Inquadramento La tomografia computerizzata coronarica (CCT) non è considerata dalle Linee Guida la prima scelta diagnostica per dirimere il significato clinico di una sintomatologia sospetta per la presenza di una malattia coronarica ostruttiva. Questa tecnica soffre di bassa specificità nell’individuare, con precisione, stenosi significative e la sua concordanza con i risultati della coronarografia invasiva è spesso modesta.Da alcuni anni l’analisi delle immagini CCT ha reso possibile determinare la riserva frazionale di flusso (FFR) delle singole stenosi, con buoni dati di correlazione con la FFR invasiva[1]Driessen RS, Danad I, Stuijfzand WJ, et al. Comparison of coronary computed tomography angiography, fractional flow reserve, and perfusion imaging for ischemia diagnosis. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. Lo studio in esame Il registro ADVANCE è una iniziativa multicentrica (38 ospedali in Europa, Stati Uniti, Giappone) con lo scopo di verificare l’impatto della CCT-FFR nella pratica clinica.Globalmente sono stati raccolti 5.083 pazienti (di cui 4.737 con immagini valide per misurazione CCT-FFR) che presentavano allo studio CCT una stenosi giudicata ≥30%. Una precedente analisi del registro aveva mostrato che l’esecuzione della CCT-FFR modificava le decisioni cliniche rispetto al giudizio espressoconsiderando le sole immagini CCT, con una maggiore concordanza con il dato offerto dalla coronarografia invasiva[2]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Nei 4.288 pazienti di cui erano disponibili i dati di follow-up a 1 anno, due terzi avevano una CCT-FFR giudicata positiva (≤0.80, n=2.860) e un terzo negativa (>0.80, n=1.428). I “major adverse cardiac events” (MACE, definito come morte per ogni causa, infarto miocardico, ricovero per sindrome coronarica acuta con rivascolarizzazione) a 1 anno risultavano globalmente poco numerosi, essendo tuttavia più frequenti tra i pazienti con CCT-FFR positiva rispetto ai pazienti con CCT-FFR negativa (Tabella). Take home message Nel registro ADVANCE gli eventi a 1 anno sono stati globalmente poco numerosi, risultando tuttavia più elevati tra i pazienti con CCT-FFR positiva. Interpretazione dei dati Questi dati vanno letti alla luce di una precedente analisi dei dati del registro ADVANCE che mostravano come l’utilizzo di CCT-FFR permettesse di cambiare, in due terzi dei pazienti, le decisioni cliniche riguardo al trattamento suggerito (rivascolarizzazione o terapia medica) rispetto a quelle che si sarebbero assunte basandosi sulle sole immagini CCT[3]Fairbairn TA, Nieman K, Akasaka T, et al. Realworld clinical utility and impact on clinical decision-making of coronary computed tomography angiography-derived fractional flow reserve: lessons from … Continua a leggere. Si tratta quindi di un notevole passo avanti nella diagnostica non invasiva dei pazienti con sospetta coronaropatia. La conoscenza preliminare del significato fisiopatologico di una stenosi osservata alla CCT permette di indicare, con maggiore precisione, il percorso successivo del paziente limitando in molti casi il ricorso alla coronarografia invasiva, riducendo i costi e razionalizzando l’attività dei laboratori di emodinamica. Nelle ultime Linee Guida ESC sulle sindromi coronariche croniche la CCTFFR è menzionata brevemente, senza alcun approfondimento[4]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.. Nelle raccomandazioni si ripete quanto già indicato nelle precedenti Linee Guida e cioè che la CCT è indicata in presenza di una bassa probabilità di malattia coronarica. Sarebbe ora di considerare, con maggiore attenzione, il ruolo che CCT-FFR può avere nella diagnostica non invasiva. L’opinione di Sara Seitun U.O. Radiologia Interventistica, IRCCS Ospedale Policlinico San Martino, Genova Come oramai è noto, la CCT offre un’elevata sensibilità nell’individuare la malattia coronarica (CAD) con un elevato valore predittivo negativo (≥95%)(4). Recenti studi prospettici multicentrici hanno dimostrato, inoltre, la non inferiorità o la superiorità della metodica nel predire l’outcome nei pazienti con sospetta CAD a confronto con gli stress-test non invasivi standard impiegati nella pratica clinica[5]Newby DE, Adamson PD, Berry C, et al. Coronary CT angiography and 5-year risk of myocardial infarction. N Engl J Med 2018;379:924–33. Sulla base di queste evidenze, la CCT è stata inserita insieme ai test funzionali tra le metodiche non invasive di primo livello nella diagnosi di malattia coronarica (raccomandazione di classe IB) dalle ultime Linee Guida pubblicate nel 2019 della Società Europea di Cardiologia relative alla diagnosi e gestione delle “Sindromi Coronariche Croniche”[6]Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2020;41:407-77.Tuttavia, un limite intrinseco della CCT, al pari della coronarografia invasiva (ICA), è la bassa specificità e valore predittivo positivo (circa il 50%) nel determinare il significato emodinamico della lesione coronarica[7]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. Generalmente, ciò si traduce nella pratica clinica in un maggior numero di coronarografie non necessarie o in successivi test funzionali per determinare il significato emodinamico della CAD. Negli ultimi anni, insieme alla perfusione miocardica da stress mediante CT, la FFR-CT è entrata nel panorama della ricerca scientifica per la gestione terapeutica del paziente con sospetta CAD (rivascolarizzazione versus sola terapia medica ottimale)[8]Seitun S, Clemente A, De Lorenzi C, Benenati S, Chiappino D, Mantini C, Sakellarios AI, Cademartiri F, Bezante GP, Porto I. Cardiac CT perfusion and FFRCTA: pathophysiological features in ischemic … Continua a leggere. In passato, alcuni trial prospettici multicentrici (DISCOVER-FLOW, DeFACTO and HeartFlow NXT) hanno validato dal punto di vista clinico la metodica FFR-CT a confronto con il gold-standard della FFR derivata alla coronarografia, dimostrando una correlazione significativa fra i valori computazionali di FFR-CT e le misurazioni invasive di FFR e un miglioramento dell’accuratezza diagnostica della CCT, soprattutto in termini di specificità e valore predittivo positivo[9]Koo BK, Erglis A, Doh JH, et al. Diagnosis of ischemia-causing coronary stenoses by noninvasive fractional flow reserve computed from coronary computed tomographic angiograms. Results from the … Continua a leggere[10]Nørgaard BL, Leipsic J, Gaur S, et al. Diagnostic performance of noninvasive fractional flow reserve derived from coronary computed tomography angiography in suspected coronary artery disease: the … Continua a leggere. Inoltre, sottoanalisi di