La IV definizione universale di infarto miocardico esige la presenza di un criterio addizionale (angiografico o elettrocardiografico o di imaging) all’aumento di troponina per porre diagnosi di infarto miocardico peri-procedurale. Benchè l’aggiunta di questi criteri abbia permesso di…
Quale test utilizzare in prima istanza nei pazienti che presentano dolore toracico è oggetto di discussione. Storicamente, i test funzionali sono stati considerati di primo utilizzo, anche per la loro maggiore disponibilità, in particolare per quanto riguarda l’elettrocardiogramma da sforzo. Tuttavia, dati recenti hanno mostrato come la TC coronarica possa rappresentare una alternativa ai test funzionali, fornendo immediate e utili informazioni anatomiche sulla base delle quali si può indirizzare una terapia preventiva precoce. Secondo le Linee Guida dell’UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE), un approccio anatomico è preferibile in prima istanza mentre le Linee Guida ESC sono più articolate e tengono conto delle caratteristiche cliniche del paziente, della probabilità pre-test di malattia coronarica e della disponibilità locale dei vari test provocativi.
L’impatto prognostico di una rivascolarizzazione completa nei pazienti con sindrome coronarica acuta è ben noto e comprovato da studi randomizzati mentre la sua importanza nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica è tuttora dibattuto. Il miglior risultato clinico a distanza ottenuto con l’intervento di bypass aortocoronarico rispetto alla PCI, è stato proprio attribuito alla maggiore capacità dell’intervento cardiochirurgico di ottenere una rivascolarizzazione completa , ma l’impatto di quest’ultima in un confronto tra strategia conservativa e invasiva non è mai stato dimostrato.
l trattamento delle lesioni distali del tronco comune (LM) mediante PCI è spesso associato a ischemia residua individuata in base a una FFR patologica al termine della procedura (16.9% a livello della arteria circonflessa), un dato che ha valore prognostico negativo . Il “Quantitative flow ratio” (μQFR) è un indice angiografico di fisiologia coronarica basato sulla legge di Murray (che regola il flusso tra ramo principale e rami secondari di una biforcazione) e che si avvale di algoritmi che utilizzano l‘intelligenza artificiale . L’utilizzo di indici fisiologici angiografici offre notevoli vantaggi rispetto alla classica misurazione della FFR, in quanto semplifica l’indagine riducendone i tempi, evitando l’infusione di adenosina e il passaggio di guidine attraverso segmenti trattati con stent.
I pazienti con ischemia miocardica documentata e assenza di coronaropatia ostruttiva significativa (INOCA), sono di frequente riscontro nella pratica clinica. Essi hanno un rischio di mortalità a 10 anni del 13% rispetto al 2.8% dei soggetti asintomatici di pari età. Non è noto, tuttavia, quale sia in questi pazienti la relazione tra severità dell’ischemia riscontrata ed estensione e grado della eventuale malattia coronarica aterosclerotica presente.
I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, su base ischemica, traggono vantaggio dall’intervento di bypass aortocoronarico: lo studio STICH ha mostrato infatti una riduzione della mortalità rispetto alla terapia medica ottimale, anche se questo beneficio si è manifestato quando il follow-up è stato esteso a 10 anni. Non sappiamo se un analogo vantaggio in termini prognostici si possa ottenere con un intervento di PCI. Non è chiaro, poi, se la rivascolarizzazione possa ripristinare una contrattilità adeguata di aree ipoperfuse e disfunzionanti ma vitali, condizione nota come “miocardio ibernato”.
La strategia di trattamento ottimale (rivascolarizzazione coronarica versus terapia medica ottimale-OMT) nei pazienti con diabete mellito (DM) e cardiopatia ischemica stabile (SIHD) è ancora dibattuta. In questa revisione sistematica della letteratura e meta-analisi, gli Autori hanno analizzato 5.742 pazienti da 4 trial con lo scopo di valutare i risultati clinici a lungo termine della rivascolarizzazione coronarica mediante angioplastica percutanea o bypass aortocoronarico rispetto alla OMT in pazienti con DM e SIHD. La rivascolarizzazione non è risultata associata a una riduzione significativa del rischio di eventi cardiovascolari maggiori rispetto alla OMT [hazard ratio, (intervallo di confidenza al 95%): 0,95 (0.85- 1.05), p=0.31; I2: 0%]. La scelta di procedere alla rivascolarizzazione in questi pazienti dovrebbe tener conto di altri parametri come la sintomatologia, l’anatomia coronarica, il grado di ischemia, la funzione ventricolare sinistra e la presenza di concomitanti comorbidità.
