmi che utilizzano l‘intelligenza artificiale . L’utilizzo di indici fisiologici angiografici offre notevoli vantaggi rispetto alla classica misurazione della FFR, in quanto semplifica l’indagine riducendone i tempi, evitando l’infusione di adenosina e il passaggio di guidine attraverso segmenti trattati con stent.
I pazienti con ischemia miocardica documentata e assenza di coronaropatia ostruttiva significativa (INOCA), sono di frequente riscontro nella pratica clinica. Essi hanno un rischio di mortalità a 10 anni del 13% rispetto al 2.8% dei soggetti asintomatici di pari età. Non è noto, tuttavia, quale sia in questi pazienti la relazione tra severità dell’ischemia riscontrata ed estensione e grado della eventuale malattia coronarica aterosclerotica presente.
I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, su base ischemica, traggono vantaggio dall’intervento di bypass aortocoronarico: lo studio STICH ha mostrato infatti una riduzione della mortalità rispetto alla terapia medica ottimale, anche se questo beneficio si è manifestato quando il follow-up è stato esteso a 10 anni. Non sappiamo se un analogo vantaggio in termini prognostici si possa ottenere con un intervento di PCI. Non è chiaro, poi, se la rivascolarizzazione possa ripristinare una contrattilità adeguata di aree ipoperfuse e disfunzionanti ma vitali, condizione nota come “miocardio ibernato”.
La strategia di trattamento ottimale (rivascolarizzazione coronarica versus terapia medica ottimale-OMT) nei pazienti con diabete mellito (DM) e cardiopatia ischemica stabile (SIHD) è ancora dibattuta. In questa revisione sistematica della letteratura e meta-analisi, gli Autori hanno analizzato 5.742 pazienti da 4 trial con lo scopo di valutare i risultati clinici a lungo termine della rivascolarizzazione coronarica mediante angioplastica percutanea o bypass aortocoronarico rispetto alla OMT in pazienti con DM e SIHD. La rivascolarizzazione non è risultata associata a una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla OMT [hazard ratio, (intervallo di confidenza al 95%): 0,95 (0.85- 1.05), p=0.31; I2: 0%]. La scelta di procedere alla rivascolarizzazione in questi pazienti dovrebbe tener conto di altri parametri come la sintomatologia, l’anatomia coronarica, il grado di ischemia, la funzione ventricolare sinistra e la presenza di concomitanti comorbidità.
Quale sia la strategia migliore per il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica cronica è tuttora oggetto di controversia. Lo studio ISCHEMIA ha randomizzato 5.179 con ischemia miocardica, almeno moderato-severa, documentata da uno stress test a una strategia di coronarografia e rivascolarizzazione, associata a terapia medica ottimale in confronto alla sola terapia medica ottimale, non dimostrando alcuna differenza nell’endpoint composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico, necessità di ospedalizzazione per instabilizzazione clinica, scompenso cardiaco o arresto cardiaco risuscitato) a un follow-up mediano di 3.2 anni ((Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395–1407.)).
Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi.
Inquadramento Nello studio ISCHEMIA[1]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl
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