Le nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Intervista a Luigi Tavazzi
Perché la necessità di nuove Linee Guida (LG)? Secondo lei a che punto eravamo in termini di implementazione delle raccomandazioni delle vecchie Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016? Buona domanda, che però scava nel problema dell’apparente ineluttabilità della non aderenza ai dosaggi dei farmaci, della grossolanità attuale delle fenotipizzazioni, del maltrattamento delle comorbidità e della definizione di implementazione. Quindi restava, e resta, molto da fare. Comunque la mia risposta è si. Le Linee Guida non servono solo per cambiare le direttive riguardo alla gestione delle malattie, ma per aggiornare e soprattutto per ragionare e supportare le decisioni del medico. Il medico pratico, che legge quello che gli capita in mano, di solito pubblicistico e guidato, credo che abbia bisogno di sentirsi al sicuro, confortato anche dal sapere che non è cambiato niente, o sentirsi aggiornato se è cambiato qualcosa. La stessa osservazione vale per il medico specialista. In base a questo razionale le LG dovrebbero avere una cadenza fissa, con intervalli tra l’una e l’altra non superiori a 3 anni, e aggiornamenti intermedi da pubblicizzare per notizie utili. Le LG riassumono il sapere della comunità medico-scientifica che le propone al mondo medico immerso nell’incertezza quotidiana. Devono costituire il riferimento professionale. Una certezza relativa, applicabile nel giorno in cui la uso, in un contesto di incertezza perenne. Tra il 2016 e la pubblicazione di questo nuovo documento, quali sono stati i trial clinici più importanti? Preferisco rispondere non con una lista di trial, ma menzionando i problemi che sono stati se non risolti, quanto meno approfonditi nella letteratura degli ultimi 4 anni. Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta (HFrHF) questo riguarda senz’altro la terapia farmacologica: gli inibitori SGLT2 (gliflozine) e ARNI (Angiotensin Receptor- Neprilysin Inhibitor). Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF), si è lavorato sull’inquadramento diagnostico di una materia composita e sfuggente, focalizzando la pressione polmonare come riferimento e i biomarcatori, mai patognomonici (nemmeno il NT-proBNP), ma fortemente informativi e orientanti sulla dinamica fisiopatologica in corso. Un altro aspetto puntualizzato riguarda l’interventistica ablativa della fibrillazione atriale, rilevante nello scompenso. I due trial che per numerosità, metodologia (randomizzazione) e disponibilità temporale di follow-up avrebbero dovuto essere decisivi – il CASTLE HF e il CABANA – non lo sono stati. Il primo arruolò 363 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35% portatori di ICD – quindi un gruppo molto selezionato di pazienti – 25% dei quali trasferiti dal braccio farmacologico a quello interventistico durante gli 8 anni di arruolamento-follow-up (2008-2016), alterando in modo importante l’assetto del trial. Il CABANA, arruolando pazienti non selezionati per valore della HFpEF si ritrovò alla fine degli 8 anni di arruolamento (allo stesso modo prolungato, dal 2009 al 2017) con l’80% dei pazienti dichiarati scompensati con una FE ≥50% (non in tutti il valore della FE era noto) e con un cross-over del 39% dei pazienti da un braccio all’altro, vanificando l’impostazione randomizzata dello studio. Inoltre, la diagnosi di scompenso cardiaco venne basata unicamente sulla classe NYHA ≥2. Il DRAFT trial, anch’esso promettente trial ablativo condotto nei pazienti con scompenso, è stato interrotto precocemente per futilità. Le LG ESC attuali raccomandano (in Classe IA) l’ablazione in pazienti scompensati con FE ridotta e farmaci antiaritmici dimostrati inefficaci. Nelle LG, prodotte in vari paesi del mondo, si può trovare quello che si preferisce, fino a una esplicita indifferenza non solo al valore della FE, ma anche al fatto che lo scompenso cardiaco esista o no. Molto importante e dinamica è l’interventistica valvolare che sta incidendo in modo determinante sulla conduzione clinica e sulla prognosi dei pazienti scompensati con vizi valvolari primitivi o secondari, con un interesse rapidamente crescente anche alla cenerentola delle valvole cardiache: la tricuspide. Gli inibitori SGLT2 (o gliflozine) per i pazienti con HFrEF (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A) sono senza dubbio tra le principali novità di queste nuove Linee Guida e costituiscono un nuovo pilastro per il trattamento di questo fenotipo di scompenso cardiaco. Quali sono i principali meccanismi d’azione di questa nuova classe di farmaci? Quali molecole abbiamo attualmente a disposizione? I numerosi meccanismi di azione delle gliflozine sono riportati ormai ovunque. Hanno un’azione antiossidante, normalizzando struttura e funzione mitocondriale, riducendone la componente infiammatoria a livello cardiaco e attenuando l’ipertrofia e la disfunzione sistolica del miocardio; riducono lo scambio sodio/idrogeno renale con una conseguente azione diuretica e riducono la massa adiposa epicardica, mitigandone l’effetto infiammatorio che può avere caratteristiche diverse associate alla diversa natura della cardiopatia, anche in termini di FE. Questo sarà un aspetto da approfondire, considerando gli effetti positivi delle glifozine anche nei pazienti HFpEF, nel trial EMPEROR e altri prossimi. Questa dissincronia tra LG e nuove evidenze è semplicemente dovuta allo scollegamento temporale. La comunicazione dei risultati del trial al mondo è avvenuta poche ore dopo la stampa delle LG. Correzioni non tarderanno. Il sottogruppo a frazione d’eiezione intermedia (FE 41-49%) è stato rinominato secondo la nuova definizione di scompenso cardiaco, come “mildly reduced ejection fraction” (HFmrEF), in quanto sembrerebbero beneficiare delle stesse strategie terapeutiche degli HFrEF. Quali sono le attuali evidenze? Prevalentemente chiacchiere sul HFmrEF, ingombrante per il tentativo di classificare in frammenti una linea fisiopatologica in realtà continua, con cluster clinicamente diversi (sempre di più allontanandosi dalla media), perché composti da miscele fisiopatologiche in parte diverse, che si trasformano nel tempo in rapporto all’evoluzione clinica del paziente (infatti, com’è ovvio, anche la FE si modifica, riclassificandolo) e alla evoluzione delle comorbidità il cui impatto può modificarsi nel corso dell’evoluzione sia loro che della malattia principale. La terapia potrà essere più efficace se si individuano le componenti guida (da trattare) per l’una e per l’altra miscela di fattori patogeni. Sono d’accordo, comunque, con la modifica del criterio numerico che distingue il reduced dal mildly reduced, cioè ≤40% anziché <40%. Questa è la “novità”, apparentemente banale, ma se si contano i pazienti che si collocano nella fascia intermedia dei valori di FE si vede che un’unità modificata si porta con sé migliaia (o milioni a livello globale) di ammalati.