Quale sia la strategia migliore per il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica cronica è tuttora oggetto di controversia. Lo studio ISCHEMIA ha randomizzato 5.179 con ischemia miocardica, almeno moderato-severa, documentata da uno stress test a una strategia di coronarografia e rivascolarizzazione, associata a terapia medica ottimale in confronto alla sola terapia medica ottimale, non dimostrando alcuna differenza nell’endpoint composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico, necessità di ospedalizzazione per instabilizzazione clinica, scompenso cardiaco o arresto cardiaco risuscitato) a un follow-up mediano di 3.2 anni ((Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med 2020;382:1395–1407.)).
Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 al riguardo raccomandano l’angioplastica (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) primaria in presenza di sintomi persistenti di ischemia miocardica (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C), ma anche in loro assenza (classe IIa, livello di evidenza B). Tuttavia, i dati clinici al riguardo sono modesti e l’indicazione alla PCI primaria appare sorretta da un solo studio randomizzato, peraltro con endpoint surrogato[1]Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Benefit from reperfusion with primary percutaneous coronary intervention beyond 12 hours of symptom duration in patients with … Continua a leggere. Dati che amplifichino la nostra esperienza al riguardo sono perciò molto utili. Lo studio in esame Nel registro nazionale coreano, di 5.826 pazienti consecutivi STEMI, 624 (10.7%) avevano una presentazione tardiva, con ingresso tra le 12 e 48 ore dalla insorgenza dei sintomi. Rispetto ai pazienti con ingresso entro 12 ore, essi erano più anziani, con maggior prevalenza di sesso femminile, diabete, anemia, classe Killip II e III (ma meno Killip IV) e malattia della discendente anteriore. Inoltre, una PCI primaria veniva eseguita meno frequentemente (88%) che nei pazienti con presentazione <12 ore. I “late presenters” avevano una mortalità maggiore a 180 giorni e a 3 anni (Tabella), senza differenze tra pazienti con ritardi di presentazione stratificati tra 12 e 48 ore. Alla analisi multivariata, tuttavia, la presentazione tardiva non risultava essere una variabile predittiva significativa di mortalità a 180 giorni, mentre la “strategia di non esecuzione di PCI” lo era (hazard ratio, HR aggiustato: 1.82; 95% CI: 1.37 to 2.43; p < 0.001). Take home message Questi dati mostrano come, all’aumentare del ritardo di presentazione, esista un rischio progressivo di non esecuzione della PCI primaria e di mortalità a distanza. All’attuale stato delle conoscenze, tuttavia, non è possibile individuare quali pazienti con presentazione tardiva possano beneficiare di un approccio invasivo. Interpretazione dei dati I pazienti STEMI con presentazione tardiva rappresentano tuttora un problema clinico irrisolto. Le indicazioni delle Linee Guida in proposito appaiono deboli, sorrette da modesta evidenza. Benché ci siano dati a favore di un utilizzo della PCI primaria anche per i pazienti con sintomi insorti tra le 12 e le 48 ore precedenti la presentazione, soprattutto sulla base di studi scintigrafici che mostrano, anche per questi pazienti, una riduzione dell’area infartuale rispetto all’area a rischio, mancano risultati clinici su ampie casistiche a supporto di questi dati. Lo studio in esame mostra come l’angioplastica primaria venga spesso negata ai pazienti che si presentano oltre le 12 ore dai sintomi. Interessante in questo studio notare come, dai risultati dell’analisi multivariata, i pazienti con presentazione tardiva avessero una prognosi peggiore che era tuttavia condizionata dalle condizioni cliniche generali e dalle co-patologie, piuttosto che dal ritardo di per sè. Confortante anche il dato dell’impatto benefico sulla prognosi della PCI primaria, ma il risultato potrebbe essere condizionato da un “bias” di scelta della popolazione trattata invasivamente, non completamente corretto dall’aggiustamento statistico. L’opinione di Renato Valenti Cardiologia Interventistica d’Urgenza Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze La strategia terapeutica contemporanea nei pazienti con STEMI è basata su una tempestiva terapia riperfusiva, operata il più precocemente possibile, con lo scopo di limitare il danno necrotico del miocardio (infarct size), preservare la funzione ventricolare e migliorare la sopravvivenza a breve e lungo termine. È ormai noto, da circa mezzo secolo, che la morte dei miociti è direttamente correlata alla durata della ischemia e, dunque, alla durata della occlusione coronarica, con un fronte di onda che parte dal sub-endocardio e si estende alla zona epicardica. Questa conoscenza è stata il presupposto per la forte spinta adottata al fine di minimizzare i tempi di riperfusione/intervento ad ogni livello, tecnico-procedurale, ma anche e, forse soprattutto, al fine di migliorare/ottimizzare gli aspetti organizzativi della emergenza territoriale, dei percorsi inter ed intraospedalieri che conducono il paziente in sala di Emodinamica per essere sottoposto alla terapia riperfusiva meccanica (PCI primaria o diretta). Nel caso di presentazione tardiva dello STEMI (>12h), le attuali Linee Guida ESC del 2017[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere, danno l’indicazione di procedere allo studio coronarografico e PCI primaria quando lo STEMI è associato a: Le stesse Linee Guida, però, si estendono anche alla raccomandazione che una “routinaria” PCI primaria dovrebbe essere considerata in caso di STEMI tardivo, seppur con un livello di classe inferiore (classe IIA, livello di evidenza B). La relazione fra il tempo e la morte cellulare dei miociti di cui sopra è però lineare, soprattutto nelle prime ore di ischemia. Nelle successive fasi, più tardive, tale relazione è influenzata anche da molti altri fattori e, ancora oggi, non sono completamente conosciuti i meccanismi attraverso cui il miocardio possa rimanere vitale dopo molte ore o giorni in carenza di ossigeno. Fra i fattori conosciuti abbiamo: una intermittente o parziale occlusione della coronaria, la presenza ed estensione di un circolo collaterale, il precondizionamento ischemico dei miociti, lo stato metabolico nel contesto di un miocardio ischemico. Inoltre, ai fini di una PCI primaria, la soglia temporale che definisce la presentazione tardiva di uno STEMI (>12h) è stata desunta dai risultati di studi con trattamento fibrinolitico, i quali non mostravano beneficio clinico e prognostico negli STEMI oltre le 12h, generando così la questione se fosse appropriato mutuare tale soglia temporale per la rivascolarizzazione meccanica con PCI. Diversi studi e sottoanalisi hanno mostrato che la rivascolarizzazione degli STEMI tardivi si associa a una quota di salvataggio miocardico significativo, ovviamente inferiore rispetto allo STEMI con presentazione precoce. Viene riportato che fino a 2/3 dei pazienti con STEMI tardivo possa essere raggiunto un indice di salvataggio del miocardio prossimo a 0.5 enfatizzando, anche in questo caso, il potenziale beneficio della rivascolarizzazione con PCI. Diversamente dai più datati studi di vitalità
Inquadramento Nello studio ISCHEMIA[1]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere 5.179 pazienti con coronaropatia stabile e documentazione di ischemia almeno moderato-severa a un test provocativo, sono stati randomizzati a una strategia invasiva (coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione percutanea o chirurgica associata a terapia medica ottimale) o conservativa (sola terapia medica ottimale [OMT]). L’outcome composito primario (morte cardiovascolare, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile, scompenso cardiaco o arresto cardiaco risuscitato) non è risultato differente tra i due gruppi a una mediana di follow-up di 3.2 anni. L’infarto miocardico (MI) è stato il più frequente dei singoli eventi riscontrati ed è stato aggiudicato utilizzando la terza definizione universale [2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere. Per l’infarto procedurale (tipo 4a) sono state usate due definizioni, una (“primary definition”) basata su un incremento post-PCI (percutaneous coronary intervention) di CK-MB di almeno 5 volte il limite superiore di normalità (10 volte per l’infarto post-bypass aortocoronarico), la seconda (“secondary definition”) basata su un incremento di troponina di almeno 5 volte superiore al limite di normalità. In entrambi i casi era necessario anche l’aggiunta di un dato clinico o angiografico (dissezione, occlusione di un ramo coronarico etc…) o elettrocardiografico o di “imaging” per confermare la diagnosi di infarto procedurale (nel caso di infarto post[1]bypass evidenza di nuova onda Q o blocco di branca sinistra). Di ogni tipologia di infarto è stata verificata la correlazione con gli eventi clinici successivi, in particolare con la morte per ogni causa e la morte cardiovascolare. Lo studio in esame Gli infarti di tipo 4a (procedurali) sono risultati significativamente più frequenti nel gruppo invasivo che in quello conservativo utilizzando la “primary definition” (2.7% versus 1.1%; adjusted hazard ratio [HR], 2.98 [95% CI,1.87–4.73]), ma soprattutto con la “secondary definition” (8.2% versus 2.0%; HR, 5.04 [95% CI, 3.64–6.97]). Al contrario, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più rappresentati nel gruppo conservativo che in quello invasivo (3.40% versus 6.89%; HR, 0.53 [95% CI, 0.41–0.69]; p<0.0001) con minime variazioni tra le due definizioni. L’evenienza di un infarto di tipo 1 comportava un aumento del successivo rischio di mortalità sia per ogni causa che cardiovascolare, mentre un infarto di tipo 4a non aveva alcuna conseguenza prognostica (Tabella). Take home message Nel trial ISCHEMIA la definizione utilizzata per la diagnosi di MI (soprattutto per quelli di tipo 4a o procedurali) influenza i risultati dello studio, poichè essi gravano molto sul bilancio degli eventi considerati nel “primary outcome” del gruppo randomizzato alla strategia invasiva. Nel gruppo conservativo, invece, MI di tipo 1 (spontanei) sono risultati significativamente più numerosi. Questa tipologia di MI comporta un aumento successivo della mortalità per ogni causa e cardiovascolare, mentre MI di tipo 4a non ha significato prognostico. Interpretazione dei dati Il dato più interessante della presente analisi riguarda gli effetti prognostici (soprattutto sulla mortalità) delle diverse tipologie di MI considerate nel trial ISCHEMIA, in quanto la diversa distribuzione degli eventi infartuali nei due gruppi randomizzati e la differente incidenza soprattutto di MI procedurale era già nota dallo studio principale [3]Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382:1395–1407. doi: 10.1056/ … Continua a leggere. Ogni tipologia di infarto ha contribuito in modo simile al “primary outcome”, ma il significato prognostico appare molto diverso. Ancora una volta ci si interroga su quale importanza attribuire a MI procedurale, la cui incidenza, come questa analisi dimostra, appare molto diversa a seconda della definizione utilizzata. Vi è da dire che ISCHEMIA utilizzava, come “primary definition” un criterio abbastanza ristretto, basato su incrementi di CK-MB (in associazione a elementi clinici, elettrocardiografici o angiografici di conferma), al contrario delle più recenti definizioni universali di MI, che raccomandano l’utilizzo di incrementi di troponina. Questo studio ribadisce il limite attuale dello studio ISCHEMIA, che è il periodo di follow-up, troppo breve (3.2 anni) per mettere in evidenza eventuali differenze tra le due strategie nel trattamento della coronaropatia stabile. L’opinione di Daniela Trabattoni IRCCS Centro Cardiologico Monzino, Milano L’ISCHEMIA trial è nato con l’obiettivo di fornire una risposta definitiva alla questione, aperta da oltre quarant’anni, relativa alla migliore strategia di trattamento per i pazienti con sindrome coronarica cronica stabile. Lo studio ha randomizzato oltre 5.000 pazienti con cardiopatia ischemica stabile moderata o grave a terapia medica o rivascolarizzazione coronarica. Nel 75% dei casi l’ischemia è stata documentata con un test di imaging e nel 25% con ECG da sforzo, inoltre, una tomografia computerizzata (TC) coronarica ha escluso pazienti con malattia del tronco comune o falsi positivi. Per quanto riguarda l’endpoint primario dello studio (morte per causa cardiovascolare, infarto, re-ospedalizzazioni per angina instabile, scompenso cardiaco), al follow-up medio di 3,2 anni non è emersa alcuna differenza significativa tra i due approcci (adjusted HR: 0,93; IC 95%: 0,80–1,08; p=0,34). I risultati relativi alla misura composita mostrano, però, un eccesso di eventi nel gruppo sottoposto a trattamento invasivo nei primi due anni, legato principalmente all’incidenza di infarti peri-procedurali. Una tendenza, questa, che si attenua progressivamente negli anni successivi, fino a invertirsi; infatti l’incidenza cumulativa di MI tipo 1 analizzata per tipo di trattamento, è risultata significativamente più bassa nei pazienti sottoposti a PCI (differenza assoluta 2.2%; p<0.0001). Per quanto riguarda l’endpoint secondario, invece, a 6 mesi il tasso di eventi era del 4,8% nel gruppo sottoposto a PCI e del 2,9% in quello in OMT, mentre a 5 anni era del 14,2% nel primo gruppo e del 16,5% nel secondo. Il numero di decessi, infine, è risultato simile nei due gruppi. Nessuna di queste differenze è risultata statisticamente significativa. L’analisi di questi dati, dal punto di vista del cardiologo interventista, non può prescindere dal considerare che: Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑3 Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, et al. ISCHEMIA Research Group.
